橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在肱骨骨折中的應(yīng)用

宗永剛+馬勇

[摘要] 肱骨骨折是骨科臨床常見疾病，其治療方法多樣，但也各有局限性。針對這些不足，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新的內(nèi)固定裝置逐漸應(yīng)用于肱骨骨折，并在治療中取得了滿意的效果。本文回顧相關(guān)文獻報道，綜述了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的起源與發(fā)展、基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用等幾方面，表明了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在材料學(xué)、生物力學(xué)、生物學(xué)效應(yīng)等基礎(chǔ)實驗中表現(xiàn)優(yōu)秀，并在肱骨干粉碎性骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨遠端骨折及簡單肱骨干骨折等骨折的臨床應(yīng)用中展示了其優(yōu)越性，為進一步推廣橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)；肱骨骨折；手術(shù)治療

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0043-05

[Abstract] Humeral fracture is a common clinical disease of orthopedics. There are diverse treatments of humeral fracture， but each one still has its own limitations. In view of these shortcomings， bridge combined fixation system， as a new internal fixation device， is gradually applied to the treatment of humeral fracture and has achieved satisfactory results. This study reviews relevant literature reports， summarizes the bridge-based internal fixation system research including origin and development， basic research， clinical application and other aspects of bridge-based internal fixation system. The result shows that the bridge-type combined internal fixation system has a good performance in many experiments such as materials science， biomechanics， biological effects and other experiments and can effectively treat some clinical diseases of orthopedics such as humeral comminuted fractures， surgical neck fractures of humerus， distal humerus fractures， simple humeral shaft fractures and so on， which demonstrates its superiority and provides the evidence for further popularizing the clinical application of the bridge combined internal fixation system.

[Key words] Bridge combined fixation system； Humeral fracture； Surgical treatment

肱骨骨折是臨床常見的骨折類型，多由高能量損傷或老年人骨質(zhì)疏松摔倒造成[1]。近年來，隨著經(jīng)濟飛速發(fā)展及社會人口老齡化，肱骨骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，粉碎性肱骨骨折比例升高。目前臨床主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。隨著人民生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快及對患肢功能恢復(fù)的預(yù)期提高，手術(shù)治療越來越受到外科醫(yī)生的青睞。普通接骨板常需廣泛剝離骨膜，破壞血運，容易造成骨折延期愈合、不愈合等后果；髓內(nèi)釘容易造成肩袖損傷；外固定支架容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜葐栴}[2]。在這些方面，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)顯示出其獨特的優(yōu)勢，并取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將其起源與發(fā)展、基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用內(nèi)容綜述如下，為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的進一步研究及臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 起源與發(fā)展

自20世紀90年代初，學(xué)者Gerber等[3]相繼提出了生物學(xué)固定（BO）的新概念，強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，保護骨折局部的生理環(huán)境。橋接鋼板是生物學(xué)內(nèi)固定的一種表現(xiàn)形式，其核心為跨越粉碎骨折部，遠近兩端分別使用螺釘固定，維持骨的長度和對線。其中Weber波形鋼板為近年來臨床應(yīng)用廣泛的橋接鋼板[4]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是近年來熊鷹教授在BO思想與微創(chuàng)原則指導(dǎo)下，對原有板釘內(nèi)固定系統(tǒng)進行改進創(chuàng)新形成的一種新型內(nèi)固定裝置。該系統(tǒng)主要包括連接塊、連接棒、固定螺釘、鎖定螺釘。連接塊內(nèi)部設(shè)有平行于固定塊平面的連接勾，與連接棒滑動配合；垂直于連接塊主平面設(shè)有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；固定螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔配合，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上[5]。

2 基礎(chǔ)研究

2.1 材料

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要使用的材料是醫(yī)用鈦合金，其有著較低的彈性模量、較高的強度及良好的生物相容性，較傳統(tǒng)不銹鋼鋼板更適合骨科臨床。

