對L3橫突綜合征引起髖部疼痛的臨床分析和診治思維*

★ 張偉東焦根龍 趙宇璐 范永保***

(1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院外科 廣州 510000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 廣州 510632；3.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院 南昌 330031)

第三腰椎橫突綜合征是脊柱?？瞥Ｒ姴?，是腰三橫突及周圍軟組織急慢性損傷或勞損所致的無菌性炎癥、粘連、變性、增厚等進而刺激腰脊神經(jīng)而引起腰腿痛的一組癥候群。臨床上本病患者多有腰痛主訴[1]，門診可遇見部分患者無腰痛癥狀而僅以髖部疼痛就診[2]，或是髖部疼痛嚴重掩蓋了腰腿痛，門診醫(yī)生因此而忽視了腰部一系列檢查，從而導(dǎo)致L3橫突綜合征的漏診及髖部疼痛的誤診。筆者回顧性分析2015年5月—2016年8月暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的因“髖部疼痛”就診、被門診誤診的12例L3橫突綜合征臨床資料，旨在進一步提高對此類疾病的認識，避免誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例12例均為門診誤診患者。12例患者中男5例、女7例，年齡21～67歲，平均年齡47.4歲，病程7h～6年。被誤診為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，臀肌腱鞘炎2例，梨狀肌綜合征1例，待查因3例；VAS評分2～10分，平均約4分；有腰扭傷或勞損史9例，無明顯誘因3例；左側(cè)痛6例，右側(cè)痛3例，雙側(cè)痛3例；單純髖部痛4例，髖部痛和腰痛4例，髖部痛和腿痛(放射至膝上)2例，髖部痛和腰腿痛(放射至膝上)2例，均無放射至膝平面以下者；髖部均無明顯腫脹，無雙下肢短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形，髖部壓痛(-)，髖叩擊痛(-)，四字征(+)4例，臀部肌緊張8例，梨狀肌出口上方壓痛8例；腰部各棘突及棘突旁均無明顯壓痛，直腿抬高試驗可疑陽性3例，加強試驗均陰性。髖部DR提示，部分病例僅有輕度髖關(guān)節(jié)軟骨退變外，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2 方法 12例患者入院后均進行了髖關(guān)節(jié)研磨試驗和L3橫突壓痛試驗體查，完善入院常規(guī)檢查，進行了髖部MRI、腰骶部X線片及MRI攝片檢查。治療方法主要有腰部和髖部行紅外線理療，外用止痛膏，服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥等。此外，12例患者均進行過診斷性L3橫突封閉注射。

1.3 療效評定標(biāo)準[4]治愈：自覺疼痛消失，活動正常，L3橫突束端無壓痛；明顯緩解：疼痛明顯緩解，活動基本正常，正常工作后可有輕度疼痛，休息后緩解；有所緩解：疼痛有所緩解，可進行日?；顒樱瑒诶蹠r疼痛明顯，休息后有一定程度緩解；無效：治療后癥狀無明顯緩解，日常生活及工作時仍疼痛明顯。

2 結(jié)果

髖關(guān)節(jié)研磨試驗均為陰性，L3橫突壓痛9例，同側(cè)豎直肌痙攣5例，髖部MRI未見明顯異常，腰骶部X片提示L3橫突肥大、過長或不對稱[3]7例，無明顯異常5例；腰骶部MRI可見L3橫突周圍T2高信號12例。經(jīng)仔細體格檢查及影像學(xué)檢查后確診者5例，經(jīng)L3橫突位置診斷性封閉治療確診者7例。12例患者經(jīng)服藥和理療效果不佳，全部采用L3橫突尖封閉治療(2%鹽酸利多卡因2～4mL和曲安奈德10～20mg或德寶松1支混合注射)，門診隨訪并對一次注射后效果不佳者繼續(xù)進行二次、三次注射，治療結(jié)果見表1。

注：住院期間先注射1次藥物，后門診隨訪并門診繼續(xù)注射治療。經(jīng)過1次治療有所緩解4例，經(jīng)過2次治療有所緩解6例，經(jīng)過3次治療有所緩解1例，經(jīng)過3次治療仍無緩解1例。注射治療3次為一療程，每次治療周期為14d。

3 討論

3.1 L3橫突綜合征易發(fā)機理及引起髖部疼痛原因分析 本病發(fā)病主要與其解剖[5]和生物力學(xué)特點[2，6]有關(guān)。L3橫突最長且呈水平位伸出。L3屬正常腰椎生理前凸的頂點，是承受力學(xué)傳導(dǎo)重要部位；L3不但是腰背筋膜前層的附著點，還是腰方肌和橫突棘肌的起止點，L1-3的神經(jīng)的背側(cè)支自椎間孔發(fā)出后行走于L3橫突附近，當(dāng)受傷或勞損易引起該處肌肉撕裂，引起血管神經(jīng)束摩擦、壓迫或刺激，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。當(dāng)L3橫突處的肌纖維組織因損傷產(chǎn)生粘連、瘢痕或無菌性炎癥時，走行于L1-3橫突的背面的臀上皮神經(jīng)受到刺激而誘發(fā)疼痛。因壓迫的位置不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，除出現(xiàn)常見腰、臀及內(nèi)收肌的臨床表現(xiàn)以外，還可誘發(fā)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)疼痛及腹痛的癥狀、體征。

