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    定痛和血湯加減治療肩峰下撞擊綜合征體會

    2018-01-26 00:35王志鋒
    中外醫(yī)學研究 2017年35期
    關鍵詞:中醫(yī)藥療法

    【摘要】 目的:探討肩峰下撞擊綜合征的病因,總結采用中藥定痛和血湯加減治療肩峰下撞擊綜合征的效果。方法:復習肩關節(jié)解剖結構特點,分析、討論肩峰下撞擊綜合征的病因病機及診斷方法,總結42例采用口服中藥定痛和血湯加減治療的效果。結果:服藥1~3個月后評定,總有效率為78.6%。結論:肩峰下撞擊綜合征應優(yōu)先考慮保守治療,口服中藥定痛和血湯簡便有效,推薦列為中醫(yī)辨病治療之主方。

    【關鍵詞】 肩峰下撞擊綜合征; 定痛和血湯; 中醫(yī)藥療法

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2017)35-0037-02

    肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome)又稱肩峰下疼痛弧綜合征(subacromial painful arc syndromes),為中年以上常見病。各種原因引起的肩峰下間隙變窄和/或內容物體積增大,均可致本病[1]。其臨床特征為:肩部疼痛,以肩峰周圍為主,通常不超過肘關節(jié)。肩關節(jié)主動外展活動時有疼痛弧,而被動活動疼痛可不明顯。本病占門診以肩關節(jié)疼痛為主訴患者的44%~65%[2]。筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年1月采用口服中藥定痛和血湯加減治療治療肩峰下撞擊綜合征42例,效果良好,現(xiàn)報告分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組病例42例,均為獲得隨訪的門診患者。診斷標準:(1)肩峰前外緣壓痛;(2)上肢外展時疼痛弧征(painful arc test)陽性;(3)Neer撞擊試驗、Hawkins-Kennedy撞擊試驗陽性;(4)肩關節(jié)主動活動時出現(xiàn)疼痛,但被動活動時可不明顯;(5)影像學見肩峰下關節(jié)及肱骨大結節(jié)退變(如:骨質硬化、骨贅、囊性變等)、岡上肌腱鈣化、肩袖損傷及撕裂等;以上5項標準中符合3項及以上,即可診斷[3-4]。排除標準:(1)已確診肩袖全層撕裂患者;(2)近期有明確外傷史者;(3)定痛和血湯禁忌證患者,如孕婦及有出血傾向等;(4)不能遵醫(yī)囑治療患者。其中男15例,女27例。年齡最小為20歲,年齡最大者77歲,平均58.2歲。50歲及以下8例;51~60歲15例;61~70歲15例;71歲及以上4例。右肩23例,左肩16例,雙側3例。病程最長者10年,病程最短者為12 d。

    1.2 方法

    42例患者均采用口服中藥定痛和血湯加減治療,10 d為1個療程。對疼痛明顯的患者,均建議患肢適當休息或避免過度活動。對病程長,伴肩關節(jié)活動受限的患者,則建議在不引起疼痛加重,以及避免發(fā)生撞擊的位置上進行增強肌力的康復鍛煉或進行被動活動。

    處方組成:桃仁8 g、紅花8 g、乳香(炒)8 g、沒藥8 g、當歸10 g、秦艽10 g、川斷10 g、蒲黃(包煎)6 g、五靈脂6 g。隨診加減:疼痛明顯加芍藥、甘草;伴氣滯加木香、元胡;寒濕加羌活、威靈仙;氣虛加黃芪、白術;虛寒加續(xù)斷、肉桂;脾胃虛弱者去蒲黃、五靈脂,加白術、黨參、茯苓;伴滑囊積液、水腫,酌加茯苓、薏苡仁、澤瀉。

