糖尿病并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的急救處理及臨床治療

蔡經(jīng)爽+黃志揚(yáng)+張文彬

【摘要】 目的：探討糖尿病并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的急救處理與臨床治療方法。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治患者中發(fā)生尿源性膿毒血癥且合并糖尿病的30例患者作為研究對(duì)象，對(duì)本組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其急救處理與治療方法。結(jié)果：本組患者治療2 d后的心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過及時(shí)的搶救與治療，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好轉(zhuǎn)后出院，住院時(shí)間10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治療2 d后無效死亡，死亡率6.67%。結(jié)論：臨床應(yīng)積極預(yù)防，及時(shí)診斷、搶救尿源性膿毒血癥患者，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇、血液凈化、血液灌流，以控制病情發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 尿源性膿毒血癥； 急救； 治療； 糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）35-0035-02

尿源性膿毒血癥是一種特殊的膿毒血癥類型，其主要由泌尿生殖道感染所引起，泌尿系統(tǒng)有創(chuàng)介入操作、泌尿系梗阻疾病是引發(fā)尿源性膿毒血癥的主要原因[1]。近年來，在各類泌尿系疾病的臨床治療中，微創(chuàng)術(shù)式得到了廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是泌尿系微創(chuàng)術(shù)式需要進(jìn)行壓力沖洗，所以有一定的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尿源性膿毒血癥。尿源性膿毒血癥具有病情兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的尿源性膿血癥患者，病情則更加兇險(xiǎn)，所以臨床應(yīng)及早識(shí)別、診斷尿源性膿毒血癥，并及時(shí)采取有效的急救治療措施，以改善患者預(yù)后[2]?，F(xiàn)將伴有糖尿病的尿源性膿毒血癥患者的急救與治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治患者中發(fā)生尿源性膿毒血癥且合并糖尿病的30例患者作為研究對(duì)象。入組患者均符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病史（經(jīng)降糖治療后，術(shù)前空腹血糖<8 mmol/L）。歐洲膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有菌血癥或疑似膿毒血癥發(fā)生；（2）體溫>38 ℃或≤36 ℃，呼吸頻率>20次/min，WBC<4×109/L或>12×109/L，PaCO2不低于32 mm Hg，心率>90次/min；（3）MAP（平均動(dòng)脈壓）不超過70 mm Hg或動(dòng)脈收縮壓不超過90 mm Hg且至少維持1 h，每小時(shí)尿量低于0.5 ml/kg，PaO2不超過75 mm Hg或氧合指數(shù)不超過250，血小板低于80×109/L，血pH值低于7.3或剩余堿不低于5 mmol/L，昏迷、嗜睡。滿足（1）及（2）中的任意2條判定為輕度膿毒血癥，滿足（1）及（2）中任意2條、（3）中任意1條則判定為嚴(yán)重膿毒血癥[3]。本組患者中，男11例（36.67%），女19例（63.33%），年齡33～79歲，平均（55.6±10.4）歲，均為上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥。其中輸尿管鏡下碎石16例，經(jīng)皮腎鏡碎石14例。術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性21例（70.00%），檢出克雷伯桿菌1例、葡萄球菌1例、糞球菌1例、大腸埃希菌18例。

1.2 方法

在手術(shù)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有嗜睡、煩躁、呼吸急促、昏迷、血壓迅速下降（SBP≤90 mm Hg），心率增加到90次/min以上時(shí)，要警惕發(fā)生了膿毒血癥，此時(shí)要立即中斷手術(shù)對(duì)患者實(shí)施搶救。對(duì)于術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥者，要盡早采取有效的治療措施。急救、治療措施如下：（1）對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查、液體復(fù)蘇，輔助檢查內(nèi)容包括血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、尿培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，高熱者還需做血培養(yǎng)，對(duì)患者的CRP（C反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）、血乳酸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）開放靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期晶體輸注量為30 ml/kg，發(fā)生低灌注者，要將晶體、膠體按照2∶1的比例混合后靜脈滴注。對(duì)于血pH值低于7.15者要適當(dāng)補(bǔ)堿。對(duì)于凝血功能障礙或活動(dòng)性出血者，要靜脈輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿。（3）應(yīng)用去甲腎上腺素升壓，使平均動(dòng)脈壓水平升高到65 mm Hg以上。應(yīng)用抗感染藥物，早期應(yīng)用碳青霉烯類廣譜抗生素，3 d后聯(lián)用抗真菌藥物，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。對(duì)于發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征者，要及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，并給予營養(yǎng)支持、止痛及鎮(zhèn)靜治療。同時(shí)根據(jù)患者的血糖水平，合理應(yīng)用降糖藥物。（4）必要情況下，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的血液凈化及血液灌流治療。先進(jìn)行2 h血液灌流，然后將灌流器撤除，使用CRRT系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)血液凈化治療，每次治療時(shí)間為24 h，超濾率3 L/d，并應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及BLA（血乳酸）、TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、Scr（血肌酐）、PCT、CRP、WBC等感染指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較進(jìn)行字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸情況

