固本消蝕方治療痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死臨床觀察

冀海源，徐佳

駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見的一種難治性骨病，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有很強(qiáng)的破壞性和較高的致殘率，若不采取積極有效的治療措施，約80%的股骨頭壞死患者在1～4年發(fā)展到股骨頭塌陷而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)功能損毀[1～2]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防止股骨頭塌陷、壞死的主要原則。臨床上治療方法多種多樣，但療效卻不肯定。本研究觀察固本消蝕方治療痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)》[3]和《實(shí)用骨科學(xué)》中無菌性股骨頭壞死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①早期有跛行，髖、膝酸痛，僵硬感，活動時疼痛加重，休息后稍緩解。②髖關(guān)節(jié)活動受限，最早表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)受限，逐漸涉及屈曲，外展和內(nèi)收等活動，出現(xiàn)患肢肌肉萎縮。③X線攝片顯示骨壞死改變。(2)中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)型：髖部局部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，出現(xiàn)跛行，舌質(zhì)可見偏紅或有瘀斑，舌苔厚，脈滑。

1.2 分期標(biāo)準(zhǔn) 參照國際骨循環(huán)研究會(ARCO)1992年骨壞死的國際分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：X線攝片呈陰性，但骨掃描陽性或MRI呈陽性。Ⅱ期：X線攝片異常，顯示股骨頭密度不均或有囊性變，無塌陷。Ⅲ期：X線攝片顯示股骨頭塌陷。Ⅳ期：X線攝片顯示股骨頭關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合股骨頭壞死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證屬痰瘀阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)；ARCO分期為Ⅰ～Ⅱ期；近期未服用股骨頭壞死相關(guān)治療藥物者；所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會審查通過。

1.4 一般資料 觀察病例為2012年5月—2016年5月在本院就診的股骨頭壞死患者，共100例。男48例，女52例；年齡45～75歲，平均(50.34±6.81)歲；病程1～8年，平均(5.23±1.89)年；所有患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并經(jīng)倫理委員會審查通過。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各50例，觀察組男23例，女27例；平均年齡(51.11±7.22)歲；平均病程(3.55±0.75)年；骨痛40例。對照組男25例，女25例；平均年齡(50.34±6.67)歲；平均病程(3.63±0.82)年；骨痛41例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用雙氯芬酸鈉聯(lián)合仙靈骨葆膠囊。雙氯芬酸鈉緩釋片(湖南華納大藥廠有限公司生產(chǎn)，批號：H20067776，規(guī)格：每片0.1 g，每次0.1 g，每天1次，口服，連服7天；仙靈骨葆膠囊(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，批號：Z20025337，規(guī)格：每粒0.5 g)，每次3粒，每天2次，連續(xù)服用6月。治療6月為1療程，觀察療效。

2.2 觀察組 單純采用固本消蝕方治療，處方：熟地黃、桑寄生、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、制南星、延胡索、白芍、赤芍各12 g，接骨木、川牛膝、地龍各15 g，全蝎10 g，蜈蚣、乳香各9 g，細(xì)辛3 g，甘草6 g。納入觀察15天內(nèi)服用本方湯藥制劑，由本院煎藥房制備，每天1劑，每劑煎成2包，每包150 mL，早、晚各1包分服。連續(xù)服用15天后改服丸劑，該固本消蝕方經(jīng)醫(yī)院制劑室制成丸劑，每丸10 g(含生藥9 g)。每次1丸，每天3次，治療6月為1療程，觀察各項指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)國際上對股骨頭壞死通用的觀察指標(biāo)Harris評分法[5]，對患者治療前后的髖關(guān)節(jié)功能變化評分，Harris評分量表對髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動、畸形四個項目進(jìn)行評分，總分為100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于70分。治療前后進(jìn)行評分。②疼痛評分：采用視覺模擬評分量表(VAS)對2組患者進(jìn)行評價。VAS評分：0分為無任何疼痛，10分為最劇烈疼痛。治療前后進(jìn)行評分。③影像學(xué)指標(biāo)：采用雙能X射線攝片法測量股骨頸骨密度，治療前后進(jìn)行影像學(xué)檢查。④堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(BGP)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP-2)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ALP、BGP及BMP-2水平，治療前后進(jìn)行檢測。⑤綜合臨床癥狀和X線攝片檢查，治療后進(jìn)行臨床療效評定[6]。⑥安全性指標(biāo)：試驗(yàn)前后進(jìn)行血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)和心、肝、腎功能檢查。同時記錄不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示。組間樣本均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料和樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者臨床癥狀消失，髖關(guān)節(jié)活動正常，X線攝片表明壞死區(qū)域面積減少，骨修復(fù)顯著，骨小梁規(guī)則整齊排列。有效：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)活動功能有所提升，X線攝片現(xiàn)實(shí)壞死區(qū)域面積有減少跡象，X線攝片提示壞死區(qū)域有修復(fù)跡象。無效：治療后，患者臨床體征無改變，X線攝片資料和之前相比無變化。

4.2 2組Harris評分及疼痛VAS評分情況比較 見表1。治療前，2組Harris評分及疼痛VAS評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組Harris評分明顯升高，疼痛VAS評分明顯下降，且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組Harris評分及疼痛VAS評分情況比較(±s) 分