2.1.1 較低的彈性模量 醫(yī)用不銹鋼由于其良好的力學(xué)性能，在傳統(tǒng)接骨板中具有不可替代的作用。但其彈性模量與人體骨的彈性模量相差較大，容易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、再發(fā)性骨折等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致接骨板置入失敗[6]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)使用的是醫(yī)用鈦合金金屬材料，其彈性模量接近人體骨質(zhì)，遠低于醫(yī)用不銹鋼[7]。鄭凱等[8]通過相關(guān)實驗發(fā)現(xiàn)，低彈性模量固定系統(tǒng)有利于載荷由連接棒傳遞到相鄰骨組織，避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進骨折愈合。endprint

2.1.2 較高的強度 傳統(tǒng)醫(yī)用不銹鋼接骨板具有高抗拉強度，可以給骨折部位提供穩(wěn)定的力學(xué)，但長期受力的醫(yī)用不銹鋼會發(fā)生金屬受力疲勞，從而容易引起遠期接骨板斷裂等可能[9]。而醫(yī)用鈦合金金屬材料不僅具有高抗拉強度，可以維持骨折部位穩(wěn)定，而且具有高抗疲勞強度，使接骨板長期使用的可靠性得到保障。醫(yī)用鈦合金金屬材料同時具有高強度，較小的截面就能產(chǎn)生足夠的強度，滿足固定的需要，從而減少接骨板的體積與重量[10]。

2.1.3 良好的生物相容性 長期使用的安全性是醫(yī)用金屬材料的重要要求之一。在人體復(fù)雜的生理環(huán)境中，醫(yī)用不銹鋼必然發(fā)生腐蝕，植入人體時間越久，腐蝕程度越嚴重。不僅影響到接骨板的使用壽命，還可能由于金屬溶出物引起接骨板周圍組織的局部壞死和炎性反應(yīng)，甚至對生物體有致畸、致癌的危害性。醫(yī)用金屬材料的抗腐蝕力和其含有的細胞毒性元素是決定其生物相容性的重要因素[11]。醫(yī)用鈦合金金屬材料不僅具有良好的抗腐蝕性，而且所添加的元素都是Nb、Ti、zr等相對穩(wěn)定的強化元素，無毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)[12]。

2.2 生物力學(xué)

骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定是骨折愈合的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)板釘系統(tǒng)的應(yīng)力會集中于骨折的斷端以及螺釘固定部位[13]。如果外力超出螺釘?shù)目估瓘姸?，螺釘便容易出現(xiàn)斷裂。即使外力未超出螺釘抗拉強度，螺釘也會因長時間受力而疲勞易發(fā)生斷裂[14-15]。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)通過多棒和連接塊轉(zhuǎn)動實現(xiàn)三維固定，可減少應(yīng)力集中等不良情況。

熊鷹等[16]模擬加載了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板釘系統(tǒng)的有限元模型，發(fā)現(xiàn)金屬鎖定接骨板釘系統(tǒng)最容易失效是中間鎖定螺釘?shù)乃蓜雍徒庸前逯虚g的斷裂，存在潛在內(nèi)固定失敗風(fēng)險。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂的概率較小。呂志強等[15]經(jīng)體外模擬股骨干骨折模型，并進行橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與金屬鎖定接骨板釘系統(tǒng)固定發(fā)現(xiàn)：較之金屬鎖定接骨板釘系統(tǒng)，橋接組合式內(nèi)固系統(tǒng)具有較好的變形抵抗能力，可以獲得更好的生物力學(xué)效果，從而更好的滿足股骨生理所需要的強度、剛度以及穩(wěn)定性等要求。李群輝等[17]認為連接塊在骨折愈合過程中可隨肢體負重活動而輕微軸向滑動，使骨折間隙始終處在持續(xù)、動態(tài)的壓應(yīng)力下，避免了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折端的應(yīng)力遮擋。

2.3 生物學(xué)效應(yīng)

