間歇性導尿在神經源性膀胱中的應用進展

韓 英，楊 雪，沈武瑛，寧 敏

（浙江省寧波市浙江大學明州醫(yī)院，浙江 寧波 315000）

神經源性膀胱（NB）是由控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而導致膀胱尿道功能障礙，出現一系列下尿道癥狀和并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷(SCI)常見的并發(fā)癥之一。主要表現有充盈性尿失禁、尿潴留、排尿困難等，若處理不及時或不恰當，可造成難治性尿道感染、尿液返流、腎結石、腎積水，甚至腎功能減退或衰竭[1]。間歇性導尿(IC）能夠定時排空膀胱，有利于維持膀胱的正常容積并促進其收縮功能的恢復，進而減少因膀胱過度膨脹導致的感染等各類并發(fā)癥，提升病患的生活質量。IC已被國際尿控協會推薦為治療NB的首選方法，是協助排空膀胱的金標準，已得到了廣泛臨床應用，現將IC在NB中的應用進展介紹如下。

1 IC分類

1.1 無菌性間歇導尿（SIC）

用無菌技術實施的IC稱為SIC。在院內實施，可在患者全身情況穩(wěn)定后施行。

1.2 清潔間歇導尿（CIC）

清潔條件下，規(guī)律將導尿管插入膀胱，定時排空膀胱的方法稱為CIC。有學者認為大部分尿路感染是因膀胱過度充盈使血流減少導致的，所以無菌性導尿非必要。故只要在插尿管前，雙手用洗手液或肥皂洗凈即可，不用無菌操作，尿管帶入的少量病原體可由自身免疫力清除。清潔IC是患者及家屬能夠在院外完成的一種導尿方法，適用于NB患者出院后的自我護理。與護士IC相比，患者或家屬導尿感染率無明顯差異。但患者出院后不能堅持IC，其長期依從性較差。通過形式多樣、內容豐富的健康宣教等措施，能夠提升患者出院后的依從性。因此，護理人員利用其豐富的專業(yè)知識和采用多元化的健康宣教形式等措施，對指導患者的治療并恢復其功能有極其重要的作用。

2 IC的時機與指征

2.1 應用IC的時機

損傷早期，為避免膀胱的過度充盈，以留置尿管為宜。當病情穩(wěn)定后，為減少留置尿管所引起的各類并發(fā)癥，應盡早進行IC。指南介紹，IC宜在病情基本穩(wěn)定、無須大量輸液、能夠飲水規(guī)律、無尿道感染等情況下，一般在損傷后早期（2～4周）實施。

2.2 應用IC的指征

（1）神經系統病變引起的膀胱不能有效排空；（2）周圍神經損傷后引起逼尿肌無反射活動的NB；（3）運動癱瘓性膀胱功能障礙等。尿道周圍膿腫、尿道畸形、尿道出血以及嚴重的尿道炎、膀胱炎為IC的禁忌證。

3 IC的間歇時間

間歇短，多次導尿，可增加尿道的機械性損傷機率；間歇長，少次導尿，膀胱過度膨脹，導致膀胱內的細菌滯留時間延長，增加了尿道的感染率。導尿3次/d，發(fā)生尿路感染的幾率為6次/d的5倍，表明避免膀胱過度充盈是預防尿路感染的重要手段之一。

間歇時間取決于殘余尿量，為4～6 h/次，不超過6次/d。當殘余尿＜100 mL或為10～20%的膀胱容積時，即認為膀胱功能已恢復平衡，可停止導尿。

IC期間要制定嚴格的飲水計劃并控制飲水量[2]（1500～2000ml/d），要做到均勻攝入，約125 ml/h。避免短時內大量飲水，以防止膀胱過度膨脹，導尿量不能超過500 ml/次。并根據膀胱壓力和容量測定評估，以膀胱內壓低于40 cm H2O、導尿量以不超過最大安全容量為宜。

