改良Miccoli手術與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病的效果比較

繆志明

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

1996年Gagner[1]最早嘗試將內鏡技術用于甲狀旁腺手術。Miccoli[2]對患者進行了腔鏡輔助下的頸前小切口甲狀腺切除術，之后的學者并將這種手術命名為Miccoli術式，這種手術的創(chuàng)建具有里程碑式意義，但是其存在穩(wěn)定性差、牽拉支撐不強等弊端，使得其臨床推廣受限。高力[3]對Miccoli手術進行了改良，使用懸吊裝置創(chuàng)建了穩(wěn)定性較強的操作空間，而且無需建立二氧化碳氣腹，全面提升Miccoli術式可操作性。作者使用改良Miccoli術式和傳統(tǒng)開放甲狀腺手術對良性甲狀腺疾病進行切除，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2017年2月本院收治的部分良性甲狀腺疾病患者250例，其中女215例，男35例，年齡35～75周歲，平均年齡(43.51±6.58)周歲; 根據患者意愿分為對照組和觀察組，其中對照組58例，觀察組192例，2組患者基本情況和臨床資料具有可比性。根據手術前檢查及術中探查結果，良性甲狀腺疾病的手術方式包括了甲狀腺部分切除、次全切除、腺葉切除及全甲狀腺切除。術后病理診斷包括結節(jié)性甲狀腺腫99例，甲狀腺腺瘤140例，橋本氏甲狀腺炎8例 甲狀腺濾泡增生結節(jié)3例。納入標準: ① 既往無頸前區(qū)手術或放療史; ② 無重大心肺功能障礙; ③ 患者的臨床表現和實驗室及器械檢查均符合良性甲狀腺疾病的診斷; ④ 腫瘤最大直徑≤6 cm; ⑤ 術中快速病理或術后石蠟病理提示為惡性則退出研究。

1.2 手術方法

全麻生效后，頭部后仰，提升肩膀高度。觀察組患者采用改良Miccoli術式，全麻后在胸骨切跡上沿皮膚自然皺折設計2 cm左右弧形切口，切開皮膚和皮下脂肪，建立腔隙，使用帶吸引管的提吊拉鉤，拉鉤另一端懸吊于橫桿(改良簡單懸吊法)，患側置側方拉鉤，導入5 mm 30 °內鏡及超聲刀等器械實行手術。對照組患者采用傳統(tǒng)開放手術方式，全麻后取5 cm左右頸橫紋切口，行常規(guī)甲狀腺手術。2組術后常規(guī)放置引流管，后續(xù)處理過程相同。比較手術基本情況、有效性及安全性、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、患者切口滿意度。

2 結 果

所有手術均順利完成，觀察組無中轉開放手術病例, 2組基本手術情況比較見表1。觀察組患者中，共有2例患者出現暫時性聲音嘶啞(1例術后1周左右好轉, 1例隨訪3月后好轉)，短暫性手足麻木2例(均補鈣治療后1周左右好轉)，飲水嗆咳1例, 1例術后出血(給予局部壓迫及止血等保守方法后好轉)，并發(fā)癥發(fā)生率3.1%; 對照組共有1例患者出現暫時性聲音嘶啞(隨訪3月后好轉), 1例喉返神經損傷，并發(fā)癥發(fā)生率3.4%。2組比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組基本手術情況對比

