帕金森病抑郁的中醫(yī)治療研究進(jìn)展*

★ 程婷楊文明

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)院 合肥 230038)

帕金森病(parkinson disease，PD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之一，臨床表現(xiàn)除靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常四大運動障礙癥狀外，還可出現(xiàn)睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神異常等非運動癥狀。其中抑郁是PD患者最常見的非運動癥狀。大量的研究表明，非運動癥狀是影響帕金森病患者生活質(zhì)量的重要原因，可加重PD的認(rèn)知損害和肢體殘疾，對患者生活質(zhì)量的干擾常常比運動障礙更加可怕與嚴(yán)重[1]，使治療難度大大增加。帕金森病抑郁的發(fā)病率較高，研究表明其發(fā)病率達(dá)40% ～ 70%[2]。2015年吳玉[3]針對2013～2014年間就診的 52 例原發(fā)性帕金森病患者進(jìn)行HAMD評分，結(jié)果得出帕金森病抑郁的發(fā)生率為 69.23%。一項國外針對來自10個不同國家的200名帕金森病患者的研究顯示抑郁的發(fā)病率為46%[4]。帕金森病抑郁的發(fā)病機制仍未清楚。目前研究認(rèn)為它是生物學(xué)因素與社會心理共同作用的結(jié)果。生物學(xué)因素中以神經(jīng)遞質(zhì)異常認(rèn)同度最高，認(rèn)為PD 患者多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)元發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致傳導(dǎo)路徑中的神經(jīng)細(xì)胞壞死，使神經(jīng)遞質(zhì)無法正常傳遞而致病[5]。

目前西醫(yī)多在DA 替代劑治療的基礎(chǔ)上，采用5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、單胺氧化酶(MAO) 抑制劑等治療，雖有一定的臨床療效，但存在療程長、價格昂貴、副作用明顯等不足，較多患者不能耐受而使治療的依從性下降。中醫(yī)藥在帕金森病的治療中具有明顯的特色和優(yōu)勢，同樣在抑郁癥的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗。近幾年來，中醫(yī)藥治療帕金森病抑郁取得了較快的進(jìn)展，主要集中在臨床上開展在整體觀念理論指導(dǎo)下患者的辨證論治研究，充分彰顯了個體化的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，提高了臨床療效，并在以下幾方面得到了較好的展示：一方面可以通過減少西藥用量，減輕西藥的不良反應(yīng)，有效地發(fā)揮中藥對西藥的“減毒”作用，從而保證了充分的用藥安全；另一方面與西藥在作用上協(xié)同，增強西藥的治療效用。并且，中藥在改善患者的依從性與耐受性方面，有著西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)治療研究

1.1 辨證論治 中醫(yī)從整體出發(fā)，把病人內(nèi)在的病理變化與外在的臨床體征與行為表現(xiàn)聯(lián)系起來，實現(xiàn)個體化，使臨床思維達(dá)到最優(yōu)化。中醫(yī)認(rèn)為該病為“顫證”或“痙證”與“郁證”之合病。同時“郁證”的出現(xiàn)是“顫證”“痙證”發(fā)展的結(jié)果。中醫(yī)對于帕金森病抑郁病機的認(rèn)識尚無統(tǒng)一的定論，辨證論治時亦各有不同。宋秋云[6]認(rèn)為震顫多由于肝脾腎虛損，氣血兩虧，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動；心氣不順則血行不暢，生痰生郁，痰郁阻絡(luò)而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。主張臨床應(yīng)分為三型：肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動；脾腎陽虛，痰郁內(nèi)阻；氣血兩虛，瘀血阻絡(luò)。針對各型，分別以滋補肝陰，潛陽熄風(fēng)為法，大補陰丸聯(lián)合柴胡疏肝散為主方；以補益脾腎，解郁化痰為法，參苓白術(shù)散聯(lián)合導(dǎo)痰湯為主方；以補益氣血，化瘀通絡(luò)為法，歸脾湯聯(lián)合補陽還五湯為主方。蔡娟等[7]認(rèn)為該病與肝聯(lián)系密切，肝氣郁結(jié)為基本病機，提出從肝論治本病，以補肝腎陰、疏肝理氣為基本治療大法。主張以柴胡疏肝散配伍滋陰理氣之品化裁治療。馬云枝[8]認(rèn)為抑郁是顫證的兼證，應(yīng)該以調(diào)達(dá)氣機，疏肝解郁為法，以柴胡疏肝散加減化裁，并根據(jù)氣血食火濕痰六郁的程度不同而隨證治之。劉岑[9]分三型辨治帕金森病抑郁：郁熱生風(fēng)，陽盛風(fēng)動；氣郁血滯，虛風(fēng)內(nèi)動；脾腎俱虛，痰郁生風(fēng)。擅長從“郁”切入論治方藥，認(rèn)為氣郁、痰郁、郁熱、虛郁都是引動內(nèi)風(fēng)的主要始動因素，同時主張積極給予心理疏導(dǎo)并配合適當(dāng)運動來治療該病。楊明會[10]以腎腦相關(guān)理論為立論點，認(rèn)為腎虛為發(fā)病之本，血瘀為發(fā)病之標(biāo)，強調(diào)補腎活血法是治療帕金森病抑郁的有效治法，創(chuàng)立了包含當(dāng)歸、川芎、山萸肉、肉蓯蓉等補腎活血之品的補腎活血顆粒分期論治。