表1 2組Harris評分及疼痛VAS評分情況比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后50 50 50 50 H arris評分2.71±0.21 4.71±0.69①②2.74±0.24 3.53±0.72①疼痛V A S評分6.55±1.18 2.09±0.56①②6.68±1.51 3.13±0.74①

4.3 2組股骨頸骨密度值比較 見表2。治療前，2組股骨頸骨密度值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組股骨頸骨密度值均升高，且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組股骨頸骨密度值比較(±s) g/cm3

表2 2組股骨頸骨密度值比較(±s) g/cm3

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 50 50治療前0.44±0.11 0.41±0.17治療后0.78±0.13①②0.58±0.14①

4.4 2組ALP、BGP和BMP-2水平比較 見表3。治療前，2組ALP、BGP及BMP-2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組BGP及BMP-2水平明顯升高，ALP明顯下降，且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組臨床療效比較 見表4?？傆行视^察組96.0%，對照組76.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.6 不良反應(yīng)情況 治療期間所有患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)和副作用。

表4 2組ALP、BGP和BMP-2水平比較(±s)

表4 2組ALP、BGP和BMP-2水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后50 50 50 50 A LP(IU/L)134.09±19.21 88.45±19.32①②135.11±20.34 102.93±16.42①BGP(μg/L)3.25±0.51 4.37±0.82①②3.26±0.54 3.97±0.71①BM P-2(ng/L)59.18±8.41 83.29±13.48①②58.35±7.45 72.14±10.18①

表4 2組臨床療效比較 例

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死是由于髖部外傷或一些內(nèi)科疾患或應(yīng)用某些藥物等非創(chuàng)傷性原因引起股骨頭供血受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血壞死，進(jìn)而股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變和髖關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病，保守治療仍然是股骨頭壞死塌陷前期的主要治療方法[7]。由于發(fā)病機(jī)理至今未明，臨床上早期患者股骨頭壞死依然存在以下問題：高危人群缺乏有效的預(yù)防手段，早期患者股骨頭壞死缺乏有效治療藥物[8]。

研究表明，ALP水平高低與成骨細(xì)胞活性及成骨作用關(guān)系密切；BGP是一類由成骨細(xì)胞合成分泌的激素樣多肽類物質(zhì)，其可特異性反映機(jī)體成骨細(xì)胞功能、骨質(zhì)礦化、骨質(zhì)更新及形成水平；BMP-2被認(rèn)為是骨折愈合主要啟動因子和唯一可單獨(dú)誘導(dǎo)骨組織形成細(xì)胞因子，可刺激未分化間質(zhì)細(xì)胞分化形成骨質(zhì)[9～10]。因此，ALP、BGP及BMP-2水平可敏感反映股骨頭壞死患者治療效果及用于遠(yuǎn)期預(yù)后評價。

中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸屬骨蝕范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發(fā)腠理。其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹……虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕”[11]。本研究認(rèn)為，股骨頭壞死病機(jī)在于氣血不足，氣為血帥，血為氣母，氣虛而致血瘀，失潤養(yǎng)則壞死，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[12]，《醫(yī)林改錯》也有所言如“氣血既虛，必不達(dá)于血管，血管無氣則停留而瘀”，骨之氣血淤滯，久則筋脈瘀滯，骨失潤養(yǎng)則壞死。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其多由肝腎不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，因正虛不能御邪，外邪深入筋骨，筋脈受阻，造成氣血凝滯，營衛(wèi)不通，股骨頭失去正常氣血溫煦和濡養(yǎng)所致。其關(guān)鍵病機(jī)是肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)；治則以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為法。

既往對股骨頭壞死的研究多從西藥、手術(shù)等方法進(jìn)行研究，本研究所采用固本消蝕方是由小活絡(luò)丸加減化裁而來。方中熟地黃補(bǔ)血滋腎，聯(lián)合杜仲、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨，為主藥，以治其本；制南星燥濕活絡(luò)，以祛經(jīng)絡(luò)之痰，并能祛風(fēng)，接骨木具有接骨續(xù)筋，活血止痛，配合延胡索活血、行氣、止痛，白芍、赤芍一入氣一入血，更增活血止痛之功；雞血藤補(bǔ)血活血；全蝎、蜈蚣為蟲類藥物取其走竄之力熄風(fēng)止痙、增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之功，共為輔藥。乳香、沒藥活血化瘀止痛，細(xì)辛走竄之力極強(qiáng)，通行十二經(jīng)絡(luò)故為佐藥。牛膝引瘀血下行以通血脈，地龍通經(jīng)活絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所，為本方使藥。甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏扶正固本、活血祛瘀、化痰通絡(luò)之功[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者Harris評分明顯升高，VAS評分明顯下降，且改善程度優(yōu)于對照組；觀察組患者股骨頸骨密度值升高，且優(yōu)于對照組；觀察組BGP和BMP-2水平明顯升高，ALP明顯下降，且優(yōu)于對照組；觀察組總有效率高于對照組。結(jié)果提示，應(yīng)用固本消蝕方治療痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死，該療法能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，改善股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究采用純中藥制劑，首次揭示了固本消蝕方的不同劑型序貫療法在治療痰瘀阻滯型股骨頭壞死中的作用，驗(yàn)證了固本消蝕方治療痰瘀阻滯型股骨頭壞死的臨床有效性。

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