心臟房間隔缺損經(jīng)導管介入診治的臨床分析

王鋼城+林開敏

【摘要】 目的：分析先天性心臟病房間隔缺損導管介入診治的臨床體會。方法：選取2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，均利用封堵器介入手術(shù)治療，觀察并記錄其臨床資料，分析治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：房間隔缺損患者手術(shù)209例中介入治療成功201例（96.17%），手術(shù)操作時間22～125 min，平均（42.02±12.33）min。本研究隨訪時間6個月～2年，平均隨訪時間（18.35±3.65）個月，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例（12.92%），心臟及血管相關(guān)并發(fā)癥分別發(fā)生23例（85.19%）、2例（7.40%），其他并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%）；其中，特別嚴重并發(fā)癥3例（11.11%），包括Ⅲ度房室傳導阻滯2例（66.67%）、封堵器脫落1例（33.33%）。結(jié)論：心臟房間隔缺損經(jīng)由導管介入治療，具有治療效果好、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生風險較低等優(yōu)勢，值得進一步在臨床應用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 心臟??； 介入； 封堵器； 導管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）35-0023-02

先天性心臟病在我國臨床發(fā)病率在7‰～8‰，年新增先天性心臟病患兒約15萬[1]，嚴重影響我國出生人口素質(zhì)，還可加重家庭及社會負擔。先天性心臟病是指新生兒娩出后即存在的由諸多不同原因造成的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常等，大體上可分成三類，房間隔缺損、室間隔缺損以及動脈導管未閉，其中房間隔缺損患者數(shù)量占成人先天性心臟病患者總數(shù)的3%。房間隔缺損多在兒童期無任何臨床表現(xiàn)，對活動也無任何影響，多在青春期后出現(xiàn)臨床癥狀[1]。據(jù)國外一項研究證實，34%的房間隔缺損患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)就診后發(fā)現(xiàn)多已經(jīng)合并肺動脈高壓，甚至部分20～30歲房間隔缺損患者存在肺動脈高壓及充血性心力衰竭高風險，此類患者多在35歲病情急轉(zhuǎn)直下[2-3]。有國外學者建議40歲之前應經(jīng)由手術(shù)治療房間隔缺損，以此達到大幅度降低死亡風險的目的[4]。但隨著介入手術(shù)技術(shù)的不斷深入發(fā)展，經(jīng)導管建立軌道+將封堵器送至預定位置的手術(shù)方式應用于率越來越高，臨床效果良好。本次研究選擇2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，觀察并記錄其臨床資料，分析治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2008年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的房間隔缺損患者209例，在入院后均經(jīng)由體格檢查，超聲心動圖等檢查明確診斷；其中，男137例，女72例，年齡2.5～17歲，平均（6.28±2.17）歲；體質(zhì)量10.20～58.56 kg，

平均（19.45±4.82）kg；房間隔缺損部位2.5～30 mm，平均（15.65±2.90）mm；肺動脈壓封堵前測量值12.50～42 mm Hg，平均（20.65±6.65）mm Hg；按照肺動脈高壓程度，輕度8例，中度1例，其余患者肺動脈壓正常；右心房/室均呈不同程度的擴大，體表心電圖檢測結(jié)果正常者21例，ST-T段異常者2例，心電軸右偏5例，右心室肥厚者8例，右束支不完全傳導阻滯12例，右束支完全傳導阻滯4例，Ⅰ度房室傳導阻滯者1例。

1.2 納入標準

本次研究對象納入標準：（1）心臟彩色超聲心動圖等檢查明確房間隔缺損診斷；（2）年齡在2歲以上；（3）體重超過10 kg；（4）心肌缺損超過3 mm；（5）意識清楚，無精神系統(tǒng)疾病，人格行為正常；（6）本次研究對象、家屬、法定監(jiān)護人或法定代理人均對本次研究內(nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書[5]。