1.2 專病專方 眾所周知，辨證論治是中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，但中醫(yī)也并不否定辨病治療，其實辨病論治也是中醫(yī)重要的特色之一，在某些情況下辨病治療可能發(fā)揮出更為突出的療效，而專病專方作為辨病論治的重要產(chǎn)物在臨床中發(fā)揮著較好的作用。倪連俊[11]將70 名帕金森病抑郁患者隨機分為研究組和對照組各35例。研究組在服用鹽酸帕羅西汀片基礎(chǔ)上加服健脾益腎活血方，該方由黃芪 30g，白術(shù) 15g，熟地 10g等藥物組成；對照組僅服鹽酸帕羅西汀。采用HAMD 量表評價兩組的治療效果，治療4周后，研究組的總有效率為85.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的有效率2.8%。治療8周后研究組的總有效率為100%，對照組的有效率94.3%，高于對照組的有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗終點時研究組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)頭暈、失眠等不良反應(yīng)的概率為10.7%。趙志勇[12]選取 60 例肝氣郁結(jié)型帕金森病抑郁患者，分為觀察組與對照組，每組30例。兩組均常規(guī)進(jìn)行抗帕金森病治療，觀察組予以抗震止痙膠囊加舍曲林，對照組予以舍曲林治療，治療 8 周后觀察組總有效率為 90.0%，對照組總有效率為 66.7%；兩組治療后 HAMD 分值觀察組(11.32±5.14)，對照組(17.43±5.79)，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療2周時對照組共有7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，而觀察組只出現(xiàn)2例，兩組不良反應(yīng)差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。楊慶渝[13]將78 例帕金森病抑郁患者分為試驗組和對照組各39 例，對照組予以帕羅西汀治療，試驗組采用舒肝解郁膠囊治療。結(jié)果試驗組治療總有效率 (97.4%) 明顯高于對照組 (76.9%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，且試驗組各治療周數(shù)末的評分均顯著優(yōu)于對照組 (P<0.05)。李敏[14]將96例帕金森病抑郁患者分為觀察組46例和對照組50例，兩組均予以多巴絲肼等西藥基礎(chǔ)治療，對照組加服補腎活血中藥，該方由山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、當(dāng)歸、赤芍等藥物組成。兩組治療9個月后，觀察組HAMD 評分(12.80±4.64) 明顯低于對照組(19.20±4.30) ，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (P<0.05)。治療后觀察組發(fā)生不良事件1 例，而對照組發(fā)生5例。陸征宇[15]將60例肝腎陰虛型帕金森病抑郁患者分為對照組與觀察組各30例，對照組予以左旋多巴與舍曲林治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用平顫解郁方，該方由白芍、柴胡、生地、熟地等藥物組成。治療9個月后，采用HAMD量表評定患者抑郁狀況，觀察組患者HAMD量表評分為(97.80±5.62)，對照組為(8.03±3.49)，兩組比較差異顯著 (P<0.01)。研究還發(fā)現(xiàn)該方可減少左旋多巴與舍曲林的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。王德剛[16]將 60例帕金森病伴輕中度抑郁患者分為觀察組和對照組各30例，對照組予以多巴制劑與舍曲林治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服補腎疏肝湯藥，該方由熟地黃、生地黃、鉤藤、柴胡、川芎等藥物組成。治療后觀察組HAMD積分(10.60±4.64)低于對照組(15.20±4.13)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后觀察組患者每日服用舍曲林和多巴制劑平均劑量(452.08±151.04)小于對照組(708.33±250.72)，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。涂燕芬[17]將70例肝氣郁結(jié)型帕金森病抑郁患者分為實驗組和對照組各35例。對照組予多巴絲肼和鹽酸氟西汀治療，試驗組在多巴絲肼的基礎(chǔ)上加服柴胡加龍骨牡蠣湯，該方由柴胡、生龍骨、生牡蠣、黃岑、半夏、熟大黃等藥物組成。治療4周后試驗組HAMD總積分(19.56+7.91)低于對照組(20.09+7.92)，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。試驗組與對照組治療前后多巴絲肼劑量差值分別為(136.03+130.07)、(205.88+102.67)，此差值組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組治療后副反應(yīng)量表(TESS)評分顯示對照組副反應(yīng)高于實驗組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

