潰瘍性結(jié)腸炎合并焦慮和/或抑郁患者診療進(jìn)展及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王麗媛+朱偉寧+史玲

[摘要] 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）為臨床常見病，病因復(fù)雜。無論從誘因還是并發(fā)癥角度進(jìn)行的研究，都表明該病與情志關(guān)系極為密切。該病涉及脾胃腸心腎等多個(gè)臟腑，中醫(yī)證型復(fù)雜，臨床常見肝郁脾虛型、大腸濕熱型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型等，尤以肝郁脾虛型最為常見。治療上往往中西醫(yī)方法兼顧，西醫(yī)療法在此類疾病上雖然起到了一定的作用，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和藥物依賴性，難以撤藥，易給患者造成巨大的精神壓力。而中醫(yī)中藥在此類疾病的治療上優(yōu)勢顯著，以中醫(yī)整體觀及辨證論治思想為指導(dǎo)，將“形神一體”貫穿于理、法、方、藥中，予以中藥加針灸推拿和音樂療法綜合調(diào)理，標(biāo)本兼治，從根本上調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽，最終達(dá)到治療疾病的目的。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎；焦慮；抑郁；肝郁脾虛

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0129-04

[Abstract] Ulcerative colitis is a common clinical disease， with intricate pathogenesis. whether from the angle of inducement or complication to study， it shows that the disease is closely related to emotion. The disease involves multiple viscera， such as spleen， stomach， heart， gut， kidney， etc. Its syndrome types in traditional Chinese medicine are complex， and the common clinical manifestations are syndrome of liver depression and spleen deficiency， damp-heat of large intestine， deficiency of spleen and stomach， spleen-stomach weakness， Yang deficiency of spleen and kidney， etc， in which syndrome of liver depression and spleen deficiency is especially common. Its treatment often combines both Chinese and western medicine. Although western medical treatment plays a role in this disease， it is easy to lead to severe complications and drug dependence. It is difficult to withdrawal and bring huge mental pressure to patients. However， traditional Chinese medicine in the treatment of this diseases has significant advantage. It is based on the holistic view and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， and applies “the Holism of Physical and Spirit” throughout the principle， method， prescription and medicine. It combines with the general recuperation of Chinese traditional medicine， acupuncture and massage， and music therapy. It aims to treat both symptoms and root causes， and give priority to the root causes， in order to cure radically， regulate visceral functions， balance Yin and Yang， and ultimately achieve the goal of cure.

[Key words] Ulcerative Colitis； Anxiety； Depression； Liver stagnation and spleen deficiency

近年來潰瘍性結(jié)腸炎（UC）發(fā)病率逐年升高，給患者帶來極大的痛苦，其誘因較為復(fù)雜。其中，精神刺激可誘發(fā)該病，同時(shí)產(chǎn)生的精神癥狀可能伴隨始終。越來越多的UC患者被發(fā)現(xiàn)合并焦慮和/或抑郁，這在一定程度上增加了治療難度，影響患者的生活質(zhì)量。中西醫(yī)在治療上都存在一的缺陷，西醫(yī)在治療上雖然有一定效果，但往往副作用較多，且容易產(chǎn)生藥物依賴；中醫(yī)則缺少系統(tǒng)而規(guī)范的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，在UC治療上增加了一定難度。筆者結(jié)合自身及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，將UC合并焦慮和/或抑郁患者的病因、病機(jī)、診療進(jìn)展及臨床經(jīng)驗(yàn)予以整理，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 UC與情志的相關(guān)性

1.1 通過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用

靳淑黎等[1]認(rèn)為UC與情緒障礙之間有不可忽視的相互關(guān)系，抑郁、焦慮影響大腦皮層活動(dòng)，通過植物神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，腸血管平滑肌痙攣、收縮、組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加，加重結(jié)腸炎癥。

1.2 改變下丘腦-垂體-腎上腺軸endprint

Mawdsley等[2]認(rèn)為精神心理因素可改變下丘腦-垂體-腎上腺軸，使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)刺激腸黏膜，而導(dǎo)致UC的發(fā)生或復(fù)發(fā)。

1.3 中醫(yī)觀點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》伊始，即有關(guān)于“形神統(tǒng)一”“五臟藏神”的觀點(diǎn)，并在2000多年以來，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷積累，對(duì)于情志致病與治病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

