高玉教授重視督脈學術思想的經(jīng)驗*

王曄博 ，李紅奇 ，胡雨桐 ，張麗華 ，王艷君 ，

（1.河北醫(yī)科大學，石家莊 050017；2.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，石家莊 050011；3.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，滄州 061000）

高玉瑃教授16歲起師承家父高季培先生，高季培老師（1908—1987年）是燕趙高氏針灸學術流派創(chuàng)始人，早年先拜京津名醫(yī)肖龍友、孔伯華為師，后又拜郭眉臣、王春園門下學習，1955—1958年曾任天津中醫(yī)門診部副主任、天津中醫(yī)學校針灸組組長、天津中醫(yī)學院針灸教研組組長等，后隨天津中醫(yī)學院遷至石家莊。高玉瑃教授在長達60余年的臨證過程中，積累了豐富的針灸臨床經(jīng)驗，在家傳的基礎之上，精研醫(yī)典學習創(chuàng)新，提出重視督脈選穴，治療多種疾患的治療思路。筆者基于“善用督脈治療諸疾”的治療思路，從督脈對穴配伍方面，總結其功效主治及其臨床應用。

督，本義為觀察、審察，《說文》曰：“督，察也”引申為總督、統(tǒng)率之義，滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》言：“督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱?！倍矫}主干行于背部正中，入屬于腦?！澳X為元神之府”，“頭為諸陽之會”，因此，督脈有督領全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)的作用。《素問·骨空論》曰:“督脈者……少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡腦……挾脊抵腰中，入循膂絡腎……其少腹直上，貫臍中央，上貫心?！备鶕?jù)其循行可見督脈與沖、任相互交通，下起于胞中，上及于頭腦；前貫心，后貫脊。且督脈又歸于髓海，故正如王冰所說：“以其督領經(jīng)脈之海也?！保ā端貑枴た展钦撈纷?。）督脈不僅是“陽脈之都綱”，還為“經(jīng)脈之海”，總領諸經(jīng)，為十二經(jīng)之綱領及動力，調節(jié)陰陽，是全身經(jīng)絡、臟腑氣血轉輸?shù)臉屑~[1]。

在其循行分布過程中督脈與各陽經(jīng)有所交會的穴位，如手足陽經(jīng)與督脈交會于大椎穴；陽維脈交會于督脈的風府穴、啞門穴；還與足厥陰肝經(jīng)于巔頂交會于百會穴[2]。帶脈約束諸縱行經(jīng)脈從督脈(第2腰椎)分出；基于督脈的循行規(guī)律，本經(jīng)腧穴主要用于治療神志病、頭部、腰骶病證及相應內(nèi)臟疾病。此為督脈對穴的配伍應用提供了理論依據(jù)。《莊子·內(nèi)篇·養(yǎng)生主》曰:“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年。”因此以督脈腧穴為主，選穴組方可以治療諸多疾病，現(xiàn)總結如下。

1 啞門風府，益腎健腦調神志

高玉瑃教授臨證時，常以啞門風府配伍發(fā)揮益腎健腦調神志的作用，主要應用于中風和失眠等的治療。督脈“貫脊屬腎、入屬于腦”，《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！笨梢姸矫}為精氣升降之道路，腎精充養(yǎng)腦髓，賴督脈經(jīng)氣之轉輸與灌注上輸充于腦。高玉瑃教授認為中風病病位在腦，腦為“元神之府”，腦髓的充養(yǎng)又賴于肝腎之精的上乘。故治療中風病，以調督通腦，滋水涵木為治療原則[3]。治療時強調調督通腦以平陰陽調神機，滋水涵木以復精髓這一治療關鍵，臨床應用時以督脈啞門、風府對穴配伍為主穴，輔以天柱、風池等穴進行治療。同時固護中焦脾胃，常取中脘、天樞、陰陵泉、公孫等穴，結合巨刺繆刺，謹察氣血盛衰。在疾病初期，只針健側，隨著患肢氣血漸復，則采取患側快針、健側留針的方法，在中風病恢復初期，留針時間宜短為15min，氣血漸復后，留針時間增至20min。此外注重下針順序以針御神，以針調氣。在中風恢復期，進針時從上至下針刺，使亢盛的風陽下行，使下虛之肝腎得到滋養(yǎng)，出針亦然，而對于失眠治療，高玉瑃教授認為失眠是營衛(wèi)失和，脾胃不調所致。確立調督安神，健脾和胃為治療原則[4]，治療時首先針刺天樞、中脘、陰陵泉，健脾和胃以安神之本，繼而針刺啞門、風府、百會、神庭調整督脈，調和營衛(wèi)以安神，最后針刺心肝腎經(jīng)之原穴，滋水涵木以調和心神，共同起到調督安神治療不寐的作用。出針時注意區(qū)分補瀉，治療不寐虛證時采用“補益出針法”，留針時間宜短（不超過20 min），針刺和出針手法宜輕柔，出針時盡量讓患者局部產(chǎn)生“后遺感”。治療不寐實證時，采用“清瀉出針法”，留針時間宜長（30～60 min），可用重手法、強刺激，針刺期間可反復施術，保持較強針感。出針時微提其針，搖大針孔而隨即出針。