1.3 排除標準

本次研究對象排除標準如下：（1）房間隔完全缺如；（2）既往房室傳導阻滯史；（3）合并有其他不能介入治療的先天性心臟??；（4）糖尿病等能夠?qū)︻A后造成影響的基礎(chǔ)性疾??；（5）感染性疾病，如心內(nèi)膜炎、肺炎等；（6）傳染?。唬?）除膜部瘤以外的其他良惡性腫瘤；（8）血栓、凝血障礙、白血病等血液系統(tǒng)疾病；（9）除心臟以外的腦肝腎等重要臟器嚴重疾??；（10）其他不適合參與本次研究者[6]。

1.4 方法

1.4.1 麻醉術(shù)器具及超聲心動圖檢查器具 本次研究中麻醉術(shù)器具及物品分別為：（1）華醫(yī)圣杰封堵器，由北京耀權(quán)科技有限公司提供；（2）血氣分析儀，型號ABL800，丹麥雷度米特；（2）麻醉機，德國Drager Fabius plu；（3）監(jiān)護儀，型號MP40，飛利浦公司；（4）Tom-Tec RV-Function CAP彩色多普勒超聲三維圖像工作站；（5）彩色多普勒超聲診斷儀，型號GE Vivid 7 DIMENSION，探頭為3V全容積及M3S探頭。

1.4.2 術(shù)前超聲心動圖檢查 所有患者均在術(shù)前接受超聲心動圖檢查，左室長軸右室內(nèi)徑（RV），左室收縮期及舒張期內(nèi)徑（LVS&LVD）左室每搏量+左室射血分數(shù)，肺動脈長軸主肺動脈內(nèi)徑（即MPDA），四腔心切面右房橫徑（即RA-1）+右房長徑（即RA-2）+左室L/D，短軸切面+腱索水平兩條夾角90°且穿過左室腔中心的空間內(nèi)徑值，D1垂直分布并將室間隔評分，D2與D1垂直，D2/D1偏心指數(shù)（即LVEI）左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變。

1.4.3 手術(shù)方法 術(shù)前6 h禁食禁水，給予右心室導管檢查，開通靜脈通路補液，12歲以下兒童靜脈注入氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字：H35020148），進行麻醉；12歲以上患者經(jīng)利多卡因（濃度1%）進行局部麻醉（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32023258），常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌洞巾后穿刺，在超聲心動圖及X線監(jiān)視下，將6F端孔動脈鞘管經(jīng)穿刺點送入體內(nèi)，直至抵達肺主動脈，測量肺動脈收縮壓（PASP），將封堵器送至將間隔缺損部位后，確認位置及形態(tài)良好，無殘余分流，靜脈回流無任何受阻情況，二尖瓣、三尖瓣活動無任何影響，確認無誤后釋放封堵器，完成封堵過程，向外撤回導引鞘管以及輸送裝置，壓迫穿刺點止血。需要注意的是，將封堵器送入體內(nèi)前需排空空氣，降低空氣栓塞發(fā)生率；同時在手術(shù)室內(nèi)準備后急救相關(guān)藥物及器械。endprint

1.4.4 術(shù)后處理 所有患者在術(shù)后24 h～7 d每天檢查體表心電圖，如有必要，可見將體表心電圖檢查時間延長。術(shù)后7 d內(nèi)，患者需復查超聲心動圖及胸部X線正側(cè)位片；術(shù)后1周、1個月、3月復查心電圖及心彩超同時查血常規(guī)、尿常規(guī)，6個月、12個月、2年復查心電圖及心臟彩超。

1.5 觀察指標

觀察患者治療成功比例、手術(shù)時間等手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。嚴重并發(fā)癥包括：（1）重度房室傳導阻滯；（2）嚴重殘余分流；（3）溶血；（4）股動脈血栓；（5）心臟瓣膜嚴重損傷，或嚴重關(guān)閉不全；（6）封堵器脫落。

2 結(jié)果

2.1 房間隔缺損介入手術(shù)指標

房間隔缺損患者209例中經(jīng)導管介入治療成功201例，約占96.17%；手術(shù)操作時間22～125 min，平均（42.02±12.33）min。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究隨訪時間6個月～2年，平均（18.35±3.65）個月。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例，占12.92%；心臟相關(guān)并發(fā)癥分別發(fā)生23例（85.19%），血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%），其他并發(fā)癥發(fā)生2例（7.40%）；其中，特別嚴重并發(fā)癥3例（11.11%），包括：（1）Ⅲ度房室傳導阻滯患者2例（66.67%），均在術(shù)后3～7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)異丙腎上腺素和地塞米松等藥物治療，均經(jīng)二次手術(shù)植入臨時心臟起搏器，術(shù)后21 d內(nèi)各項指標均恢復至正常范圍內(nèi)；（2）封堵器脫落患者1例（33.33%），經(jīng)急診外科手術(shù)進行治療，治療方案為取出缺損封堵器+修復缺損。

