中西醫(yī)結合治療缺血性中風后肩手綜合征風痰瘀阻證臨床觀察

凌軍 ，陳禮平

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.麗水市中醫(yī)院，浙江 麗水 323000

中風后肩手綜合征指中風后合并肩、手疼痛及肢體功能障礙，常發(fā)生于中風后1～3月內(nèi)，以患側上肢疼痛、皮膚變色、皮溫升高、血管功能障礙、組織水腫以及上肢活動受限等為主要表現(xiàn)[1]。若不及時進行有效治療，不僅會影響患者的全面康復，也會導致肩、手及手指的永久畸形，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。目前臨床治療中風后肩手綜合征的療法較多，如藥物治療、各種物理康復訓練、手術及針灸推拿等，其中康復干預措施是該病的基礎療法，但臨床仍缺乏特效的藥物或物理治療等干預措施[3]。新近文獻報道了針刺結合康復基礎訓練的中西醫(yī)結合綜合療法對肩手綜合征起到良好療效，為臨床治療該病提供了新的康復途徑[4]。筆者近年在西醫(yī)治療及康復干預措施基礎上，采取針刺聯(lián)合中藥化痰通絡湯加減的中西醫(yī)結合療法治療中風后肩手綜合征風痰瘀阻證患者，收效明顯，現(xiàn)將資料總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年5月—2017年5月麗水市中醫(yī)院收治的90例缺血性中風后肩手綜合征患者，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組各45例。治療組男28例，女17例；年齡51～67歲，平均(60.41±7.58)歲；中風病程2～10周，平均(5.26±0.59)周；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[5]平均(14.72±1.88)分；左側偏癱29例，右側偏癱16例；臨床分期[6]：Ⅰ期34例，Ⅱ期11例。對照組男27例，女18例；年齡50～68歲，平均(60.99±7.63)歲；中風病程2.5～10周，平均(5.49±0.61)周；評分NIHSS平均(14.85±1.96)分；左側偏癱28例，右側偏癱17例；臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期12例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 根據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》[7]缺血性中風診斷標準，并結合CT等影像學檢查確診。根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南(2011年完全版)》[6]擬定肩手綜合征診斷標準：①單側肩手痛，皮溫增加，皮膚潮紅及出汗；②感覺異常；③手指屈曲受限，手部腫脹；④無外傷、感染及周圍血管病證據(jù)。

1.3 辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]擬定中風病風痰瘀阻證辨證標準。主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失；次癥：頭暈目眩，痰多而黏；舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.4 納入標準 符合缺血性中風后肩手綜合征診斷標準，且中醫(yī)辨證為風痰瘀阻證；生命體征平穩(wěn)，能配合康復治療；年齡40～60歲；肩手綜合征屬Ⅰ期或Ⅱ期；近1月未服用過中醫(yī)藥進行干預；患者或患者家屬知情，并簽署知情協(xié)議。

1.5 排除標準 伴頸椎病、肩周炎及有頸肩部手術等病史；腦外傷、腦腫瘤等所致的肩手綜合征；伴心、肝、腎等臟器嚴重障礙；精神疾病患者；伴各種關節(jié)病、肌病等；對針刺過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 ①予現(xiàn)代醫(yī)學內(nèi)科常規(guī)治療，如控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡及顱內(nèi)壓，改善腦血循環(huán)及神經(jīng)保護治療等；②予康復干預措施[9]，包括手指肌力器、手動功率車、木擦板、認知玩具、磨砂板等，進行關節(jié)活動度、肌力增強、耐力、精細動作及日常生活活動能力等訓練。以上康復訓練由專門醫(yī)師指導，每次30～40 min，每天1次，每周5次。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上予中醫(yī)特色治療。①針刺：取穴太淵、懸鐘、人迎、足三里、曲池、肩髃、神庭、極泉、通里；具體手法：患者取仰臥位，患側上肢伸直，皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者單手持針直刺，行小幅度平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min；②予化痰通絡湯加減，處方：白術、黃芪各15 g，當歸、法半夏、桑枝、伸筋草、丹參、川芎各12 g，土鱉蟲、膽南星、天麻、甘草各10 g，大黃、香附各9 g。隨癥加減：頭暈、頭痛者加夏枯草12 g，菊花9 g；心悸、胸悶者加赤芍、紅花各9 g；伴嘔逆者加陳皮6 g，桔梗9 g。每天1劑，常規(guī)水煮2次，混勻藥液后分早晚溫服。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①肩手綜合征評估量表(SHSS)評分[6]：評價感覺(疼痛、痛覺過敏)、運動(肩部外展和外旋)與自主神經(jīng)(遠端水腫)。疼痛、痛覺過敏評分為：無(0分)，輕微(1分)，中度(2分)，明顯(3分)，嚴重(4分)，自發(fā)性(5分)；肩部外旋評分為：＞30°(0 分)，(21～30)°(1 分)，(10～20)°(2 分)，＜10°(3分)；肩部外展評分為：＞120°(0分)，(91～120)°(1分)，(45～90)°(2 分)，＜45°(3 分)。遠端水腫評分為：無(0分)，輕微(1分)，明顯(2分)，嚴重(3分)。②風痰瘀阻證癥狀評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]相關標準，對頭暈目眩、痰多、言語謇澀、感覺減退按無、輕、中、重4級分別記為0、2、4、6分。③血清降鈣素基因相關肽(CGRP)水平：空腹下常規(guī)抽取患者的外周血，離心提取血清，于治療前及治療后2周、4周采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