    1.3 觀察指標及評價標準

    患者參照《中醫(yī)病證診斷療效標準(ZY/T001.1-94)》(中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準)中相關疾病的療效評定,治愈:肩部疼痛及壓痛消失,肩關節(jié)活動功能恢復;好轉:肩部疼痛減輕,功能改善;未愈:癥狀無改善[5]??傆行?(治愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

    2 結果

    本組病例在治療結束1個月后進行隨訪。其中治愈18例,占42.9%;好轉15例,占35.7%;未愈9例,占21.4%,總有效率為78.6%。

    3 討論

    肩關節(jié)的活動除發(fā)生肩肱關節(jié)外,也發(fā)生胸鎖關節(jié)、肩峰下關節(jié)、肩鎖關節(jié)、喙鎖連接及肩胛骨與胸壁的連接處。其中肩峰下關節(jié)被Deseze等稱為第二肩關節(jié),其上方為喙肩弓,包括肩峰、喙突及喙肩韌帶,下方為肱骨頭及肌腱帽。肩峰下間隙呈前窄后寬,有肩袖、滑囊和肱二頭肌長頭腱通過。肩峰下間隙內的組織可因肩關節(jié)進行過多地外展、上舉活動等長期累積性損傷而受到研磨、擠壓,引起局部炎性反應、退行性改變,甚至肩袖撕裂,從而引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。

    在病因學上,肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生既有解剖形態(tài)原因,也有動力學異常等因素。解剖結構形態(tài)的因素包括肩峰前外側形態(tài)異常、骨贅形成,肩鎖關節(jié)增生肥大等骨或軟組織結構異常。如Neer等[6-7]將肩峰形態(tài)異常視為造成肩部撞擊綜合征及肩袖損傷的主要原因,并由此創(chuàng)立了肩峰成形術,成為治療肩部撞擊癥經(jīng)典的手術方法。而Hyv?nen等[8]通過對術后患者的隨訪觀察,認為肩部撞擊征的發(fā)生,肩峰形態(tài)異常只是原因之一。

    動力學異常的原因有肩關節(jié)穩(wěn)定性結構破壞和動力裝置失衡等。當肩關節(jié)進行長期、頻繁地過度外展、前屈等活動,引起肩袖疲勞,關節(jié)囊及支持韌帶松弛,從而導致關節(jié)的不穩(wěn);由創(chuàng)傷、制動等引起的肩關節(jié)囊及周圍部分軟組織的部分粘連、攣縮,導致肌肉運動的失衡。

    此外,與年齡、勞損等相關的肩袖退變、鈣化可引起或加重肩部撞擊征,而肩部撞擊征反過來同樣又會引起和加重肩袖的缺血和退變[9]。

    在體格檢查中,肩部撞擊試驗、肩峰下間隙封閉試驗、外旋抗阻試驗、painful arc test、Jobe test等對肩峰下撞擊綜合征的診斷有著較為重要的意義。Neer撞擊試驗和Hawkins-Kennedy撞擊試驗是通過模擬肩峰下組織受到撞擊、夾擠而誘發(fā)特征性疼痛。肩峰下間隙封閉試驗是通過觀察利多卡因(或普魯卡因)注射到肩峰下間隙后的局麻止痛效果,來判斷病灶部位及肩袖損傷的程度。疼痛弧試驗指肩關節(jié)主動外展60°~120°時有疼痛,超過此范圍反而不痛,常提示岡上肌腱炎及肩袖損傷等。由于疼痛,患肩主動運動受限,但被動運動往往正常[10-11]。Jobe test陽性則可提示岡上肌的病變或撕裂。文獻[11]報道稱,Jobe test等一組相關體格檢查陽性與肩袖部分或完全撕裂的符合率可達到98%。但文獻[12]研究認為,有些試驗是特異性高而敏感性低。endprint