UC病位在腸，病本在脾胃。多因痢癥久延、脾胃虧虛所致。而抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，病位在心，與脾關(guān)系密切。心主血脈，主神志。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾氣健旺，則血液化生有源，以保證心血充盈。若脾失于健運(yùn)，化源不足，或統(tǒng)血無權(quán)，則血虛而心失所養(yǎng)，繼而精神、思維、意識(shí)、情志等生理功能下降，易出現(xiàn)“郁證”。同時(shí)此病的發(fā)生與陽氣關(guān)系極為密切，陽氣具有推動(dòng)、興奮、升發(fā)的作用，陽氣充足則能推動(dòng)和鼓舞人的精神活動(dòng)，使人精神振奮，神采奕奕，思維敏捷，若陽氣虧虛則寧靜、抑郁作用過強(qiáng)，易出現(xiàn)精神萎頓、神識(shí)恍惚的抑郁狀態(tài)。

UC病本在脾胃，疾病發(fā)生與脾胃關(guān)系密切，而脾陽又根于腎陽，腎陽亦稱“真陽”“元陽”“命門之火”，腎陽不振不足以溫煦脾陽，則脾陽不振。同時(shí)脾陽不振也累及于腎，導(dǎo)致腎陽不足。此外腎為先天之本，脾為后天之源，脾腎關(guān)系極為密切。郁病是一個(gè)復(fù)雜的全身性疾患，腎不生髓充腦，腎氣、腎陽不足導(dǎo)致人體氣機(jī)不暢、腦神不舒，是很多老年性或虛性抑郁障礙郁病的關(guān)鍵病機(jī)。所以UC合并焦慮和/或抑郁疾病發(fā)生與脾陽、腎陽關(guān)系極為密切，在臨床中常以溫腎陽（火）以補(bǔ)脾陽（土）的方法治療老年性或虛性郁病伴有UC患者。同時(shí)該方法也是其他證型的基礎(chǔ)，治療郁病其他證型的時(shí)往往輔以溫補(bǔ)腎陽的藥物可以提高效果，快速改善癥狀，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，故通過治療也可以看出陽虛是郁證發(fā)病的一個(gè)極為重要的病理因素。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物治療研究 靳淑黎等[1]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀不僅可緩解抑郁癥狀，同時(shí)可明顯提高UC的緩解率，更快地緩解臨床癥狀，與對(duì)照組比較有顯著性差異。宋軍民等[3]認(rèn)為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀對(duì)UC伴有輕-中度抑郁焦慮有一定的輔助治療效果。李楠等[4]認(rèn)為鹽酸帕羅西汀治療老年性UC伴焦慮/抑郁效果較為顯著。周穎婷等[5]研究結(jié)果提示，在為期12周的治療期間，美沙拉秦加用鹽酸舍曲林對(duì)輕度UC活動(dòng)期患者具有更好的療效，并且患者抑郁程度也有明顯改善。

2.1.2 神經(jīng)阻滯劑治療疾病研究 黛力新為目前代表性藥物，原產(chǎn)于丹麥，為氟哌噻噸（三氟噻噸）和美利曲辛（四甲蒽丙胺）制成的復(fù)方糖衣制劑。小劑量的三氟噻噸可增加突觸間隙中多巴胺的含量，并通過神經(jīng)阻滯作用更好的抗焦慮[6]。段淑芬等[7]經(jīng)過臨床研究證實(shí)黛力新與美沙拉嗪聯(lián)合治療UC，明顯緩解了臨床癥狀。謝睿等[8]也通過臨床實(shí)踐證實(shí)，患者經(jīng)氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合美沙拉秦治療后，臨床癥狀緩解，可明顯改善精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

2.1.3 西藥治療不足 西醫(yī)對(duì)疾病的治療雖然有一定作用，但副作用明顯，患者服藥后容易出現(xiàn)惡心、頭痛、緊張不安、失眠、易激動(dòng)、意識(shí)模糊、躁狂、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，易給患者造成巨大的精神壓力，同時(shí)長時(shí)間服用西藥也容易產(chǎn)生藥物依賴作用，難以撤藥，無形中也增大了治療難度。

