二黃參苓合劑聯(lián)合治療早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾痰瘀證的療效與機(jī)制探討*

★ 張媛媛張進(jìn)軍 劉懷珍 李居一 陳曉雯*

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230009)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy DN)，是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是引起終末期腎病(End-stage renal disease ESRD)的主要原因[1]，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活和健康。DN一旦形成則很難逆轉(zhuǎn)，約44%發(fā)展成ESRD[2]，ESRD需要透析或腎移植來治療，給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此早期有效的干預(yù)DN，探討其發(fā)病機(jī)制并予以相應(yīng)的治療具有重要的臨床意義。本研究收集了我院門診與住院早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾痰瘀證患者60例，觀察中藥復(fù)方二黃參苓合劑干預(yù)DN的影響，旨在探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究60例病例均來自2016年2月—2017年2月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院部早期糖尿病腎病患者。隨機(jī)分成2組，每組30例。其中對照組女14例，男16例，平均年齡(55.13士10.78)歲，平均病程(8.93士3.73)年。觀察組女12例，男18例，平均年齡(56.53士9.41)歲，平均病程(9.50士3.75)年。兩組在年齡、性別、病程等方面均無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《腎臟病學(xué)》[3]擬定的關(guān)于早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中證屬氣陰兩虛夾痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查證實(shí)由原發(fā)性高血壓等其他全身性疾病所致腎??；②合并有腎小球腎炎、原發(fā)性釋病綜合征、尿路感染、梗阻等泌尿系疾病者；③1型糖尿病患者；尿蛋白定量>3.5g/24h；④合并有嚴(yán)重心臟疾病、肝功能異常、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；⑤合并有嚴(yán)重感染、糖尿病酮癥酸中毒患者；⑥妊娠、哺乳期或近期有生育計(jì)劃者；⑦需要長期接受激素治療的患者；⑧對試驗(yàn)藥已知成分過敏或過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 各組均予以基礎(chǔ)治療，包括糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動干預(yù)及常規(guī)降糖治療(口服降糖藥或胰島素注射)，觀察組在此基礎(chǔ)上加用二黃參苓合劑(生黃芪20g、制黃精15g、山藥15g、山萸肉15g、茯苓15g、丹參15g、蒼術(shù)10g、白茅根30g、絞股藍(lán)15g)，由安徽省中醫(yī)院中藥房代煎，每日2次，每次1袋。4周(28天)為一療程。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄和對比兩組治療前后中醫(yī)癥候積分、血糖血脂、尿微量白蛋白(UALB)尿白蛋白/尿肌酐(UACR)、血清TGF-β1、Smad3、Smad7等變化。

1.5 中醫(yī)癥候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)擬定證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。(1)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；(2)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但不足70%；(3)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。注：

2 結(jié)果

2.1 兩組單項(xiàng)中醫(yī)癥狀改善情況的比較 兩組在改善倦怠乏力、口干咽燥、頭暈耳鳴、五心煩熱、頭身困重、肢體疼痛、氣短懶言、失眠等中醫(yī)癥狀方面，差異有意義，表明觀察組在改善大部分中醫(yī)癥狀的療效方面優(yōu)于對照組；在肢體麻木、肌膚甲錯、心慌、口唇紫暗等癥狀方面，兩組療效無差異。見表1。

2.2 治療前后兩組中醫(yī)證候總積分比較 治療前組間比較，差異無意義，表明治療前兩組在中醫(yī)證候總積分方面具有可比性；治療后兩組證候總積分均較治療前有所下降，差異有意義，表明兩組在改善中醫(yī)證候方面均有治療作用，但治療后組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明觀察組在改善中醫(yī)證候方面，療效優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 兩組中醫(yī)證候綜合療效比較 兩組經(jīng)治療后，觀察組總有效率為83.3%，對照組總有效率為56.7%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有意義，說明觀察組總體療效優(yōu)于對照組。見表3。

2.4 兩組治療前后血糖比較 兩組治療前FBG、2hPBG、HbA1c比較，差異無意義，說明治療前兩組血糖水平具有可比性。兩組治療后FBG、2hPBG、HbA1c水平有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 兩組治療前后血脂比較 兩組治療前TG、TC、LDL-C比較，差異無意義，說明治療前兩組血脂水平具有可比性。兩組治療后TG、TC、LDL-C水平明顯下降，且觀察組較對照組可明顯降低TG、LDL-C水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組組間比較，TC水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表1 兩組單項(xiàng)中醫(yī)癥狀改善情況比較 例