4 IC操作流程

由護士完成無菌性IC；由患者或家屬完成清潔IC，流程：(1)導尿前準備：準備8～12號一次性無涂層或親水性導尿管及潤滑劑、彎盤、尿袋或量杯，圍上隔簾，保護隱私。女性另備一面鏡子。(2)導尿管準備：取導尿管并潤滑，避免污染。(3)用肥皂水或者清水清潔會陰部，特殊時期可用一次性濕巾。(4)雙手用洗手液或肥皂搓洗干凈。(5)將導尿管輕柔插近尿道；女性找尿道口需借助鏡子。(6)用雙手由外向內均勻地按壓下腹部，由輕到重，向前下按壓，待無尿液外流時，雙手重疊加壓促排，松手再施壓反復多次，盡量排盡尿液。(7)緩慢拔除導尿管，用物需分類整理。(8)記錄IC情況。

5 IC的優(yōu)點

IC能夠降低尿道感染，因留置尿管能損傷尿道的黏膜，降低局部免疫力，易導致尿道內壓瘡形成，并阻礙了前列腺液（有制菌作用）排入尿道，會增加尿道的感染率。研究發(fā)現：脊髓損傷后，應盡早拔除導尿管，行IC；有助于NB向生理狀態(tài)恢復并降低泌尿系統的感染率；定時排空膀胱能促進其收縮功能恢復；能促使逼尿肌的反射恢復正常；改善植物神經系統的功能障礙；不影響患者的性生活以及其它康復鍛煉；減輕并能改善長期留置尿管所致的心理影響[3]，有利于恢復并提高患者的生活質量。

6 IC的注意事項

預防IC過程中可能出現的尿道感染、尿道損傷、甚至膀胱內壓過高所致的尿液逆行感染進而影響腎功能。應注意：（1）攝入量應1500～2000 ml/d，做到均勻攝入；避免短時內大量飲水，以防膀胱過度膨脹，此點在IC中尤為重要。(2）定時導尿，不應超過500 ml/次。(3）所用材料要柔軟，尿管充分潤滑，動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。(4）保持尿管位置，直至無尿液排出；不能即刻拔出尿管，在緩慢輕柔拔除尿管時輕壓膀胱區(qū)或屏氣增加腹內壓，促使尿液徹底排盡，不留殘余尿。（5）擠壓膀胱方法要正確。用力應先輕后重，并持續(xù)加壓，按壓3～4 cm即可。（6）在IC期間，記錄患者的出入量情況。(7）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。

7 IC的宣教

宣教對患者能否正確實施CIC起到決定性作用。首先，護理人員應了解患者或家屬對泌尿系統相關知識的理解程度，可提供相關解剖模型或圖片或視頻材料。其次，要評估患者或家屬的學習欲望和能力，在宣教過程中加強隱私保護，為其營造輕松愉快的學習氛圍。宣教形式應豐富多樣不拘一格，可分為發(fā)放資料、提問法、口授法、觀看視頻等。

8 結 語

IC已被國際尿控協會推薦為治療NB的首選方法，是協助排空膀胱的金標準，已得到了廣泛的認同和臨床應用。特別是CIC能夠降低患者對護理人員的依賴性，增強患者的自信心、強化其生活自理能力進而提高了生活質量，有助于其早日康復。出院后，由于CIC一日多次，患者或家屬的依從性會變差，因此，良好心理輔導和健康宣教極其重要。應依據患者的心理特征，理解能力，學習態(tài)度等實際情況制定出個體化的宣教計劃。做到定期隨訪，解答疑惑，降低并發(fā)癥發(fā)生率，切實滿足患者的需求。

[1] Linsenmeyer TA et al. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers[J].Journal of Spinal Cord Medicine,2006,29(5):527-573.

[2] 蘇凌耘.間歇性導尿在神經源性膀胱中的應用進展[J].當代護士:?？瓢嫜?2015,(3):22-25.

[3] 陳 旭,徐智儀.脊髓損傷患者留置導尿、間歇導尿與醫(yī)院泌尿系感染發(fā)生率的對比[J].中外健康文摘,2013,10(18):156-157.