“扁鵲”十層脈脈學(xué)體系探析

熊鳴峰+蘭琴+吳春紅

[摘要] “扁鵲”十層脈法相傳由“扁鵲”菽法權(quán)重定位脈象層次的脈診法演變而來，以脈象層次命名，由表及里依次為肺、大腸、心、小腸、脾、胃、肝、膽、腎、膀胱十層。此脈法與傳統(tǒng)脈法除在脈位分層上存在差異，還表現(xiàn)為各脈位點(diǎn)與人體臟腑對(duì)應(yīng)關(guān)系和運(yùn)指法上的不同，另外還創(chuàng)新性提出“脈級(jí)”理論。所以，十層脈法不僅是一種診脈方法，更是一套疾病分析治療評(píng)估體系，它能用于明確病因、推測(cè)主癥、確立治法、推斷預(yù)后、評(píng)估療效。

[關(guān)鍵詞] “扁鵲”十層脈；脈學(xué)體系；臟腑

[中圖分類號(hào)] R241；R22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0121-04

[Abstract] According to record in the literatures， “ten layers pluse” is evolved from the pulse method of “Bianque” soybean weighting positioning pulse level. This method is named based on the levels of the pulse， which are lung， large intestine， heart， small intestine， spleen， stomach， liver， gallbladder， kidney and urinary bladder from the outside to the inside. There are differences of the levels of the pulse between this pulse method and traditional pulse method， which also shows that each pulse site has different relationship with zang-fu viscera and the fingering of the body， and puts forward the theory of "pulse level" innovatively. Ten layers pulse is not only a pulse diagnosis method， but also a series of disease analysis and treatment evaluation system， which can be used to identify the cause of disease， predict major symptoms， establish therapeutic methods， deduce prognosis and assess the efficacy.

[Key words] Ten layers pulse of "Bianque"； Sphygmology system； Zang-fu viscera

脈診是最具中醫(yī)特色的征象[1]。古往今來，憑脈推因、憑脈知證、憑脈定法、憑脈斷死生的醫(yī)家大有人在，而其中集大成者，當(dāng)屬扁鵲。早在《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”[2]遺憾的是扁鵲對(duì)脈學(xué)的研究成果鮮有流傳，傳世之作更是少之又少。據(jù)史料考證，雖然沒有扁鵲親撰之作存世，但扁鵲學(xué)派代表人物的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)及其學(xué)術(shù)思想，通過《韓非子》《鹖冠子》《史記》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等著作記錄下來，以此為線索可以窺見其學(xué)術(shù)思想和特點(diǎn)[3]。如王叔和《脈經(jīng)》完善了“獨(dú)取寸口”的脈法，明確提出寸口三關(guān)的劃分及其分屬臟腑，開創(chuàng)了脈象鑒別之先河[4]，其中載“扁鵲陰陽脈法”“扁鵲脈法”“扁鵲華佗察聲色要訣”“扁鵲診諸反逆死脈要訣”篇，均承襲了扁鵲的脈學(xué)思想。

“扁鵲”十層脈法相傳為扁鵲所創(chuàng)，是一種以脈象的層次來命名的脈診方法。它既運(yùn)用了中醫(yī)的天人合一理論從宏觀角度詮釋脈法，又融入現(xiàn)代科學(xué)的微觀思維將各脈點(diǎn)與人體的臟腑器官進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，并借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)相關(guān)檢查指標(biāo)加以印證，通過各位點(diǎn)的脈象表現(xiàn)來分析病因，明確病位，指導(dǎo)治療，評(píng)估療效，判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸。所以，“扁鵲”十層脈不僅是一種脈診方法，更是一套疾病分析治療評(píng)估體系。

1 “扁鵲”十層脈的源流

公元前5世紀(jì)，著名醫(yī)學(xué)家扁鵲首創(chuàng)了脈診這一診斷方法以來，脈學(xué)文化處于百家爭(zhēng)鳴的發(fā)展中[4]。扁鵲作為中醫(yī)脈診的發(fā)明者，其對(duì)脈學(xué)的貢獻(xiàn)卻被世人公認(rèn)。如《難經(jīng)》是現(xiàn)代脈學(xué)的奠基之作，其作者托名為“秦越人”，現(xiàn)代許多學(xué)者也認(rèn)為《難經(jīng)》乃是扁鵲學(xué)派的代表作[5]?！峨y經(jīng)》大篇幅地以問答的形式來談?wù)撁}學(xué)，如《難經(jīng)·一難》明確提出“寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之動(dòng)脈也”“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五藏六府死生吉兇之法”[6]，首次提出了獨(dú)取寸口診脈法。對(duì)于切脈的部位，《二難》[6]明確地提出了“寸、關(guān)、尺”的概念，《五難》[6]云：“脈有輕重何謂也，然初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重與血脈相得者，心部也。如十二菽之重與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者隊(duì)，腎部也。故曰輕重也?！碧岢鼋柚亩梗S豆）的數(shù)量來客觀量化地描述脈搏的層次，較浮、中、沉的層次劃分法更為細(xì)化?？梢?，經(jīng)文對(duì)脈診指力的運(yùn)用，不滿足于浮、中、沉的模糊描述，而是進(jìn)行了更為細(xì)化的定量（不同菽重）與定位（筋脈肉皮骨）相結(jié)合的闡述。這種準(zhǔn)確細(xì)膩和相對(duì)客觀化的描述，非常切合臨床實(shí)用[7]。