3.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 根據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》[10]擬定。基本治愈：關節(jié)腫脹消失、疼痛完全緩解，手部肌肉未見萎縮，關節(jié)活動不受限，SHSS評分減少90%以上。顯效：關節(jié)腫脹、疼痛均顯著好轉(zhuǎn)，手部肌肉輕度萎縮，關節(jié)活動輕度受限，SHSS評分減少60%～89%。有效：關節(jié)腫脹仍存在，疼痛輕度改善，手部肌肉仍萎縮和關節(jié)活動受限仍明顯，SHSS評分減少30%～59%。無效：未達到上述有效標準。4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M91.11%，對照組71.11%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較 見表2。治療后，2組肩手綜合征量表的感覺、運動及自主神經(jīng)評分均較治療前下降(P＜0.01)。治療組各項評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后肩手綜合征量表評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組45 45 45 45時 間治療前治療后治療前治療后感覺4.05±0.44 1.85±0.22①4.09±0.43 1.22±0.15①②運動4.48±0.52 1.97±0.23①4.43±0.51 1.41±0.17①②自主神經(jīng)1.96±0.25 0.95±0.12①1.92±0.22 0.56±0.06①②

4.4 2組治療前后風痰瘀阻證癥狀評分比較 見表3。治療后，2組頭暈目眩、痰多、言語謇澀、感覺減退評分均較治療前下降(P＜0.01)。治療組各項癥狀評分均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后風痰瘀阻證癥狀評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后風痰瘀阻證癥狀評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組45 45 45 45時 間治療前治療后治療前治療后頭暈目眩4.08±0.45 2.21±0.27①4.11±0.49 1.51±0.18①②痰多4.23±0.55 2.35±0.28①4.31±0.59 1.57±0.19①②言語謇澀4.30±0.51 2.41±0.29①4.35±0.53 1.67±0.21①②感覺減退4.41±0.56 2.53±0.31①4.46±0.58 1.71±0.20①②

4.5 2組治療前后血清CGRP水平比較 見表4。治療后，2組血清CGRP水平均較治療前增加(P＜0.01)。治療2周和4周，治療組血清CGRP水平均高于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清CGRP水平比較(±s) pg/mL

表4 2組治療前后血清CGRP水平比較(±s) pg/mL

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同期比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組n 45 45治療前21.05±2.67 21.01±2.75治療2周24.12±2.89①27.03±3.12①②治療4周29.45±3.86①34.06±4.15①②

5 討論

中風后肩手綜合征在中醫(yī)古籍中有大量描述，一般認為肩手綜合征是中風與痹證的合并病，本虛標實是其主要病機特點，機體氣血虧虛、陰虛風動、痰瘀阻滯，痹阻脈絡，引起氣血運行障礙，不通則痛，產(chǎn)生關節(jié)和肌肉疼痛[9]。痰濕為陰邪，其性重濁黏滯，易流注關節(jié)導致關節(jié)腫脹。因此確立化痰濕、補氣血、除瘀血、通經(jīng)絡的治療大法。

本組化痰通絡湯方中法半夏、白術健脾燥濕化痰；黃芪、當歸益氣補血，活血；丹參、川芎、土鱉蟲活血化瘀、通絡止痛；天麻平肝熄風；膽南星清熱化痰；大黃清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)；香附理氣調(diào)中；桑枝祛風濕、利關節(jié)、行水氣；伸筋草散寒除濕、舒筋活絡；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥；全方共奏祛風化痰、疏經(jīng)通絡之效。太淵為脈會，具有通調(diào)血脈、健脾益氣之功；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，有補益氣血、柔筋緩急之功；懸鐘為髓會，具有補腎生精、滋水涵木的作用，可滋腎水、熄肝風、柔筋脈；人迎屬足陽明胃經(jīng)，針刺該穴可調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡氣血，改善肢體微循環(huán)；針刺曲池、肩髃可疏通手諸陽經(jīng)之經(jīng)絡、活絡止痛；針刺神庭、極泉、通里以調(diào)動五臟六腑之精氣，達到以神制動而促進手、腕、臂的功能康復。

本研究結果顯示，治療后，治療組肩手綜合征量表的感覺、運動及自主神經(jīng)評分均低于對照組(P＜0.01)，風痰瘀阻證癥狀(頭暈目眩、痰多、言語謇澀、感覺減退)評分均低于對照組(P＜0.01)，療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示在常規(guī)治療與康復干預基礎上加用針刺聯(lián)合化痰通絡湯治療，可促進中風后肩手綜合征風痰瘀阻證患者的康復。

肩手綜合征為局部疼痛綜合征的一種類型，CGRP是與疼痛相關的生物活性肽，與神經(jīng)病理性疼痛關系密切。CGRP能選擇性舒張血管，改善肢體淋巴回流，修復血管內(nèi)皮細胞功能，緩解患肢痙攣，支配交感皮膚反應以及調(diào)節(jié)破骨細胞和成骨細胞活性[11]。文獻[12]報道，肩手綜合征所致的肌肉痙攣、肢體腫脹、骨骼肌松弛或骨關節(jié)脫位均與CGRP密切相關。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療2周和4周，治療組血清CGRP水平均高于對照組(P＜0.01)。提示可能通過調(diào)節(jié)CGRP因子而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果。綜上所述，中西醫(yī)結合治療臨床療效更佳。

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