骨折部位血供足夠是骨折愈合的前提。傳統(tǒng)接骨板解剖復(fù)位時剝離骨膜與軟組織，使骨的外源性血供遭到損傷[18]；固定時接骨板與骨皮質(zhì)表面的緊密貼敷，阻斷了血流從髓腔到皮質(zhì)表面的離散性流動，阻止了皮質(zhì)的再血管化，所以容易引起固定段骨質(zhì)疏松、再骨折等并發(fā)癥[19]。而橋接內(nèi)固定系統(tǒng)好似“內(nèi)置的外固定架”[4]，固定于骨膜外，無需剝離骨膜，而且橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)不直接壓迫骨折部位，可有效保護骨折斷端及固定段下方皮質(zhì)骨的血供，促進骨折愈合。

陸繼鵬等[20]通過建立骨折動物模型，分別隨機用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)和普通鋼板內(nèi)固定固定骨折，觀察二者對骨折端血供的影響，前者為實驗組，后者為對照組。該研究發(fā)現(xiàn)，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)較普通鋼板內(nèi)固定能顯著減少對骨折端血供的破壞。熊鷹等[21]通過對20條家犬兩側(cè)脛骨中段橫型截骨，隨機選擇一側(cè)以橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定為實驗組，對側(cè)以普通接骨鋼板固定作為對照組，并于術(shù)后觀察兩組大體外觀、影像學(xué)及組織學(xué)結(jié)果。結(jié)果表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)能有效減少骨折端血供破壞，能對骨折斷端提供堅強動態(tài)的固定，有利于促進骨折愈合。

3 臨床應(yīng)用

3.1 肱骨干粉碎性骨折

肱骨干粉碎性骨折通常由高能量暴力引起，骨折端移位成角明顯，具有保守治療復(fù)位效果差、骨折并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，常合并橈神經(jīng)損傷等，手術(shù)治療成為臨床骨科醫(yī)生的首選治療。傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定雖然具有堅強固定、抗旋抗彎等優(yōu)點[22]，但具有術(shù)區(qū)切口過大、容易引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、較大的應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、萎縮等缺陷。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療肱骨干粉碎性骨折方面具有明顯的優(yōu)勢。由于其置入過程中可結(jié)合閉合復(fù)位技術(shù)經(jīng)皮膚取小切口置入，可以有效減少對骨折端的血供破壞。術(shù)中無需剝離骨膜，直接跨過骨折端，有效降低內(nèi)固定物對生物學(xué)環(huán)境的影響。連接塊在術(shù)中可以在連接棒上隨意滑動并轉(zhuǎn)動，可以有效避開肌肉附著點并形成三維固定，而且連接塊在骨折愈合過程中的微動可以對骨折端形成動態(tài)持續(xù)壓力，刺激骨痂形成，縮短骨折恢復(fù)時間。陳輝等[23]臨床報道12例橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干粉碎性骨折患者，術(shù)后骨折愈合率及肩、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均為100%。陳輝等[23]認為此系統(tǒng)之適用于無重要血管、神經(jīng)損傷的閉合性肱骨干骨折。葉軍等[24]采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干粉碎性骨折患者30例，其中閉合性骨折27例，開放性骨折3例，2例合并橈神經(jīng)損傷。術(shù)后6個月，所有患者肘、肩功能恢復(fù)良好。其中2例合并橈神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。對于開放性肱骨干粉碎性骨折或合并橈神經(jīng)損傷肱骨干粉碎性骨折，目前臨床使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療的該病例較少，仍需大樣本的臨床病例明確其適應(yīng)證范圍。

3.2 肱骨外科頸骨折

肱骨外科頸為骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)交界處，容易發(fā)生骨折現(xiàn)象，目前尚未形成固定治療模式。傳統(tǒng)保守治療石膏與小夾板固定療效明確，費用少。但在固定過程中限制了肩關(guān)節(jié)的正?；顒?，后期容易形成創(chuàng)傷性肩周炎等肩關(guān)節(jié)活動障礙[25]。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定物的發(fā)展，越來越多的肱骨外科頸骨折的患者選擇手術(shù)治療。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于肱骨外科頸骨折，允許患者術(shù)后早期鍛煉，能有效地恢復(fù)患肢的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方式可以選擇有限切口，微創(chuàng)固定，減少對骨折端的組織及血運的破壞，促進骨愈合。植入過程中該系統(tǒng)的連接棒可在術(shù)中隨意塑形，滿足患者的肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)的需求，貼合患肢的骨面，減少對周圍組織的刺激。連接塊的三維固定及鎖定螺絲的應(yīng)用可以有效增強螺釘?shù)陌殉至?，避免螺釘松動、斷裂等可能。朱延民等[26]通過橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨外科頸骨折21例，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.23%。endprint