獨(dú)取寸口的診脈方法一直沿用至今，“寸、關(guān)、尺”的三部脈法也不斷豐富。唯有以菽法權(quán)重定位脈象層次的診脈方法后世醫(yī)家研究者不多。細(xì)考文獻(xiàn)，僅在如《難經(jīng)古義》提出以皮、脈、肉、筋、骨等五層的脈象分類法，對(duì)《難經(jīng)》以菽法權(quán)重定位脈象層次定義更加具體化[8]。endprint

明代盧之頤《學(xué)古診則》對(duì)十層脈法進(jìn)行詳細(xì)講解，如第七則詳述了“言按脈有輕重，分析形層為五，合肺心脾肝腎五神臟之效象，協(xié)越人一脈輒變而為十之剛?cè)嵝啊?，并提出“初持脈，如三菽之重，與毛皮相得者……所謂皮毛者肺之合，此即肺部，便可得診肺臟之脈，浮而短澀者是，淺以候腑之大腸，大腸則微浮，微澀，微短矣……”[9]書中不僅詳細(xì)闡述了“扁鵲”十層脈法的層次劃分方法及其與五臟六腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系，還對(duì)脈診的總原則、十層的常脈病脈的脈象表現(xiàn)形式等內(nèi)容進(jìn)行論述，為后世醫(yī)家深入研究“扁鵲”十層脈法架起了一座橋梁。

筆者自幼跟師學(xué)習(xí)“扁鵲”十層脈法，精研十層脈法26載，運(yùn)用十層脈法診治患者達(dá)46萬例，深刻感受到此脈法的神奇與博大精深，在運(yùn)用過程中借鑒現(xiàn)代脈法的一些研究方法，融入現(xiàn)代科學(xué)的微觀思維并借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室及檢查指標(biāo)加以印證，將十層脈法各位點(diǎn)除與五臟六腑相對(duì)應(yīng)外，進(jìn)一步與現(xiàn)代組織器官、疾病病名相對(duì)應(yīng)，將此脈法在臨床實(shí)踐中不斷細(xì)化完善。

2 “扁鵲”十層脈法的內(nèi)涵

“扁鵲”十層脈法是以脈象的層次來命名的一種診脈方法，十層由表及里依次為肺、大腸、心、小腸、脾、胃、肝、膽、腎、膀胱。這樣層次排序依據(jù)有三：其一，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的臟腑表里相合理論決定了十層的排列順序和規(guī)律，如肺合大腸，心合小腸，脾合胃，肝合膽，腎合膀胱。其二，《內(nèi)經(jīng)》中五臟與五行相關(guān)理論言：肺主皮毛，心主血脈，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，決定了由表及里的層次分布。其三，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識(shí)也印證著五臟所主的皮膚、血管、肌肉、筋骨的由表及里的關(guān)系。

