腹腔鏡婦科惡性腫瘤術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)配合的回顧性分析

朱海燕

（武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430300）

無(wú)瘤技術(shù)是治療惡性腫瘤的有效方法之一，是指在腫瘤治療過(guò)程中，為減少或防止癌細(xì)胞脫落、在手術(shù)創(chuàng)面種植和沿血道、淋巴道播散而采取的一系列措施。婦科腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，優(yōu)化的護(hù)理配合對(duì)手術(shù)患者的效果至關(guān)重要，臨床意義大。近年來(lái)如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期、卵巢癌的再分期手術(shù)及二次探查術(shù)中的應(yīng)用亦逐漸開展。手術(shù)室護(hù)士的無(wú)瘤技術(shù)配合直接影響手術(shù)成敗，在腹腔鏡手術(shù)中除了需要遵循開腹手術(shù)的無(wú)瘤原則，還因其操作的特殊性，使無(wú)瘤技術(shù)的要求有所不同。掌握臨床工作的無(wú)瘤技術(shù)是手術(shù)室護(hù)士的基本功，樹立無(wú)瘤觀念是素質(zhì)的表現(xiàn)。本文結(jié)合我院開展的腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)配合要點(diǎn)。

1 臨床資料

選取2016年1月～2017年12月行婦科腹腔鏡手術(shù)的40例患者，平均年齡（58.4±12.3）歲；子宮內(nèi)膜癌20例，宮頸癌13例，卵巢癌7例；腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)戳孔轉(zhuǎn)移，無(wú)局部復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 無(wú)瘤技術(shù)的護(hù)理配合

2.1 手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備

護(hù)士提前15 min整理器械臺(tái)，檢查器械的完整性和工作性能。將器械臺(tái)劃分為“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”，并在“有瘤區(qū)”器械盤下方鋪蓋防水無(wú)菌輔料，建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械、紗布與術(shù)中接觸腫瘤的器械、紗布分別單獨(dú)使用；接觸過(guò)腫瘤的器械、紗布等均放置于器械臺(tái)的“有瘤區(qū)”。

2.2 防止PSM

腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移（Port Site Metastases，PSM）是腹腔鏡手術(shù)特有的一種并發(fā)癥。PSM的發(fā)生機(jī)制包括：C02氣腹條件下的“噴霧作用”，術(shù)中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)情況合理地調(diào)節(jié)氣腹流量、壓力，保持手術(shù)氣腹壓力≤14 mmHg維持，器械巡回護(hù)士了解手術(shù)步驟，減短氣腹持續(xù)時(shí)間都將降低腫瘤種植的可能性。指由于壓力梯度、氣流吹入作用使C02從戳孔處滲漏，在戳孔局部形成湍流，可使腫瘤細(xì)胞漂浮遷移戳孔處，引起種植轉(zhuǎn)移；C02氣腹建成后，腫瘤細(xì)胞可能在氣壓和氣流的驅(qū)動(dòng)下發(fā)生腹腔內(nèi)播散；直接創(chuàng)傷污染與種植；血行性播散。預(yù)防措施：①所有穿刺Trocar均應(yīng)縫線固定，既可防止套管上下移動(dòng)增加戳孔種植、轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，又可避免氣體從戳孔處漏出。②護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞，縮短氣腹手術(shù)時(shí)間，減少C02氣腹形成的酸性環(huán)境造成腫瘤易種植轉(zhuǎn)移的不良影響。③對(duì)于分期的卵巢腫瘤手術(shù)，我科使用標(biāo)本袋裝取腫瘤標(biāo)本，標(biāo)本袋裝好標(biāo)本后，先用溫蒸餾水沖洗標(biāo)本袋外面，再?gòu)母贡赥rocar位置取出。④將備用的引流管泡在無(wú)菌溫蒸餾水中，術(shù)畢安置引流管時(shí)再取出使用。⑤使用可吸收縫線同時(shí)縫合T rocar和腹膜[1-2]。