3.3 肱骨遠端骨折

肱骨遠端骨折多為青壯年高能量損傷或老年人骨質(zhì)疏松摔倒。肱骨遠端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折又多為粉碎性骨折，故多需手術(shù)治療[27]。保守治療因療效不佳，已被逐漸淘汰。手術(shù)治療可以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床常用的有“Y”形鋼板固定、雙鋼板固定等?！癥”形鋼板分叉角度固定，不能滿足患者解剖位置的個性化需求，對復(fù)雜的肱骨遠端骨折不能形成有效的加壓固定[28]。雙鋼板固定是目前比較理想的肱骨遠端骨折內(nèi)固定方式，但存在術(shù)前塑形有一定困難、術(shù)中手術(shù)復(fù)雜等缺點[29]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)符合雙棒理論，采用雙棒單孔、雙棒雙孔與連接塊及螺釘自由組合。術(shù)中連接棒可隨意塑形滿足肱骨遠端復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)；連接塊可從不同角度固定，減少應(yīng)力遮擋；鎖定螺絲可用于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折，提高固定的穩(wěn)定性。王海敏等[30]認為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨遠端骨折，具有固定牢靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種較為理想的方法。尹升吉等[29]發(fā)現(xiàn)使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人肱骨髁上髁間骨折患者術(shù)后的優(yōu)良率明顯高于使用“Y”形鋼板內(nèi)固定患者的優(yōu)良率。尹升吉等[29]同時認為該系統(tǒng)具有操作簡單、固定可靠、促進骨愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點。

3.4 簡單肱骨干骨折

肱骨干骨折為臨床常見骨折類型，其中簡單肱骨干骨折治療包括保守治療和手術(shù)治療。相關(guān)研究表明，簡單肱骨干骨折選擇保守治療較手術(shù)治療更容易發(fā)生骨折不愈合[31]。鎖定加壓鋼板為目前臨床治療肱骨干骨折的常見內(nèi)固定系統(tǒng)[32]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，較鎖定加壓鋼板具有自己獨特的優(yōu)勢。在應(yīng)用于骨折固定時，具有加壓固定及橋接固定雙重功能；復(fù)位過程中采取間接復(fù)位，減少對周圍軟組織破壞；連接棒與骨面的接觸較鎖定加壓鋼板小，較少了對骨折血供的影響。理論上，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療簡單肱骨干骨折較加壓鎖定鋼板更加優(yōu)越。張仲子等[33]治療68例簡單肱骨骨折患者發(fā)現(xiàn)平均骨折愈合時間橋接組（12.6周）短于鎖定鋼板組（15.4周）。

4 總結(jié)

肱骨骨折常因骨折部位不同而治療方案不同，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)因其廣泛的適應(yīng)證，幾乎適用于各型肱骨骨折。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，使用的材料是醫(yī)用鈦合金材料，其彈性模量接近骨骼，可以有效減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)；其足夠的力學(xué)強度，可以確保內(nèi)固定的牢固；其良好的生物相容性，可以保證在人體內(nèi)長期安全的使用。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)效果，并且可以實現(xiàn)外固定架的三維固定，可以有效減少應(yīng)力集中等情況。在置入過程中，操作方便，可有效減少手術(shù)時間；無需剝離骨膜，可有效減少對軟組織的破壞，減少術(shù)中出血量。術(shù)后橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在并發(fā)癥、術(shù)后愈合時間及術(shù)后功能恢復(fù)等方面較傳統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)具有明顯的先進性。相信隨著臨床經(jīng)驗的總結(jié)，手術(shù)方式的進一步改進，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在未來的骨折治療中的應(yīng)用將會更加廣泛，為骨折患者提供更好的治療方案。

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（收稿日期：2017-09-02 本文編輯：張瑜杰）endprint