“扁鵲”十層脈法的“十”除了代表脈的層次分為十層外，還有另外兩方面含義：第一、脈分十級(jí)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)取象比類，通過對(duì)脈象特征取象比類揭示機(jī)體的病理機(jī)制。將脈象特征與自然界事物形態(tài)進(jìn)行比較，從而推導(dǎo)出疾病的性質(zhì)[9]。如“水”的喻象與中醫(yī)人體氣血經(jīng)脈密切相關(guān)，人身之“血”與河流之“水”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中常見的類比隱喻，如《靈樞·邪客》篇言“地有十二經(jīng)水，人有十二經(jīng)脈”，《靈樞·經(jīng)水》篇言“夫經(jīng)水者，受水而行之……經(jīng)脈者，受血而營之”，“水”是生命之源，滋潤(rùn)大地以促萬物生長(zhǎng)，人身“血?dú)狻笨梢浴盃I陰陽、濡筋骨，利關(guān)節(jié)”（《靈樞·本藏》），以助生命之機(jī)，二者相類不僅僅因形態(tài)上的相似，更在于生化本性上的相通。水的太過和不及會(huì)為災(zāi)[11]，脈象亦是如此，太過和不及均易罹患疾病。十層脈法就借助脈的流動(dòng)性與水的流動(dòng)性的相似之處，正常脈象似河水，具有“不浮不沉、不快不慢、中和有力、節(jié)律均勻”的特性，中醫(yī)稱作“平脈”，古人概括為有胃、有神、有根[12]。所以，我們按脈象的大小、強(qiáng)弱、疾緩劃分“脈級(jí)”，具體可分為十級(jí)，由弱到強(qiáng)依次為凝滯脈（或缺失脈）、池塘脈、次小溪脈、小溪脈、次河水脈、河水脈、次長(zhǎng)江脈、長(zhǎng)江脈、次黃河脈、黃河脈，其中河水脈為正常脈象。通過與正常河水脈相差級(jí)數(shù)的對(duì)比，判定疾病的嚴(yán)重程度，病變的可能性和作為治療前后對(duì)比評(píng)定臨床療效的依據(jù)?！睹}經(jīng)·卷五·扁鵲脈法》云：“扁鵲曰：人一息（吸）脈二至謂平脈，體形無苦。人一息三至謂病脈……，人一息五至以上，死，不可治也?！北怡o將脈搏過快的叫“至脈”，脈搏過緩的脈象叫“損脈”，并按脈搏的緩慢輕重程度將損脈分為五等，來決斷病情[13]。第二、遵循脈診十則。晚清醫(yī)家周學(xué)海在《重訂診家直訣》[14]中曰：“夫脈有四科：位、數(shù)、形、勢(shì)而已。位者，浮沉尺寸也。數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也。形者，長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)?，猶算學(xué)家之有線面體也。勢(shì)者，斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也?！薄吧w求明脈理者，須將位數(shù)形勢(shì)，講得真切，便于百脈無所不賅，不必立二十八脈之名可也?！笨梢?，4種屬性不同程度的組合可構(gòu)成各種單脈和復(fù)合脈[15]。十層脈法遵照《學(xué)古準(zhǔn)則》，以“度部位以度長(zhǎng)短，辨形體以辨大小，至數(shù)以紀(jì)遲數(shù)，往來以循滑澀，舉按以驗(yàn)浮沉”為脈診原則。從脈位之浮沉，脈數(shù)之遲數(shù)，脈形之大小、長(zhǎng)短，脈勢(shì)之滑澀來把握整體脈象，其精髓就是把握脈的長(zhǎng)度、寬度、高度和深度。

3 “扁鵲”十層脈法的獨(dú)特之處

“扁鵲”十層脈法理論體系是中醫(yī)脈法的傳承與創(chuàng)新，它既繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《學(xué)古診則》等著作的精髓，又融入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的元素，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的組織解剖學(xué)知識(shí)、疾病名稱等，形成了一套獨(dú)特的脈診理論體系，其中既有傳統(tǒng)的烙印，又有其鮮明的特色，具體表現(xiàn)在：

3.1 脈位分層有差異

脈位是指下一段脈管整體在三維空間內(nèi)的位置[16]。雖然都遵從“獨(dú)取寸口脈”，以雙手寸口部作為切脈部位，同時(shí)參照受診者的高矮胖瘦確定醫(yī)者的三指疏密分布，來確定“寸關(guān)尺”三部位置；但是傳統(tǒng)脈法強(qiáng)調(diào)“三部九候”，通過“寸關(guān)尺、浮中沉”來接收身體傳遞的信息，其中脈位點(diǎn)左右各9個(gè)，共18個(gè)。而十層脈法以菽法權(quán)重來定位脈象層次，左右各十層，仍然細(xì)分寸關(guān)尺三部，共有60個(gè)脈位點(diǎn)來傳遞信息，所以，十層脈法的信息接收更加精細(xì)，能更加早期地發(fā)現(xiàn)臟腑器官病變。

3.2 脈位點(diǎn)與人體的臟腑對(duì)應(yīng)關(guān)系有差異

傳統(tǒng)脈法以“左手心肝腎，右手肺脾腎”作為與人體臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系，面對(duì)紛繁復(fù)雜的臨床病例，仔細(xì)辨證分析來明確病因，確定病位。十層脈法融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，將60個(gè)脈位點(diǎn)與人體的五臟六腑、組織器官進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，如左手脈位點(diǎn)多代表臟腑器官，右手脈位點(diǎn)更多地代表臟腑器官的功能活動(dòng)。如左心脈代表心臟，右心脈代表睡眠、記憶力、頭發(fā)、決斷能力等；左腎脈代表左右腎及生殖能力，右腎脈代表頸椎、腰椎及下肢關(guān)節(jié)等，其中又按寸關(guān)尺三部進(jìn)行細(xì)分，按照“上競(jìng)上，下競(jìng)下”的原則，將右腎脈的寸部對(duì)應(yīng)人體的上肢關(guān)節(jié)、肩頸部位；關(guān)部對(duì)應(yīng)腰椎；尺部對(duì)應(yīng)下肢關(guān)節(jié)，如膝蓋等的病變。

