Pilon骨折的三柱理論及其對于手術(shù)治療的指導(dǎo)意義

桂光明曹波* 張惠

Pilon骨折是波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多由高能量損傷致傷，干骺端及關(guān)節(jié)面常粉碎，軟組織損傷嚴(yán)重，骨折復(fù)位及固定均較困難，治療難度大，病殘率高。Pilon骨折在臨床上相對少見，占下肢骨折的1%[1]，占脛骨骨折的5%～7%[2]。目前Pilon骨折臨床分類應(yīng)用較多的是Rüedi-Allg wer分類、AO/OTA分類，但是這兩種分類方法多關(guān)注于骨折塊的具體形態(tài)，對于周圍組織結(jié)構(gòu)的綜合損傷程度評估不足，臨床使用指導(dǎo)性不強(qiáng)[3]。近年來出現(xiàn)的Pilon骨折三柱理論，以恢復(fù)固定三柱骨折力線為重點(diǎn)，術(shù)中直達(dá)三柱主要骨折部位，盡可能減少軟組織剝離的原則選擇切口，對于骨折整體力線的恢復(fù)和軟組織的保護(hù)有著其獨(dú)特優(yōu)勢。我們于2013年1月到2016年2月，按照Pilon骨折三柱理論原則指導(dǎo)治療Pilon骨折，現(xiàn)回顧性分析有1年以上完整隨訪資料的病例41例。目的：①探討根據(jù)三柱理論原則治療Pilon骨折的臨床療效；②總結(jié)三柱理論對于我們臨床手術(shù)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①閉合性和GustiloI型-Ⅱ型開放性Pilon骨折；②未合并全身多處嚴(yán)重骨折者、跟骨及距骨骨折；③排除病理性骨折；④于我院完成骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑤獲得1年以上的完整隨訪。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身多處嚴(yán)重骨折者、跟骨及距骨骨折；②病理性骨折；③合并開放傷口GustiloⅢ型的Pilon骨折。

本研究共納入41例，男32例，女9例；年齡22～84歲，平均45.6歲；均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)28例，右側(cè)13例。致傷原因：高處墜落傷19例，交通傷12例，行走摔扭傷10例。

骨折三柱分型：按照謝鳴等的三柱分柱方法[4]：本組單純外側(cè)柱骨折7例，單純內(nèi)側(cè)柱骨折5例，內(nèi)側(cè)+外側(cè)柱骨折16例，內(nèi)、外、后三柱骨折13例。按照傳統(tǒng) AO/OTA分型：43-B1型5例，43-B3型7例，43-C1型6例，43-C2型9例，43-C3型14例。合并傷：腓骨骨折36例（87.8%），骨盆骨折2例，腰椎骨折11例，尺橈骨骨折7例。

34例患者為閉合性骨折，7例開放性骨折GustiloI型5例，Ⅱ型2例；其中伴有張力性水泡13例；入院后27例行跟骨牽引，14例行單純短腿支具或石膏托臨時(shí)外固定制動(dòng)；無水泡患者受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7天；有張力性水泡的患者，待軟組織腫脹消退皺紋試驗(yàn)陽性后 (約8～17天)手術(shù)；有開放傷口的患者待局部創(chuàng)口穩(wěn)定10天以上手術(shù)。所有患者術(shù)前依據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT及三維重建進(jìn)行Pilon骨折分柱判定。

本研究得到本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連硬外麻醉（3例高齡患者采用全麻），患者取仰臥位，止血帶止血。先復(fù)位固定腓骨骨折，選用1/3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定；常規(guī)用拉鉤牽拉腓骨遠(yuǎn)端，探查下脛腓韌帶損傷，2例下脛腓關(guān)節(jié)脫位使用下脛腓螺釘三層皮質(zhì)固定；脛骨手術(shù)切口的選擇需考慮三柱骨折的具體情況和骨折位置，根據(jù)如何直達(dá)三柱主要骨折部位，盡可能減少軟組織剝離原則選擇切口，靈活選擇前側(cè)正中入路、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路及聯(lián)合入路，不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)切口。然后按照由外向內(nèi)，由后向前的三柱順序切開處理脛骨遠(yuǎn)端骨折，撬拔恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，并用克氏針臨時(shí)固定，骨折缺損較多的予以同種異體骨植骨；對三柱骨折規(guī)范性固定：內(nèi)側(cè)柱使用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板，后側(cè)柱使用后側(cè)T型支撐鋼板，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)一般使用脛骨前外側(cè)解剖鋼板或前側(cè)L型鋼板固定。所有患者術(shù)后短腿石膏托保護(hù)性固定。

1.3 術(shù)后處理及療效評定

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，消腫藥物5～7 d，患者屈曲90°位短腿石膏托固定加強(qiáng)保護(hù)2周，鼓勵(lì)患者床上行膝、趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并可加用足底滾動(dòng)硬物的方法摩塑關(guān)節(jié)。8周后復(fù)查，視骨折愈合程度拄拐行走，逐漸由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重。術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月、1年隨訪，隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況、周圍軟組織情況、內(nèi)固定情況及骨折愈合隋況，關(guān)節(jié)疼痛及其程度，并評定踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍等。