    肩峰下撞擊綜合征是一種慢性損害過程,臨床上按其病理改變的先后分為:水腫出血期、纖維變性及肌腱炎期、肩袖破裂及骨性改變期三期[3,13-15]。病理分期除了根據(jù)年齡、臨床表現(xiàn)外,影像學的檢查也極為重要,可為治療方案選擇提供依據(jù)。如Ⅰ、Ⅱ期患者優(yōu)先考慮保守治療,對肩袖完全撕裂的Ⅲ期患者,則可考慮關節(jié)鏡等手術治療。

    影像學檢查中,X線平片簡單常用,對高危因素的評價和鑒別診斷均有一定意義。不僅可以觀察肩峰、鎖骨肩峰端的形態(tài)、肱骨大結節(jié)的退變、關節(jié)的不穩(wěn)等,并可以通過對肩峰下間隙A-H間距(肩峰下緣到肱骨頭皮質的最短距離)和肩峰指數(shù)(AI值)的測量,來間接地診斷或判斷病情[16]。但由于X線平片不能直接顯示肩峰下間隙內軟組織的情況,因此診斷陽性率較低,且缺乏特異性。

    MRI檢查,能較清楚、全面地觀察到肩部軟組織和骨連接結構。不僅能顯示喙突的形態(tài)、肩峰的骨贅等,還能通過形態(tài)和信號的異常反應,顯示肩峰下滑囊病變;關節(jié)囊的腫脹、積液和肩袖損傷的各期表現(xiàn)。為目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法,尤其是對肩袖完全撕裂的診斷準確性及特異性均較高(多項研究結果超過90%)[17]。對于肩袖撕裂和關節(jié)盂唇的損傷,一般認為MRI關節(jié)造影要優(yōu)于常規(guī)MRI[18-19],但由于關節(jié)造影具有創(chuàng)傷性,故臨床較少應用。

    CT及其重建技術可顯示肩關節(jié)的創(chuàng)傷和關節(jié)不穩(wěn)。但由于對肩袖等軟組織的顯示能力有限,因此主要用于可疑肩袖撕裂而患者不能接受MR檢查時[16]。

    超聲可以通過肌腱運動狀態(tài)下的檢查及雙側對比等,判斷肩袖撕裂及其程度。但檢查結果易受操作者操作方法及診斷經(jīng)驗的影響,所以其結果的客觀性要低于MRI檢查。

    肩峰下撞擊綜合征在中醫(yī)學上屬“肩痛”“肩部筋傷”“痹證”等范疇。臨床以肩部疼痛為主癥,一般呈錐刺樣疼痛,疼痛部位固定,壓之痛甚,夜間疼痛尤為明顯,并畏患側臥位??砂榧珀P節(jié)活動不利及無力等癥。本病病因病機主要為:肩部積久勞傷,損及肌肉筋脈,絡傷血溢,致瘀血內停,經(jīng)脈阻塞,氣血運行受阻,不通則痛[20]。故癥見疼痛拒按、部位固定、痛如錐刺、夜間明顯等血瘀之象。正如《醫(yī)學四要》說:痛如錐刺,日輕夜重者,血凝也。畏患側臥位是因其可加重局部經(jīng)脈受壓而使氣血運行更為不暢。若筋脈損傷嚴重,或日久失養(yǎng),拘急不用則可見患肢活動受限、無力等癥。

    綜上所述,治療應以活血祛瘀,通絡止痛為主。所用主方定痛和血湯源自《傷科補要》(原書未注明用量),臨床治療效果理想,甚至在口服NSAID類藥物等保守治療乏效時,也能獲效。方中:桃仁苦甘而平,破血祛瘀、通經(jīng)止痛;紅花辛散溫通,化瘀消腫;乳香辛溫香竄,行氣活血、舒筋通絡;沒藥散瘀活血、消腫定痛;蒲黃、五靈脂通利血脈、祛瘀止痛;當歸補血活血;川芎活血行氣;秦艽祛風通絡;川斷補肝益腎、強筋壯骨。諸藥合用,共奏活血祛瘀,消腫止痛之效。

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    (收稿日期:2017-08-22)endprint

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