3.3 運(yùn)指方法有異同

十層脈法在運(yùn)指方法上形式多樣，平指法、立指法、斜指法等運(yùn)指方法都是十層脈法診脈過程中的常用運(yùn)指方法，另外，推指法在肝脈的診脈過程中常用，主要用以感受肝脈的雙弦，體會(huì)雙弦脈的平衡性，是否存在單弦或三弦的異常脈象以及脈的浮沉、遲數(shù)、大小、長(zhǎng)短和滑澀。endprint

3.4 遵循脈診十則

將脈象簡(jiǎn)化為浮沉、遲數(shù)、大小、長(zhǎng)短、滑澀五對(duì)整體脈象，通過對(duì)脈的長(zhǎng)度、寬度、高度、深度來把握脈象的整體性。

3.5 脈分十級(jí)

這是脈診標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的關(guān)鍵。如通過分析與正常脈象相差的級(jí)數(shù)來推斷疾病的嚴(yán)重程度，推斷病性，推斷疾病的發(fā)展階段及評(píng)估療效，推斷預(yù)后。如以右肝脈為例，若表現(xiàn)為次河水脈，多提示乳腺的輕度增生；若出現(xiàn)次小溪脈時(shí)，則容易生長(zhǎng)乳腺囊腫或纖維腺瘤；若表現(xiàn)為池塘脈時(shí)，要高度警惕乳腺惡性腫瘤的發(fā)生；如果出現(xiàn)完全凝滯的脈象，則考慮為乳腺癌的可能性大；若為缺失脈象，多提示乳腺癌術(shù)后。

4 “扁鵲”十層脈法是一套疾病分析治療評(píng)估體系

《淮南子·泰族訓(xùn)》：“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其擪息脈血，知病之所從生也。[17]”《鹽鐵論·輕重》：“扁鵲撫息脈而知疾所由生，陽氣盛則損之而調(diào)陰，寒氣盛則損之而調(diào)陽，是以氣脈調(diào)和，而邪氣無所留矣。[18]”所以，扁鵲的切脈是對(duì)疾病確診的最重要的方法之一[19]?！氨怡o”十層脈不僅是一種脈診方法，更是一套疾病分析治療評(píng)估體系，具體表現(xiàn)在：

4.1 以脈測(cè)因，明確病因

醫(yī)者在選方用藥前必須要先查明引起疾病的原因，方可有針對(duì)性地展開治療；同樣道理，患者前往醫(yī)院就診也希望查明引起自身不適的原因，并尋求解決的方法。在分析推斷病因方面，脈診意義重大，如寒凝證的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，李士懋教授提出了三個(gè)重要指征：“一是脈沉弦拘緊，李士懋教授將此脈稱之為痙脈；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權(quán)重劃分，脈占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他舌癥、體征、癥狀等占5%。[20]”可見，以脈診為主，四診合參可精準(zhǔn)推測(cè)出病因病位，并指導(dǎo)下一步治療。

4.2 以脈測(cè)癥，推測(cè)主癥

十層脈法的診脈過程是60個(gè)脈位點(diǎn)逐一分析的過程，通過各位點(diǎn)與正常脈象的偏差程度，可以推斷出患者的癥狀表現(xiàn)，其中偏差最大的脈象即為患者最為痛苦的癥狀，也就是患者前往就醫(yī)最想解決的問題。例如，脈診分析患者的右心脈與正常脈象偏差最大，而右心脈主睡眠，所以提示患者前往就醫(yī)最想解決的是睡眠問題；進(jìn)一步分析脈象表現(xiàn)：若現(xiàn)緩澀之象，似小溪之水甚至池塘之水，多提示患者入睡困難；若表現(xiàn)為浮散滑數(shù)之脈，多提示患者睡眠淺，多夢(mèng)易醒。