術(shù)后8周采用Burwell-Charnley（1965）骨折復(fù)位放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)骨折復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位、復(fù)位一般、復(fù)位差3種情況。術(shù)后6個(gè)月采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS) 踝-后足功能評分[6]評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中疼痛40分、功能50分、對線10分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則說明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為80min～190min，平均120min；術(shù)后住院時(shí)間為6～20 d，平均11.1 d。未出現(xiàn)切口感染、化膿、深靜脈血栓形成；38例切口均1期愈合，2例出現(xiàn)切口周圍軟組織輕度壞死，1例出現(xiàn)切口脂肪壞死液化等并發(fā)癥，均換藥后痊愈。

所有患者術(shù)后獲12～26個(gè)月(平均15個(gè)月)隨訪。按照 Burwell-Charnley放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估：解剖復(fù)位30例，復(fù)位一般11例，復(fù)位差0例；AOFAS踝-后足功能評分為70～91分，平均81.6分。

術(shù)后8周復(fù)查 X線片 (踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位)可見骨痂形成，無骨折延遲愈合。所有患者均無感染、骨折再移位、肢體短縮、關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂，無骨折畸形愈合及骨折不愈合等；5例術(shù)后6個(gè)月平片提示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，其中3例行走出現(xiàn)較為嚴(yán)重疼痛，跛行明顯，給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物處理可緩解；另2例輕度疼痛，活動(dòng)輕度受限，但日常生活正常，不作特殊處理。

3 討論

Pilon骨折的臨床分型方法很多，應(yīng)用較多的是Rüedi-Allg wer分類、AO/OTA分類，大多數(shù)分型依據(jù)的是脛腓骨遠(yuǎn)端骨折塊的具體形態(tài)，多受觀察者的經(jīng)驗(yàn)等主觀因素影響。2005年Topliss等[7]提出Pilon骨折三柱理論，其后謝鳴[4]、賈斌[8]和俞光榮[9]等學(xué)者都提出了不同的三柱分柱方法，并不統(tǒng)一。由于在解剖上，內(nèi)踝、外踝及后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端三個(gè)向遠(yuǎn)側(cè)最為凸起的部分，也是脛腓骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)最厚的部位，這三個(gè)區(qū)域的三角分布既是脛腓骨遠(yuǎn)端負(fù)重的主要著力點(diǎn)，也是暴力發(fā)生的脛腓骨遠(yuǎn)端的最初著力點(diǎn)；三踝及其各自向上的延伸部分構(gòu)成了脛腓遠(yuǎn)端的三套受力復(fù)合體。從力學(xué)理論來看，三點(diǎn)負(fù)重比三條平行力線也要穩(wěn)固得多，所以本文主要依據(jù)謝鳴教授的三柱分柱理論作為分柱判定基礎(chǔ)。三柱理論最大的優(yōu)勢是不僅僅針對單處骨折，而是針對骨折塊所在的力線；手術(shù)復(fù)位固定的也不僅僅是單個(gè)骨折塊的復(fù)位固定，而是復(fù)位后整條力線的穩(wěn)定。最新研究表明，Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量對患者術(shù)后臨床功能評分具有決定性作用，是唯一一個(gè)影響臨床療效的獨(dú)立因素[10]，復(fù)位質(zhì)量不僅是指手術(shù)后即時(shí)的骨折復(fù)位質(zhì)量，更重要的是術(shù)后恢復(fù)期訓(xùn)練過程中能得到維持的力線復(fù)位質(zhì)量。

既往對于波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣的骨折，部分學(xué)者在復(fù)位后僅僅給予1～2枚拉力螺釘固定，甚至對于大塊后側(cè)骨折塊也有學(xué)者不主張使用支撐鋼板[11]，只給予螺釘固定。但是術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后使用多根克氏針臨時(shí)固定骨折塊，在加用鋼板固定時(shí)，骨折塊還是容易發(fā)生移位；所以位于支柱復(fù)合體的重要受力點(diǎn)的骨折，術(shù)后就需要對抗整個(gè)復(fù)合體受力后所出現(xiàn)的移位趨勢，僅僅靠單純的螺釘固定并不牢靠，必須使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物進(jìn)行固定。因此對于 Pilon骨折，使用多塊鋼板的聯(lián)合支撐固定恢復(fù)各柱力線的穩(wěn)定極為重要。即使合并的內(nèi)踝、外前踝、后踝骨折，如果骨折線位于踝穴平面以上，都不能只做單純螺釘固定，而是需要分別選擇支撐鋼板固定，使各個(gè)支柱復(fù)合體恢復(fù)個(gè)各自的力線。