督脈行脊里，聯(lián)系心，入絡腦，與心、腦關系密切，肝腎之精可通過督脈上乘于腦，化為腦髓，故通過調整督脈直達病所，起到事半功倍之效。故以督脈啞門、風府對穴配伍為主穴，啞門具有利機關、清神志的作用，可以通督扶陽、充腦益髓，而中風病患者常伴有言語不利等癥狀，《針灸甲乙經(jīng)》指出啞門穴“一名舌橫，一名舌厭，在項后,發(fā)際宛宛中,入系舌本，督脈、陽維之會”，具有開音治啞、治療失語的作用,是不少醫(yī)家治療中風后失語的特效穴[5]?！鹅`樞·海論》曰:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！憋L府具有通調督脈經(jīng)氣的作用，可開竅啟閉以復元神，治療神志病[6]。

針刺風府、啞門穴雖然療效顯著,但存在針刺意外等風險。這是由于該兩穴位解剖位置在第1、2頸椎棘突之間，其內(nèi)深面為高位頸髓，緊鄰生命中樞—延髓，針刺過深或不當，會發(fā)生意外，針刺過淺則不能“得氣”。故高玉瑃教授強調針刺時必須注意針尖方向和針刺深度，針刺時囑患者伏案正坐位，使頭微前傾，項肌放松，向下額方向緩慢刺入0.5～1寸（同身寸）。針尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，誤傷延髓。

2 大椎百會，調和諸陽通絡脈

高玉瑃教授臨證時，常以大椎百會配伍發(fā)揮調和諸陽通絡脈的作用，主要用于面癱和頭痛的治療。督脈為“陽脈之?！?，有統(tǒng)率諸陽經(jīng)的作用。而“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)皆上注于面。調理督脈經(jīng)氣，提綱挈領，振奮諸陽，可使頭面諸經(jīng)神有所歸，氣有所定，達到以調督脈為始，以通經(jīng)絡為終的治療目的。高玉瑃教授認為大椎、百會調和諸陽通絡脈，因此治療面癱、頭痛時常作為主穴進行配伍應用，大椎穴是手足三陽經(jīng)與督脈的交會穴，《古法新解針灸學》指出大椎“是督脈之結，統(tǒng)乎三陽而助衛(wèi)氣”。《針灸穴名解》曰：“可以調益陽氣之總綱。”針剌大椎穴能振奮陽氣，疏通督脈，既可益氣補虛，又能通調諸經(jīng)，從而達到調節(jié)陽經(jīng)氣血之功效。百會與手足三陽、足厥陰交會，《針灸甲乙經(jīng)》稱之為“三陽五會”，針刺百會補之可溫經(jīng)散寒,瀉之可疏通經(jīng)絡[7]。《素問·脈要精微論篇》云:“頭著，精明之府”腦為元神之府，頭為諸陽之會，針刺百會穴可激發(fā)經(jīng)氣，醒腦開竅[8]。

高玉瑃教授治療面癱，以調督通絡，健脾和胃為治療原則[9]。以大椎、百會對穴配伍為主穴，治療時首先以毫針針刺大椎、百會督脈穴位，得氣后馬上出針不留針，以調理督脈經(jīng)氣，振奮諸陽，進而使衛(wèi)氣充盈則六淫之邪不能侵犯經(jīng)筋經(jīng)脈，并可宣散外來之邪。其次針刺天樞、中脘、合谷、足三里重在調理脾胃，以激發(fā)中焦陽氣，壯氣血生化之源，所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”。最后局部選穴、淺刺頭面部絲竹空、承泣、顴髎、地倉、頰車、迎香等穴調整陽明經(jīng)筋。如此針刺以引導氣血運行，調節(jié)氣機。調整督脈振奮陽氣從經(jīng)筋、經(jīng)脈、臟腑等不同層次調整經(jīng)氣，實現(xiàn)調督通絡治療面癱的目標。