注：標(biāo)注▲表示兩組有效率相比較，P<0.05；標(biāo)注△表示兩組有效率相比較，P>0.05。

表2 兩組中醫(yī)證候總積分比較

注：標(biāo)注▲▲表示與治療前相比，P<0.01；標(biāo)注▲表示與治療前相比，P<0.05；標(biāo)注△表示與對照組相比，P>0.05；標(biāo)注★表示與對照組相比，P<0.01。

表3 兩組中醫(yī)證候綜合療效比較(n=30) 例

表4 治療前后兩組血糖情況比較

注：▲表示與治療前相比，P<0.05；△表示與對照組相比，P>0.05；*表示與對照組治療前相比，P>0.05。

表5 治療前后兩組血脂比較

注：△表示與治療前相比，P<0.05；▲表示與對照組相比，P<0.05；☆表示與對照組相比，P>0.05；*表示與對照組治療前相比，P>0.05。

2.6 兩組治療前后UALB、UACR比較 兩組治療前UALB、UACR比較，差異無意義，說明治療前兩組UALB、UACR具有可比性。治療后觀察組UALB、UACR水平有所減少，但對照組治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間相比差異有意義。見表6。

表6 治療前后兩組UALB、UACR比較

注：△表示與治療前相比，P<0.05；☆表示與治療前相比，P>0.05；▲表示與對照組相比，P<0.05；*表示與對照組治療前相比，P>0.05。

2.7 兩組治療前后血清TGF-β1、smad3、smad7比較 兩組治療前TGF-β1、Smad3、Smad7比較，差異無意義，說明治療前兩組TGF-β1、Smad3、Smad7具有可比性。治療后兩組TGF-β1、Smad3明顯下降，Smad7升高，差異有意義，且組間比較，TGF-β1降低、Smad7升高方面，觀察組優(yōu)于對照組，但Smad3比較，差異無意義。見表7。

指標(biāo)觀察組治療前治療后對照組治療前治療后TGF-β1(ng/L) 219．47±59．52☆ 163．70±52．79▲★ 224．76±64．17 192．40±57．81▲Smad3(pg/L)15．19±5．92☆10．37±4．88▲☆14．49±5．3111．59±4．34▲Smad7(ng/L) 56．80±15．04☆ 68．87±16．93▲★ 53．06±14．04 59．20±11．17▲

注：▲表示與治療前相比，P<0.05；★表示與對照組相比，P<0.05；☆表示與對照組比較，P>0.05。

3 討論

DN是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥，在糖尿病患者人群中的發(fā)病率約20%～40%[5]，超過10年病程的2型糖尿病患者中累積發(fā)病率20%[6]。當(dāng)下，DN已成為糖尿病患者致死的主要原因，是發(fā)達(dá)國家慢性腎臟病的首位病因，也是我國ESRD的重要病因。

DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，很多因素參與DN的發(fā)展，其中細(xì)胞因子的作用不容忽視，在這些細(xì)胞因子中TGF-β1是核心因子，亦是主要的致腎小球硬化因子，參與DN發(fā)病的最后通路，而Smads蛋白是目前所知的唯一的TGF-β受體胞內(nèi)激酶底物，介導(dǎo)TGF-β的胞內(nèi)信號傳導(dǎo)過程，研究提示DN由TGF-β/Smads通路失衡引起，導(dǎo)致纖維結(jié)合蛋白增加、聚集，最終形成腎小球硬化與間質(zhì)纖維化[7]。因此對TGF-β/Smads信號通路的深入研究，有望揭示DN的發(fā)病機(jī)制，為探索新的治療途徑及藥物提高理論依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病腎病是消渴病日久遷延不愈的結(jié)果，氣陰兩虛是消渴病的基本病機(jī)，氣虛無力推動津液的循行而致痰濕生成；氣虛無力運(yùn)血而致血瘀。本研究認(rèn)為“氣陰兩虛夾痰瘀證”是 DN 的發(fā)病基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用自擬的具有益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)功效的經(jīng)驗(yàn)方(二黃參苓合劑)對DN進(jìn)行干預(yù)治療。藥物組成包括：黃芪、制黃精、山藥、山萸肉、茯苓、丹參、蒼術(shù)、白茅根、絞股藍(lán)。方中黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表、利尿消腫，為補(bǔ)中益氣之要藥；黃精為氣陰雙補(bǔ)之品，補(bǔ)益肺脾腎，兩藥結(jié)合，共奏益氣養(yǎng)陰之效，合而為君。山藥益氣養(yǎng)陰，山萸肉既能補(bǔ)腎益精，又能固精縮尿，補(bǔ)益之中兼具封藏之功，共為臣藥。DN發(fā)病日久，則痰濕、瘀血互生，丹參活血祛瘀，絞股藍(lán)即補(bǔ)益脾氣之虛，又清解內(nèi)郁之熱毒。脾為生痰之源，脾氣健則痰濕自清，茯苓、蒼術(shù)合而為用，共奏益氣健脾、燥濕化痰之功。祛濕不利小便，故佐以白茅根，清熱兼利尿，使?jié)駸釓男”愣?。本研究結(jié)果顯示觀察組在改善倦怠乏力、口干咽燥、頭暈耳鳴、五心煩熱、頭身困重、肢體疼痛、氣短懶言、失眠等中醫(yī)癥狀、中醫(yī)證候以及總有效率等方面，療效方面優(yōu)于對照組，因此二黃參苓合劑聯(lián)合治療在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面的療效更為顯著，具有更大優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示兩組治療后FBG、2hPBG及HbA1c水平有明顯下降，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，考慮與入組后患者積極控制飲食、配合運(yùn)動、合理應(yīng)用口服降糖藥或胰島素積極控制血糖密切相關(guān)。但現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，組方中的黃精、山茱萸、茯苓、蒼術(shù)、白茅根、絞股藍(lán)等均能不同程度改善胰島素抵抗、增加肝糖原合成，具有一定降糖作用。組方中黃精、山藥、茯苓、白茅根、絞股藍(lán)等均具有調(diào)節(jié)血脂的作用，組方中黃精、白茅根等均能降低尿蛋白，可以推測，二黃參苓合劑對于改善患者糖脂代謝、降低尿蛋白具有一定輔助意義，這與本研究結(jié)果一致。本研究中指出治療后兩組TGF-β1、Smad3均有所下降，Smad7升高，提示二黃參苓合劑可通過抑制TGF-β/smad信號通路、減輕炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用。這與臨床上多位學(xué)者對組方中單味藥物研究結(jié)果也是一致的，如研究表明，黃芪注射液能通過下調(diào)TGF-β1表達(dá)，抑制系膜細(xì)胞增生，減少細(xì)胞外基質(zhì)堆積，從而延緩腎小球硬化進(jìn)程[7]。用黃精多糖給DN大鼠灌胃12周后，大鼠血糖及24h尿蛋白均顯著下降，同時腎臟TGF-β1、內(nèi)皮素-1(ET-1)表達(dá)明顯下降，推測黃精多糖可通過抑制腎纖維化進(jìn)程，從而對腎臟起到保護(hù)作用[8]。山茱萸顆?？娠@著減輕DN大鼠腎臟病理改變，同時能下調(diào)DN大鼠腎臟組織smad3、TGF-β1的表達(dá)，推測其作用機(jī)制可能與抑制smad/TGF-β信號通路的激活有關(guān)[9]。

可見二黃參苓合劑能明顯降低患者尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐，減輕腎臟損害，延緩DN進(jìn)展；并能降低血糖血脂，改善早期DN患者糖脂代謝。推測其可能通過TGF-β/Smad信號通路，減輕腎臟炎性反應(yīng)，從而延緩腎纖維化進(jìn)程。

[1]Maleki A,Ramazani A,Foroutan M,et al. Comparative Proteomics Study of Streptozotocin-induced Diabetic Nephropathy in Rats Kidneys Transfected with Adenovirus-mediated Fibromodulin Gene[J].Avicenna J Med Biotechnol,2014,6(2):104-112.

[2]Centers for Disease Control and Prevention.Incidence of end-stage renal disease among persons with diabetes—United States,1990 -2002[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2005,54(43):1 097-1 100.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1 414.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:233-236．

[5]Dronavalli S,Duka I,Bakris GL.The pathogenesis of diabetic nephropathy[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2008,4(8):444-452.

[6]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1 352.

[7]Yanna Nie,Shuyu Li,Yuee Yi,et al. Effects of astragalus injection on the TGFβ/Smad pathway in the kidney in type 2 diabetic mice[J].BMC,2014,14(1):148-155.

[8]付婷婷,王國賢,陳婷婷,等.黃精多糖對糖尿病腎病大鼠腎臟的保護(hù)作用[J].中藥藥理與臨床,2015,31(4):123-126.

[9]陳丹,黃平,華健,等.山茱萸顆粒對糖尿病腎病大鼠TGF-β1/Smad3通路的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(5):1 173-1 175.