典型病例 (見圖1)：患者，女，84歲，平路摔傷。

腓骨骨折是Pilon骨折最常見的合并骨折，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)到75%～85%[12]，本組也在87.8%（36/41）。三柱理論中，腓骨整體可以看做脛骨的附屬骨骼，其下端和脛骨外側(cè)通過下脛腓關(guān)節(jié)及韌帶形成一個(gè)整體，構(gòu)成踝穴的外上角，共同組成三柱的外側(cè)柱。腓骨下端（段）骨折應(yīng)該和脛骨關(guān)節(jié)面外側(cè)骨折等同看待。即使單純的腓骨干骨折，也會(huì)影響到外側(cè)柱的力線穩(wěn)定；所以對于移位較大或者屬于長斜形等不穩(wěn)定形態(tài)的腓骨骨折，必須手術(shù)固定進(jìn)行穩(wěn)定。需要特別指出的是，從三柱理論力線穩(wěn)定角度來看，以往使用克氏針順行或逆行髓內(nèi)固定腓骨干的方法，由于其不能在橫向方向控制住骨折端的擺動(dòng)，不能恢復(fù)外側(cè)柱的力線穩(wěn)定，臨床建議不予使用，本組腓骨骨折全部采用鋼板固定。

Pilon骨折的手術(shù)切口的選擇以簡潔實(shí)用為主。許多學(xué)者都建議應(yīng)遵循盡量用最少的切口去解決骨折問題的原則[13]，認(rèn)為可以兼顧多處骨折的復(fù)位及固定；但是由于 Pilon骨折暴力嚴(yán)重，本身合并的軟組織損傷較嚴(yán)重，皮膚壞死是Pilon骨折手術(shù)失敗最常見的并發(fā)癥[14]，因此骨折切開復(fù)位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)軟組織[15]，切口兼顧多處骨折也就意味著有更多的牽拉和剝離。Pilon骨折治療應(yīng)根據(jù)主要骨折塊的位置選擇相應(yīng)手術(shù)入路[16]。臨床選擇切口主要針對三柱骨折主要力線的恢復(fù)，每一處切口就是針對某一柱骨折的直接入路，直達(dá)關(guān)鍵的骨折部位，減少切口皮瓣的剝離和牽拉；不強(qiáng)求一處切口解決多個(gè)骨折的復(fù)位和固定。臨床上效果顯著，本組未發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死及感染的并發(fā)癥。

本組主要根據(jù)不同柱別的骨折采用較多的手術(shù)入路：后側(cè)骨折塊（后側(cè)柱）多采用后側(cè)（后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)）入路，將脛后肌腱等結(jié)構(gòu)向后側(cè)牽開并放置鋼板，對于脛骨后側(cè)顯露較為徹底，但在使用 T型支撐鋼板固定時(shí)，對側(cè)螺釘固定有時(shí)較為困難，須于跟腱對側(cè)附加1.5 cm小切口進(jìn)行盲視固定。如果術(shù)中檢查骨折固定牢固時(shí)可以不上對側(cè)螺釘。內(nèi)側(cè)柱骨折采用內(nèi)側(cè)或經(jīng)典前內(nèi)側(cè)入路，容易顯露內(nèi)側(cè)柱骨折塊（內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)和中間1/3前脛距關(guān)節(jié)）。外側(cè)柱骨折，選用前外側(cè)切口；如果脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并腓骨骨折時(shí)，采用脛骨前外側(cè)和腓骨后外側(cè)兩處切口分別處理骨折；部分波及脛距關(guān)節(jié)中1/3和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨折，可以選用前側(cè)切口，適合放置 L型前側(cè)鋼板。至于外側(cè)切口，由于其處理Pilon骨折時(shí)需要較嚴(yán)重的軟組織牽拉，本組未選擇使用。對于多柱骨折，多合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎，單一手術(shù)入路無法達(dá)到精確復(fù)位，則可根據(jù)情況選擇上述各個(gè)切口聯(lián)合入路。由于切口普遍剝離不多，對于傳統(tǒng)的兩個(gè)切口間皮橋間隔在7cm以上的要求可以不嚴(yán)格遵守[17]。本組有3例同時(shí)使用4處切口進(jìn)行骨折處理，皮橋最窄僅5cm，由于皮瓣剝離少，切口均1期愈合。

隨著醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，目前骨折治療的臨床思路也從單純的骨折復(fù)位固定轉(zhuǎn)到術(shù)后的力線恢復(fù)和穩(wěn)定上來。包括Pilon骨折三柱理論在內(nèi)的各種骨折三柱理論（如肘關(guān)節(jié)、橈骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)等）都逐漸得到臨床的重視和應(yīng)用，更好地指導(dǎo)了臨床骨科工作，也取得了良好的治療效果。本組病例是在 Pilon骨折三柱理論指導(dǎo)下進(jìn)行的初步治療總結(jié)，臨床效果滿意，證明Pilon骨折三柱理論有著確切的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。