表1 12例患者采用L3橫突痛點封閉治療結(jié)果

3.2 L3橫突綜合征致髖部疼痛易被門診誤診原因分析 筆者認為導(dǎo)致誤診率高的主要原因有：部分臨床醫(yī)生思維僵化，誤認為髖部疼痛就是髖關(guān)節(jié)或髖周圍結(jié)構(gòu)病變，沒有考慮到髖外疾病也可引起髖部癥狀[7]，即使考慮到髖外疾病也只會考慮到腰椎間盤突出癥而忽略了另一常見病“L3橫突綜合征”的診治；其次就是對該病缺乏足夠認識和判斷，認為L3橫突綜合征只會引起腰痛或是腰腿痛[7]，忽視了其亦可致髖部疼痛；再有，年紀較大的門診患者均有髖關(guān)節(jié)退變可能，往往該病也可出現(xiàn)同側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字征陽性，門診醫(yī)生匆忙之下易把髖部疼痛歸因于髖骨關(guān)節(jié)炎早期所致，而忽視了研磨實驗和診斷性治療等方法在鑒別診斷中的重要性。

3.3 提高L3橫突綜合征在“髖部疼痛”患者中的診斷率策略思考 為了提高該類患者的診斷率，筆者認為應(yīng)注意以下幾方面：(1)人群特點。多數(shù)患者為長期久坐的中年女性(與診斷指南中多發(fā)青壯年男性略不同)，每天坐或看電腦時間超過6小時，一般有腰扭傷或勞損史，排除其它腰部疾病者(尤其是腰椎間盤突出癥者，腰椎MRI可鑒別)；(2)分析癥狀。單側(cè)發(fā)病居多，多為輕中度疼痛伴或不伴腰痛，一般不會放射到膝關(guān)節(jié)平面以下；(3)規(guī)范體查。無合并髖關(guān)節(jié)病變時髖部體征一般為陰性，但“4”字征可為(+)，需行研磨實驗加以鑒別，常有臀部肌肉緊張或臀部深壓痛。此外，L3橫突位置有壓痛是重要體征；(4)完善影像。當(dāng)髖部影像學(xué)未見明顯異常時，腰部DR和MRI有助于診斷。該類患者L3橫突常較肥大，MRI顯示L3橫突周圍有水腫和筋膜纖維化等炎癥信號改變；(5)必要時采取痛點診斷性封閉治療是最直接有效的手段。藥物一定要注射到L3橫突尖，否則無效或效果不理想。

3.4 治療方法的參考及進展 (1)基本治療：適當(dāng)臥床休息，制動，推拿、針灸、按摩等物理治療；(2)藥物治療：肌松藥(妙納或魯南貝特)、消炎止痛藥、活血化瘀及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；(3)痛點封閉治療：具體做法是，患者取俯臥位， 2%鹽酸利多卡因2～4mL和曲安奈德10～20mg或德寶松1支混合，消毒好L3橫突尖附近皮膚，觸及局部壓痛最明顯點處垂直進針，找到L3橫突尖，回抽無回血后分別在L3橫突尖的上、下及外側(cè)緣注入藥物。一般每2周封閉1次，3次為一療程。根據(jù)上述治療結(jié)果可知，一般1個療程即可獲得良好效果，沒必要進行多療程。筆者建議當(dāng)一次注射后效果不佳或短期復(fù)發(fā)者，可跟蹤二次注射或三次注射；(4)其它物理治療：激能電、電腦中頻(心臟、血壓正常者)、微波、納米波、電腦多功熏蒸、超短波電療機、超聲波治療、超激光等。(5)微創(chuàng)治療：L3橫突尖端周圍軟組織松解術(shù)、小針刀剝離術(shù)、射頻熱凝毀損術(shù)[8]等。

綜上所述，面對髖部疼痛就診患者不能僅局限于髖部原發(fā)性疾病的診斷，也應(yīng)考慮到髖外疾病繼發(fā)性引起髖部疼痛的診治，除考慮大家比較關(guān)注的抑或相關(guān)文獻比較豐富的腰椎間盤病變診治外，更是不能忽略腰三橫突綜合征的診治。只要了解患者的生活工作性質(zhì)，配合詳細的體格檢查，加之必要的影像學(xué)檢查(包括髖腰部)，常較易診斷出本病。診斷仍有困難時，可進行診斷性封閉治療來提高腰三橫突綜合征的診斷率。橫突尖精確的封閉治療是簡單、有效的治療手段，一般1個療程就可達到良好的臨床療效。

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