2.3 腫瘤無(wú)接觸技術(shù)配合

腹腔鏡操作靠精密長(zhǎng)桿器械牽拉，不需使用拉鉤或術(shù)者手進(jìn)行暴露，大大減少了接觸腫瘤的機(jī)會(huì)。①器械無(wú)接觸技術(shù)。我科護(hù)士使用器械時(shí)相對(duì)劃分“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”，使用2個(gè)無(wú)菌托盤，分別放置直接接觸腫瘤的器械和非直接接觸腫瘤的器械，杜絕交叉使用。及時(shí)清理超聲刀、百克鉗、百克剪等上的污垢，術(shù)中用后的器械頭端浸泡在溫滅菌注射用水中，再用注射器抽吸無(wú)菌溫蒸餾水水自上而下沖洗。器械護(hù)士在清理器械污垢、焦痂時(shí)，使用蒸餾水紗布的一側(cè)清理，操作中盡量不直接接觸到護(hù)士手套，如有接觸到腫瘤，護(hù)士應(yīng)更換手套，或用蒸餾水沖洗手套。受腫瘤細(xì)胞污染的器械經(jīng)蒸餾水常溫浸泡5 min后，腫瘤細(xì)胞被全部滅活，器械可重新使用。②腫瘤無(wú)接觸技術(shù)：除直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移外，腫瘤細(xì)胞一旦浸透漿膜便可自漿膜脫落種植于腹膜。因此，對(duì)于漿膜面受侵的病灶要進(jìn)行隔離，切下的標(biāo)本盡早裝入標(biāo)本袋。手術(shù)開始吸盡腹水，因腹水中可能存在脫落癌細(xì)胞沾染創(chuàng)面，且霧化后會(huì)在腹膜造成播散轉(zhuǎn)移。切取下的腫瘤組織和淋巴結(jié)，器械護(hù)士不得用手直接接觸，用彎盤傳遞。對(duì)于使用過(guò)已濕透的紗布放在專用彎盤中收回，不得在手術(shù)布類上停留，污染的手術(shù)布類加蓋治療巾。

2.4 陰道斷端的處理及盆腔沖洗

對(duì)于腹腔鏡下的宮頸癌和內(nèi)膜癌手術(shù)，切除的淋巴結(jié)及子宮分別裝在標(biāo)本袋中經(jīng)陰道取出，我科器械護(hù)士提前用滅菌橡膠手套制作球囊放入蒸餾水

中浸泡，待標(biāo)本取出后，用于堵塞陰道，防止C02溢出?？p合陰道斷端前先用碘伏消毒，再用43℃蒸餾水1500 mL。進(jìn)行有效灌洗，保留5 min，并反復(fù)沖洗盆腔數(shù)次，蒸餾水是一種不含雜質(zhì)和有形成分的低滲性液體，43℃的蒸餾水用于腫瘤細(xì)胞3 min即可使腫瘤細(xì)胞腫脹，使腫瘤細(xì)胞膜裂解失去活性。研究結(jié)果顯示，多次沖洗后腹腔癌細(xì)胞脫落檢出率幾乎為零，同時(shí)還遵醫(yī)囑灌注化療藥物于盆腹腔，常用藥物有氟尿嘧啶，因吸附藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿，使種植或游離的癌細(xì)胞較長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)在高濃度藥物中，從而增強(qiáng)抗癌藥物的直接殺滅作用，避免腫瘤細(xì)胞種植。

3 結(jié) 語(yǔ)

嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)可以最大程度地減少或防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，對(duì)于保證手術(shù)的成功至關(guān)重要[3]，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和腹腔種植轉(zhuǎn)移，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。無(wú)瘤技術(shù)操作貫穿于手術(shù)的全過(guò)程，操作比較繁瑣，護(hù)士的配合是實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤手術(shù)的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)雙方必須密切配合和相互提醒，把癌細(xì)胞殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。

隨著腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)的不斷開展、微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展和無(wú)瘤措施的完善，腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)得到很好的控制。但如何做好腔鏡器械的管理、防止氣腹壓力造成癌細(xì)胞脫落種植以及腫瘤取出時(shí)切口的保護(hù)、陰道斷端的處理，仍然是手術(shù)室護(hù)理人員今后要共同探討的問(wèn)題。

[1] 梁華茂，熊光武.腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(8):564-566.

[2] 張燕文,王麗霞.惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無(wú)瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1040-1041.

[3] Atkin G, Cho pada A, Mithcell I. Color ectal cancer metastasis:in the surg eon.shands[J]. Int Semin Surg Oncol,2015,2(1):5.