2.2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.2.1 中藥治療疾病研究進(jìn)展 應(yīng)用中醫(yī)中藥治療單純性UC或焦慮（抑郁）患者臨床較為常見，且治療效果較好，得到業(yè)界公認(rèn)。近年來，不少中醫(yī)醫(yī)家也逐步就UC合并焦慮和/或抑郁進(jìn)行相關(guān)臨床研究。如黃穗平等[9]以四逆散為基礎(chǔ)方劑，自擬調(diào)肝方，旨在疏肝安脾胃止痛泄；認(rèn)為調(diào)肝方對(duì)中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用以及對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)功能的雙向調(diào)節(jié)作用是治療腸易激的重要藥理作用。宋永紅[10]經(jīng)研究提出，伴有情緒障礙的UC患者，其中醫(yī)證候以肝郁脾虛、大腸濕熱為主，且肝郁因素是貫穿整個(gè)病理過程的重要因素?；颊呙}象以弦滑、弦細(xì)為主，舌體以胖大、齒痕為主，證明很多患者存在肝郁脾虛證。伴有焦慮抑郁情志障礙的UC患者多以肝郁為先，肝木有病，則氣機(jī)拂郁、濕熱下注，致肝郁脾虛，濕熱中阻，而隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)脾胃虛弱證候，病性亦由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最后出現(xiàn)腎虛的表現(xiàn)。而且肝郁氣滯日久，久病入絡(luò)，陰血不足，形成血疲絡(luò)腸，陰血虧虛。秦震聲[11]研究結(jié)果提示，自擬疏肝健脾顆粒治療UC慢性復(fù)發(fā)性活動(dòng)期肝郁脾虛型的效果優(yōu)于柳氮磺砒啶，尤其在改善患者情緒及生活治療方面的效果較為顯著。王振江[12]認(rèn)為西藥配合四逆黃芪湯綜合治療，無論腹痛還是精神癥狀的改善都明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.2.2 針灸、推拿、音樂療法治療疾病研究進(jìn)展 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。針灸取穴，意在調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽，使陰陽平衡得復(fù)，回歸“陰平陽秘”，從而達(dá)到治療疾病的目的。此外，從中醫(yī)理論角度分析，五臟與五音也有密切聯(lián)系。近年來，不少醫(yī)家著手研究應(yīng)用五音療法治療情志類疾病，取得了較好的臨床效果。張杰等[13]認(rèn)為通過五音與五臟聯(lián)系來調(diào)節(jié)身心，對(duì)情志疾病的治療和保健發(fā)揮了重要的作用。姜曉燕[14]認(rèn)為，穴位按摩對(duì)治療抑郁有很好效果，可使患者肝氣得舒，脾胃調(diào)和，氣血充盛調(diào)達(dá)，心神得養(yǎng)，神有所依，最終達(dá)到情志安和的目的。張萍[15]認(rèn)為穴位按摩聯(lián)合五音療法可改善UC患者的抑郁狀態(tài)，對(duì)疾病康復(fù)意義顯著。王朝陽等[16]認(rèn)為選擇天樞等穴位“調(diào)脾胃而安五臟”，可以達(dá)到調(diào)暢情緒的目的。陳英[17]認(rèn)為保留灌腸聯(lián)合針刺治療UC效果顯著。由此可見，針刺推拿法也是治療UC的一個(gè)極為重要的手段。方梅[18]認(rèn)為心理干預(yù)的方法可以改善UC伴抑郁、焦慮患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，改善其焦慮、抑郁程度，促進(jìn)患者預(yù)后。閆艷[19]認(rèn)為加用喜樂療法、音樂療法等治療肝郁脾虛型UC并抑郁患者后心理狀態(tài)和生活治療明顯改善。姚慧梅等[20]認(rèn)為音樂心理干預(yù)對(duì)UC患者的抑郁、焦慮具有明顯臨床療效。endprint

2.2.3 中醫(yī)治病優(yōu)勢 中醫(yī)治療疾病以標(biāo)本兼治為總體原則，根據(jù)患者癥候特點(diǎn)及所屬臟腑辨證論治，綜合調(diào)理五臟神，以調(diào)整臟腑功能、平衡陰陽為主，輔以豁痰醒腦、疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)心安神、清熱祛火、健脾益腎、舒肝理氣等治療方法，祛邪不傷正、療補(bǔ)共濟(jì)，最終達(dá)到治愈疾病的目的。此外，中醫(yī)中藥在治療疾病的同時(shí)，可以逐步消除患者服用西藥產(chǎn)生的副作用，逐漸擺脫西藥副作用困擾和依賴。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

筆者在跟師過程中，將指導(dǎo)老師史玲主任的經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，認(rèn)為UC合并焦慮和/或抑郁在臨床中最常見的證型有肝郁脾虛型、大腸濕熱型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型，陰虛火旺型，而肝郁脾虛型又為臨床常見癥型。同時(shí)也對(duì)各證型特點(diǎn)、治法及用藥原則予以總結(jié)，認(rèn)為肝郁脾虛型通常為情志刺激所致的腹痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，大便稀溏，或伴胸脅脹痛，噯氣等癥狀。治法以疏肝解郁，健脾利濕為主，方藥常應(yīng)用柴胡疏肝散加減。大腸濕熱型臨床常見癥狀為腹痛，腹瀉，便下黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，身熱，小便短赤，口干口苦，口臭，便秘伴心煩易怒，緊張不安；治法上多以清熱化痰利濕為主，方藥為芍藥湯合黃連溫膽湯加減。脾胃虛弱型在臨床中常見癥狀為大便溏薄，黏液白多赤少，或?yàn)榘變觯雇措[隱，脘腹脹滿，食少納差，肢體倦怠，神疲懶言，情緒上善思多慮不解，胸悶心悸，失眠健忘，面色萎黃；以健脾化濕，養(yǎng)心安神為治療原則，方藥則多以歸脾湯合參苓白術(shù)散加減。脾腎陽虛型在臨床中最常見的表現(xiàn)為久瀉伴腹痛，腹痛喜溫喜按，形寒肢冷，腰酸痛，伴情緒低落，眠差，健忘等，治法上以健脾補(bǔ)腎、溫陽止瀉為主，方藥以理中湯合四神丸加減。陰虛火旺型在臨床最常見的癥狀為排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭煩躁易怒等；治療上以滋陰養(yǎng)血，清心安神為主，方藥上以駐車丸合黃連阿膠湯加減。