3 討論

房間隔缺損是一種臨床發(fā)病率較高的先天性心臟病，由于左右心房壓力不同，致使血液多由左向右分流，血液分流量與房間隔缺損面積、肺循環(huán)阻力情況、心房壓力差等因素有直接關(guān)聯(lián)，此時右心室呈高動力+高容量負荷狀態(tài)，明顯擴大。房間隔缺損首選治療方式為手術(shù)，手術(shù)術(shù)式可分成2種，其一是缺損直視修補術(shù)，其二是房間隔缺損封堵術(shù)，其中缺損直視修補術(shù)需要體外循環(huán)，而房間隔缺損封堵術(shù)則經(jīng)右心導管，或支氣管鏡經(jīng)胸將封堵器送至缺損處進行封堵，這兩種手術(shù)均從物理方面修復房間隔缺損、改善心功能，從而提升生活質(zhì)量。其中經(jīng)心導管微創(chuàng)封堵術(shù)，從1974年國外學者初次提出房間隔缺損封堵術(shù)，到1997年雙傘封堵器應用于臨床，大量實踐均已經(jīng)證實經(jīng)封堵術(shù)治療房間隔缺損具有良好的治療效果，而且操作便捷、安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥較少；而且該手術(shù)多在X線或超聲心動圖監(jiān)視下完成，尤其是目前實時三維超聲心動圖技術(shù)的發(fā)展能夠更好完成監(jiān)視活動，確保手術(shù)的安全性、有效性[7-9]。

目前，大量的研究證實，經(jīng)導管介入+封堵器手術(shù)治療房間隔缺損具有良好的臨床效果，受到越來越多的醫(yī)務人員、患者及家屬的歡迎[10]。但需要注意的是，由于介入治療房間隔缺損專業(yè)性、個體性更強，因此不僅需要良好的手術(shù)環(huán)境及先進醫(yī)療設(shè)備，手術(shù)醫(yī)務人員同樣需要接受專業(yè)理論及技術(shù)方面方面的培訓，這就造成手術(shù)推廣受到不同階層醫(yī)療機構(gòu)條件的限制。因此需加強產(chǎn)前檢查，降低房間隔缺損等先天性心臟病發(fā)生率，優(yōu)化我國出生人口素質(zhì)[11]。針對房間隔缺損介入手術(shù)后并發(fā)癥情況，國內(nèi)外學者及研究人員做了大量的研究，并取得一定的研究成果[12]。本次研究中隨訪時間6個月～2年，平均（18.35±3.65）個月，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥27例（12.92%），其中嚴重并發(fā)癥3例（11.11%）。而影響術(shù)后癥發(fā)生的主要因素包括手術(shù)適應證的選擇、手術(shù)持續(xù)時間、體內(nèi)酸堿平衡、封堵器型號的選擇、患者年齡以及體質(zhì)量、是否合并其他心臟畸形、麻醉方式等。因此，若患者體弱、年齡過小、體質(zhì)量過小、手術(shù)時間預估較長，以及合并其他心臟畸形者需謹慎選擇是否開展介入手術(shù)治療房間隔缺損。本次研究存在一定的局限性，如未按照年齡段分析，樣本量不足，未長期隨訪等，可進一步研究。

綜上所述，心臟房間隔缺損經(jīng)由導管介入治療，具有治療效果好、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生風險較低等優(yōu)勢，但應注意手術(shù)適應證及封堵器的選擇，加強隨訪，定期復診，而且醫(yī)務人員也積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，加強對房間隔缺損介入手術(shù)并發(fā)癥的早期識別，避免病情進一步發(fā)展。

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（收稿日期：2017-08-05）endprint