4.3 憑脈立法，確定治法

憑借十層脈分析，結(jié)合舌象表現(xiàn)及患者的癥狀補(bǔ)充，對(duì)陰陽寒熱進(jìn)行辨證，確立治療方法；同時(shí)，通過脈象治療前后的變化，確定下一步治療方案；此外，還通過治療后脈象的恢復(fù)情況，確定是否可以停藥，整個(gè)治療過程環(huán)環(huán)相扣。例如，宮某，女，54歲，因腦溢血而遺留半身不遂（右邊）前來就診，初診時(shí)需要兩人攙扶方能挪步，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、言語不清，脈象表現(xiàn)為左肝三弦脈，中強(qiáng)而左右弱，四診合參，擬定治療方案。第一階段：以活血通絡(luò)為主，選用決明茺蔚湯治療。治療半月后復(fù)診，家屬訴反應(yīng)較前靈敏，與家屬聊天會(huì)搭腔，但言語仍不清楚，看電視有表情變化，右側(cè)肢體肌力變化不大。治療1個(gè)月后復(fù)診，患者已由丈夫一人攙扶來，家屬訴右腿較前有知覺，吐字較前清晰。治療2個(gè)月后復(fù)診，不用家屬攙扶已經(jīng)能自己站立，右腿活動(dòng)較前靈活，但右手恢復(fù)不明顯。復(fù)脈發(fā)現(xiàn)左肝脈三弦之象已改善，三弦之中左右脈較前有力，中間之脈已經(jīng)基本消失?？淘\脈象主要表現(xiàn)為左心脈澀，右腎脈之寸尺部凝滯。憑脈轉(zhuǎn)第二階段調(diào)心脈治療：溫陽益氣通絡(luò)為法，方用瓜蔞薤白桂枝湯合補(bǔ)陽還五湯加減治療。第二階段治療90 d，脈象左心脈較前好轉(zhuǎn)，右腎脈寸脈開始似池塘水樣脈象?；颊咦栽V右腳較前輕快很多，右手肌力也較前好轉(zhuǎn)，但靈活度還欠佳。堅(jiān)持治療8個(gè)月后，患者右下肢肌力已恢復(fù)至4級(jí)，右上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)左右，言語清楚，思維清晰，生活完全自理。后轉(zhuǎn)第三階段平調(diào)陰陽治療后收功停藥。治療過程中，每個(gè)階段的治法都依脈象而設(shè)立，及時(shí)調(diào)整，絲絲入扣，安全有效。

4.4 以脈為據(jù)，推斷預(yù)后

通過十層脈法分析，可以推測(cè)疾病的病程、嚴(yán)重程度、是否發(fā)生變化或轉(zhuǎn)移，如癌前病變等，及早進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起著重大作用。比如右側(cè)乳腺脈弱，反映乳腺纖維腺瘤的存在，若脈凝滯不動(dòng)，提示容易癌變，需要選擇手術(shù)治療；如若表現(xiàn)為池塘脈，雖然緩緩流動(dòng)，但還可以通過加速池塘水流動(dòng)或者換水的方式將些枯枝敗葉、淤泥等雜質(zhì)清除掉，暫且可以藥物保守治療。所以通過各層脈象分析可以發(fā)現(xiàn)腫瘤盤踞的地方，其他臟器是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移；服藥后脈象較前有何變化，可以判斷腫瘤是否得到了控制，預(yù)后如何。所以，十層脈在疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、及時(shí)阻斷疾病發(fā)展方面起著非常重要的作用。

4.5 脈級(jí)對(duì)比，評(píng)估療效

《脈經(jīng)》中有扁鵲運(yùn)用脈的損至來判定疾病的程度及預(yù)后的記載。我們也按脈象的大小、強(qiáng)弱、疾緩來劃分“脈級(jí)”，通過與正常脈級(jí)的治療前后對(duì)比來評(píng)估療效。以心脈為例，左心脈候心臟，若治療前左心脈奔流如長(zhǎng)江水，患者心悸心慌明顯，藥物治療后復(fù)診時(shí)脈象表現(xiàn)左心脈似次長(zhǎng)江脈，代表患者心悸心慌癥狀減輕。再以右肝脈為例，右肝脈左小溪脈，代表患者左側(cè)乳腺重度增生，治療后脈象轉(zhuǎn)為次河水脈，乳房脹痛癥狀改善。

總之，十層脈法是在扁鵲脈法基礎(chǔ)上的繼承與創(chuàng)新，將人體各部位與脈點(diǎn)進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，通過單脈點(diǎn)或者多脈點(diǎn)或在中醫(yī)藏象理論指導(dǎo)下推理而得，脈證相符率高，但仍需要進(jìn)一步的臨床觀察分析總結(jié)，使之更加精準(zhǔn)和完善，但臨床應(yīng)用過程中仍需要與問診、望診、聞診相互印證互參，方不致失偏。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：張瑜杰）endprint