治療頭痛時，以調督通絡為治療原則[10]。以大椎、百會對穴配伍為主穴，“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”(《難經(jīng)·二十八》)，在治療時首先選用百會、大椎督脈腧穴調理督脈經(jīng)氣，直接疏通腦絡。再尋得頭痛局部痛性筋結，行合谷刺以掘通阻礙經(jīng)絡氣血運行之淤塞。對于頭痛發(fā)作有時者，根據(jù)其發(fā)作時間，配以子午流注納子法開穴進行治療；對于發(fā)作無時間特點的頑固性頭痛患者，則根據(jù)患者具體情況，配合針刺子午流注納子法或納甲法中與病證相和的應時開穴進行治療。最后根據(jù)頭痛部位選取燕趙高氏經(jīng)驗組穴進行針刺：偏頭痛患者選擇風池、丘墟；前額痛患者選擇攢竹、解溪；后頭痛患者選擇天柱、昆侖；巔頂痛患者選擇百會、涌泉。針刺時先針刺遠道腧穴以“過之”，再針刺局部腧穴以“脫之”。如此治療往往能夠達到迅速止痛的效果。

3 至陽膈俞，宣通心陽行氣血

高玉瑃教授臨證時，常以至陽膈俞配伍發(fā)揮宣通心陽行氣血的作用，主要用于心痹和眩暈（高血壓?。┑闹委煛６矫}為“經(jīng)脈之?！?，總領諸經(jīng)，為十二經(jīng)之綱領及動力，可調節(jié)陰陽，為全身經(jīng)絡、臟腑氣血轉輸?shù)臉屑~。

“心痹”即心受邪侵,致血脈、經(jīng)絡、臟腑、氣血閉阻,不得宣行而發(fā)生的以心胸悶痛為主要證候的病癥[11]。孫吉山治療心痹重視扶助中氣，以健脾益肺、調心通脈為法，認為“胃有生氣，則心氣當蒸蒸而自充”[12]。李創(chuàng)鵬等[13]治療心痹以補腎培土為法，多選腎經(jīng)、脾經(jīng)穴位以求氣血充盈，上奉于心，心得其養(yǎng)，血脈通暢。高玉瑃教授治療“心痹”，以宣通心陽，調暢氣血為治療原則。以至陽、膈俞對穴配伍為主穴，至陽穴，至者，極也。在人體中，橫膈以下為陽中之陰，橫膈以上為陽中之陽，至陽穴便是陽中之陰到達陽中之陽的地方，也就是背部陰陽交關的地方[14]。因此刺之或灸之或點按督脈中陽氣至盛之處的至陽穴皆可激發(fā)督脈經(jīng)氣，振奮胸中之陽氣，以溫陽寬胸，緩解不通、不榮之痛。膈俞《類經(jīng)圖翼》曰：“此血會也?！笔前藭ㄖ械摹把獣敝?。因此膈俞善治血癥，主治血分的諸多病癥，有活血養(yǎng)血之功[15]，且其所屬的足太陽膀胱經(jīng)，與督脈相鄰，針刺膈俞、至陽形成“三針齊刺”旨在加強宣通心陽，調暢氣血的作用，齊刺法又稱“三刺”，為《靈樞·官針》“十二刺”之一，其曰：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者，或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也。”多用來對病氣所存較小而深的部位進行施治，以痛證和痹癥為主[16]。高玉瑃教授采用齊刺法三針齊刺，擴大針刺作用范圍，使針法直達病所，以疏通督脈、行氣活血，調節(jié)臟腑與督脈氣血陰陽的平衡。使氣能行血，環(huán)流周身，血能養(yǎng)氣，血足則氣旺。從而達到宣通心陽行氣血的效果。