1.3 針刺治療 針灸在改善帕金森病抑郁癥狀方面有一定的療效。持續(xù)有效的針灸刺激可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)的自身修復(fù)，進(jìn)而產(chǎn)生臨床治療效果。雷俊[16]通過針刺42例PD患者的風(fēng)府穴、太沖穴，結(jié)果觀察組的有效率80.9%，明顯優(yōu)于對照組(28.6%)；治療14d后觀察組HAMD 評分(19. 2±1. 8)及 UPDRSIII 評分(29. 7±13. 1)明顯優(yōu)于對照組HAMD 評分(21. 5±2. 4)和 UPDRSIII 評分(32. 5±12. 6)，表明針刺對于帕金森病抑郁的改善顯著。夏毅[17]觀察研究組和對照組各30例的帕金森病抑郁患者，兩組均服用美多巴、氟西汀常規(guī)治療，研究組加行電針療法，穴位取四神聰、太沖、百會、印堂、三陰交等。治療3個月后研究組和對照組總有效率分別為90.0%和83.3%，研究組與對照組HAMD 評分分別為(14.23±3.88)、(13.03±3.74)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。李明[18]選擇 60 例帕金森病抑郁患者，分為觀察組與對照組各30 例。對照組服用黛力新，觀察組采用黛力新加針灸治療，結(jié)果觀察組的顯效率為 80.0%，明顯高于對照組的 53.3%(P<0.05)。符文彬教授[19]在針灸治療帕金森病方面有獨到見地,以陽虛立論認(rèn)識病因病機出發(fā)，善從心膽論治精選穴位，以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)陽陵泉、百會、人中等為主穴。注重扶陽，重用灸法，配合艾灸(中脘、下脘、氣海、關(guān)元、心膽膈膀胱俞穴)，可以有效緩解PD患者的抑郁癥狀。

1.4 心理干預(yù) 社會心理的扭曲變形很大程度上促使了帕金森患者出現(xiàn)抑郁，中醫(yī)治療的同時可聯(lián)合個體化心理干預(yù)使治療優(yōu)化，實現(xiàn)身心并治。梅俊華[20]將70例PD患者分為心理干預(yù)組和常規(guī)觀察組各35例。結(jié)果治療2個月后心理干預(yù)組HAMD評分和SDS評分分別為(11.25±0.90)、(51.00±3.00)，均低于入組時HAMD評分(16.98±0.98)和SDS評分(59.00±4.00)，兩組結(jié)果比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (P<0.05)。Braun 等[21]將帕金森病抑郁患者分為干預(yù)組與對照組，對照組只接受一般帕金森病康復(fù)治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受心智訓(xùn)練，結(jié)果表明心智訓(xùn)練有助于改善 PD 患者的抑郁癥狀。Elefant等[22]通過音樂療法對 10 例帕金森病抑郁患者進(jìn)20 周的持續(xù)干預(yù)治療，結(jié)果表明，音樂療法能有效改善 PD 患者的抑郁障礙。

中醫(yī)治療帕金森病抑郁在臨床上已顯示出一定的療效，中藥對于帕金森病抑郁的治療有明顯的優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，療效穩(wěn)定，可根據(jù)不同病人的不同體質(zhì)進(jìn)行辨證治療，患者依從性與耐受力較好。但仍存在一些問題需要解決：①大樣本、多中心治療的報道尚少，重復(fù)性較差，影響了療效的科學(xué)性。②有關(guān)帕金森病的中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究尚不系統(tǒng)，中醫(yī)辨證分型與治法尚未統(tǒng)一。③療效評價標(biāo)準(zhǔn)還不一致。一些中藥制劑如十六味抗震止痙膠囊，舒肝解郁膠囊，烏靈膠囊等已證實對該病的治療有幫助，但這類膠囊劑型數(shù)量不多，由于本病多為慢性，需要長期服藥治療，而臨床治療所用的中藥，其劑型大都仍然以湯劑為主，不方便堅持服用。另外便秘、失眠、嗅覺減退、不明原因的痛感等非運動癥狀也嚴(yán)重影響帕金森病抑郁的治療。今后應(yīng)加強規(guī)范的療效評價和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，提高臨床研究的嚴(yán)謹(jǐn)度與科學(xué)性。同時應(yīng)充分重視和加強中醫(yī)治療的深入研究，盡量避免西藥治療的劣勢，采用中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病抑郁，從而達(dá)到療效的最優(yōu)化。

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