本組患者經(jīng)過及時(shí)的搶救與治療，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好轉(zhuǎn)后出院，住院時(shí)間10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治療2 d后無效死亡，死亡率6.67%。出院患者后經(jīng)隨訪顯示未遺留明顯后遺癥。

2.2 生命體征變化

患者治療2 d后的心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 感染指標(biāo)變化

患者治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。endprint

3 討論

尿源性膿毒血癥在發(fā)病早期無特異性表現(xiàn)，具有起病隱匿的特點(diǎn)，但是一旦發(fā)病就會(huì)十分兇險(xiǎn)，患者的病死率可達(dá)到9%～30%[4]。本病主要由大腸埃希菌感染所引起，細(xì)菌感染會(huì)引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，抑制免疫應(yīng)答，導(dǎo)致免疫失調(diào)，從而引發(fā)DIC、多器官功能障礙綜合征、微循環(huán)障礙，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。

尿源性膿毒血癥多發(fā)生于泌尿系手術(shù)中或手術(shù)后，在術(shù)中或術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者有血壓急速下降、嗜睡、煩躁、心率加快、呼吸淺快等癥狀時(shí)，要高度警惕尿源性膿毒血癥的發(fā)生。而伴有發(fā)熱、嚴(yán)重疼痛、基礎(chǔ)疾病以及腎積膿、感染性結(jié)石者，發(fā)生尿源性膿毒血癥的概率明顯更高[5-6]。本組患者均伴有糖尿病，這可能也是導(dǎo)致本組患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的一個(gè)重要因素。國內(nèi)有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性者、女性患者、鹿角形結(jié)石患者、手術(shù)時(shí)間>1.5 h者，尿源性膿毒血癥的發(fā)生率明顯更高，進(jìn)一步分析顯示術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、女性均為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組患者中，有21例（70.00%）的術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，女性19例，占63.33%，這提示女性和術(shù)前尿路感染患者更容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。在尿源性膿毒血癥的臨床救治中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行BLA檢測(cè)，對(duì)于BLA水平超過4 mmol/L者要及時(shí)地進(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)于血壓驟降者要進(jìn)行快速擴(kuò)容治療，并根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用激素及血管活性物質(zhì)[8-9]。另外，臨床還必須對(duì)患者的肝腎功能、生命體征、炎癥指標(biāo)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便于早期發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生。除了液體復(fù)蘇治療外，尿源性膿毒血癥患者還需要進(jìn)行有效的抗生素治療，在發(fā)病初期可應(yīng)用廣譜抗生素，由于尿源性膿毒血癥多由大腸埃希菌感染所致，所以臨床應(yīng)選擇對(duì)大腸埃希菌敏感的碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類抗生素[10]。血液灌流、連續(xù)性血液凈化能夠有效清除血液中大部分的炎性介質(zhì)、BLA等物質(zhì)，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)及炎癥反應(yīng)[11]。本次研究結(jié)果顯示患者治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明抗感染治療及血液灌流+連續(xù)性血液凈化有效清除了體內(nèi)的多種炎性介質(zhì)，減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)，控制了病情進(jìn)展，從而讓患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)得到了有效改善[12]。

綜上所述，臨床應(yīng)積極預(yù)防，及時(shí)診斷、搶救尿源性膿毒血癥患者，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇、血液凈化+血液灌流治療，可有效清除血液中的炎性介質(zhì)，控制病情發(fā)展，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-08-07）endprint