治療高血壓（眩暈），則以調和氣血，平衡陰陽為治療原則[17]。以至陽、膈俞對穴配伍為主穴，“氣主煦之”“血主濡之”，至陽與膈俞合用以起到條暢督脈，總體上氣血雙調的作用。臨證時，再配合陰陵泉、三陰交、血海、足三里、中脘等穴位，旨在調和脾胃實現(xiàn)調和氣血之功；配合太溪、涌泉，調節(jié)腎陰腎陽進而實現(xiàn)調整臟腑陰陽的目的；同時配伍使用足少陽膽經(jīng)的風池，以和調肝膽，潛陽熄風。肝膽互為表里，此組配伍，一上一下，一表一里，疏瀉肝膽，疏木實土實現(xiàn)調暢氣機之功。高玉瑃教授特別指出，百會穴位于督脈，又是三陽五會，具有較強的提升陽氣的作用，當“氣血逆亂”時，出現(xiàn)血壓較高或是血壓不平穩(wěn)者，當考慮到其“上盛”之病機，若此時針刺督脈百會，恐會引發(fā)氣血逆行，助推氣血噴發(fā)之勢，因此此時當慎用督脈百會等頭部腧穴，以免擾動上焦氣血致使血壓升高，只針遠端腧穴。

4 陽關人中，補益腎陽理筋脈

高玉瑃教授臨證時，常以陽關人中配伍，發(fā)揮補益腎陽理筋脈的作用。主要用于項痹和腰痹的治療?！鹅`樞·營氣》曰：“……循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”《素問·骨空論篇》言：“督脈為病，脊強反折?！备鶕?jù)督脈的循行部位，可用來治療相關部位的疾病，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所以”。

腰陽關，為下焦蓄積元氣之處，為腰部運動之樞[18]。針刺此穴可以調腎氣，灌注督脈，激發(fā)元氣而使筋脈得養(yǎng)。腰陽關是治療腰腿痛的最常用穴的腧穴之一[19]，而腰陽關居于下，根據(jù)《靈樞·終始》：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”故除腰痹可取穴用之同時可取其治療上半身的痹癥。人中穴具有疏通經(jīng)絡、疏筋利脊的功效，治療項背強痛、急性腰痛常有立竿見影之效，是止痛要穴之一。正如《玉龍歌》中說“強痛脊背瀉人中，閃挫腰酸亦可攻”。

高玉瑃教授治療項痹，以調督理筋，健脾和胃為治療原則[20]。以腰陽關、人中對穴配伍為主穴，臨證時配合選取大椎、后溪以調和督脈，振奮陽氣，通陽御邪蠲痹；配伍中脘、足三里以補益脾胃，運化痰濕，以除著痹；兼用絕骨、陽陵調補肝腎，壯骨柔筋益髓；對于項痹中痹痛和眩暈較重的患者，高玉瑃教授往往先針刺人中、外勞宮，進針得氣后，施以捻轉手法，并囑患者緩緩活動頭頸，逐漸加大活動的幅度，當疼痛、眩暈緩解后，再針刺其他穴位。

治療腰痹時，以調督理筋為治療原則[21]。以腰陽關、人中對穴配伍為主穴，通過調和督脈，理筋通絡使經(jīng)脈通暢、氣血旺盛，實現(xiàn)“通則不痛”、“榮則不通”目的。臨床治療時配伍使用命門、后溪、腰夾脊穴、八髎及膀胱經(jīng)之腎俞、大腸俞以理筋通絡，并依據(jù)患者疼痛部位，予以患者相應的配穴。臨床針刺時采用中等強度刺激，對于急性腰扭傷，先針刺人中通調督脈之氣逆，有疏通氣血、散結化瘀和解痙鎮(zhèn)痛的作用[22]。進針得氣后，囑患者緩緩活動扭傷部位，逐漸加大活動幅度和范圍，待疼痛緩解后，再按一般腰痹進行治療。

高玉瑃教授重視督脈穴位的應用，體現(xiàn)了家傳的經(jīng)驗用穴特色，臨證配穴時以督脈對穴為主，臟腑經(jīng)絡辨證為輔，是“督脈治療諸疾”學術思想的具體體現(xiàn)。調督系列針法在長期的臨床實踐中，逐漸形成“督脈對穴”的經(jīng)典配伍。治療不同疾病還需重視穴位組方、針法操作、留針出針等特色，如以調督通腦針法治療中風、調督安神針法治療失眠、以調督和胃針法治療面癱、調督通絡針法治療頭痛、調督理筋治療項痹、腰痹等。臨證治療時除考慮選穴組方因素外，針法操作強調下針有序，調順氣機[23]；重視補瀉手法，實現(xiàn)補虛瀉實；倡導出針留針，調補瀉三者兼施。此外高玉瑃教授家傳善用子午流注針法，以求穴證相合[24]。上述高玉瑃教授重視應用督脈穴位的經(jīng)驗，對針灸臨床具有一定的借鑒價值。

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