針灸治療作為一種重要的輔助治療方法，配合中藥治療，效果顯著。通過臨床觀察總結(jié)得出，運(yùn)用針灸治療，主穴選取神闕、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、太沖，疏肝健脾加期門、太沖、脾俞、中脘、足三里，大腸濕熱加合谷、下巨虛清利濕熱；健脾加脾俞、足三里、太溪；健脾益氣、溫腎固本加脾俞、腎俞、命門、關(guān)元；滋陰降火加期門、日月、照海、太溪。諸穴均常規(guī)針刺，神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸；脾胃虛弱可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸；脾腎陽虛可隔附子餅灸。在應(yīng)用針灸治療的同時(shí)也往往采用配合音樂療法，調(diào)整患者緊張焦慮情緒，效果顯著。

筆者曾治療一位典型肝郁脾虛型患者，患者為老年女性，因心煩易怒、善思多慮伴腹痛腹瀉2個(gè)月余，加重2周就診?；颊咦栽V2個(gè)月前因情志不暢致心煩易怒，善思多慮，胸脅脹痛，乏力，常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，大便稀溏，納眠差，小便可。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。結(jié)合患者癥狀特點(diǎn)，中藥擬選柴胡疏肝散加減，疏肝解郁、健脾利濕。整方如下：牡丹皮12 g、炒梔子12 g、當(dāng)歸15 g、酒黃精30 g、酒女貞子15 g、旱蓮草15 g、紅藤30 g、補(bǔ)骨脂30 g、山萸肉30 g、白芍15 g、生白術(shù)15 g、柴胡6 g、紅花12 g、丹參15 g、炙甘草9 g、夜交藤30 g、合歡花15 g、玫瑰花12 g、生地黃15 g、陳皮15 g、防風(fēng)15 g。針刺方法：針百會(huì)、神門、神闕、天樞、大腸俞、三陰交，瀉膻中、太沖，每日1次，10次為1個(gè)療程；電針百會(huì)、印堂、神闕、天樞，選擇連續(xù)波以鎮(zhèn)靜安神，每日1次，每次30 min；耳穴選取神門、心、肝、腎、腦、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，每周2次，每次單側(cè)，雙耳交替，每天按壓4～5次，每次5 min，以痛感能忍受為度。治療過程中給予音樂療法，調(diào)暢情志，輔助治療。治療1周后患者焦慮、心煩失眠、急躁易怒、腹瀉癥狀明顯減輕，口干口苦、胸脅脹痛明顯好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)服藥2個(gè)月，患者相關(guān)癥狀逐步減輕，后基本痊愈，隨訪1年疾病未再復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

綜上所述，UC合并焦慮和/或抑郁臨床較為多見，病因復(fù)雜，現(xiàn)無論從誘因還是并發(fā)癥角度進(jìn)行的研究，都表明該病與情志關(guān)系極為密切。從中醫(yī)角度分析，該病涉及脾胃腸心腎等多個(gè)臟腑，中醫(yī)證型復(fù)雜，臨床常見肝郁脾虛型、大腸濕熱型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型等，尤以肝郁脾虛型最為常見。治療上往往中西醫(yī)方法兼顧，西醫(yī)在此類疾病上雖然起到了一定的作用，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和藥物依賴性，難以撤藥，易給患者造成巨大的精神壓力。筆者結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)中藥方面進(jìn)行了深入的研究，治療上以中醫(yī)整體觀及辨證論治思想為指導(dǎo)，將“形神一體”貫穿于理、法、方、藥之中，予以中藥加針灸推拿和音樂療法綜合調(diào)理，標(biāo)本兼治，以治本為主，從根本上調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽，最終達(dá)到治療疾病的目的。

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（收稿日期：2017-09-12 本文編輯：李岳澤）endprint