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

結節(jié)是甲狀腺疾病最普遍基礎的特征，多發(fā)人群為40周歲以上的女性患者，甲狀腺良性結節(jié)包括了甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤囊性變等。手術治療是目前臨床上治療效果顯著的手段。目前大部分的醫(yī)院采用傳統(tǒng)開放手術治療甲狀腺疾病，療效是肯定的。隨著生理-心理-社會醫(yī)學模式進化發(fā)展，人們對手術切口的美容更加重視，尤其甲狀腺切口位于頸部，而且甲狀腺疾病患者以女性居多，美容要求更高。為達到這一目標，學者們探索出了各種路徑的甲狀腺微創(chuàng)手術[4-6]。目前甲狀腺微創(chuàng)手術主流的手術方式分為內鏡輔助及完全內鏡兩大類。完全內鏡下甲狀腺手術一般選擇胸壁、腋窩等徑路，皮下分離范圍大，創(chuàng)傷較大，不能稱為真正意義上的“微創(chuàng)”，稱作美容手術更合適。而內鏡輔助術式以改良Miccoli術式為主，通過頸前小切口徑路，無需充氣，依靠懸吊器械維持操作空間，其操作路徑短，兼顧了微創(chuàng)和美容，并避免CO2相關的并發(fā)癥，另對術者的腔鏡外科技術要求不高[7], 現在已經被越來越多的醫(yī)療機構及患者所接受。

本研究顯示，改良Miccoli術式主要優(yōu)勢在于切口美容方面，可以將平均5 cm的切口減少到2 cm左右，使得患者獲得一個更好的切口滿意度。而且改良Miccoli術式不會增加手術時間、術后引流量以及術后住院時間。內鏡下手術必然帶來操作難度的提升，作者體會下來難度的增加并不明顯提高手術時間，其原因為: ① 切口的微創(chuàng)化減少了切開和縫合時間，還可以減少皮瓣的游離范圍。② 超聲刀的熟練使用減少了縫合、結扎的時間。③ 內鏡的放大作用可以清晰的顯露甲狀腺的解剖結構，更方便定位病灶。曾有報道[8]改良 Miccoli手術并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放手術，本研究的結論是2組間的并發(fā)癥發(fā)生率類似。觀察組有2例患者出現暫時性喉返神經麻痹，短暫的甲狀旁腺功能減退2例，喉上神經損傷1例，術后出血1例。與對照組的3例并發(fā)癥從總的并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別。改良Miccoli手術并發(fā)癥基本都和超聲刀有關，由于超聲刀屬于不可或缺的基本器械，因此提升超聲刀的使用技巧可以大大減少

并發(fā)癥的出現。作者采用的是移行凝閉法，即擬離斷斷端的兩側超聲刀分別電凝3 s左右，然后中間離斷，可以減少血管出血機會。超聲刀的熱輻射也是需要預防在離斷喉返神經周圍組織時超聲刀不可過近。有時喉返神經入喉處血管出血，不可慌張，忌盲目鉗夾或者超聲刀止血，作者的經驗可以使用小紗布填塞壓迫止血3 min, 大部分情況下都能止住血，然后再尋找出血點。腔鏡的放大作用有利于分辨甲狀旁腺及其血供來源，同開放手術，沿甲狀腺包膜保留一切類似脂肪的組織，本研究觀察組的2例暫時性甲狀旁腺功能可能都發(fā)生在雙側甲狀腺術后，可能與甲狀旁腺血供受影響有關。

改良Miccoli術式最大的優(yōu)點是“進退自如”，進可在腔鏡下完成包括甲狀腺癌的中央區(qū)清掃甚至側頸區(qū)淋巴結清掃，若遇到術中出血或者腔鏡無法手術的可退而延長切口改為開放，而無需重新做切口。腔鏡手術是需要一定的學習曲線，良性甲狀腺結節(jié)是適合最初開展改良Miccoli技術的，在能夠熟練完成腺葉切除后，可以嘗試開展中央區(qū)淋巴結清掃。本院常規(guī)開展Miccoli甲狀腺手術10年，最初只用于良性甲狀腺疾病，現在甲狀腺癌常規(guī)使用改良Miccoli術式進行，并在實踐中證實了與開放手術同等的安全有效[9]。作者已經開始嘗試在2.5 cm左右小切口下的側頸區(qū)淋巴結清掃，取得了較好的療效。

綜上所述，改良Miccoli術式治療甲狀腺疾病安全可靠，具有比傳統(tǒng)開放手術更好的美容效果，且手術操作難度及風險要低于完全腔鏡甲狀腺術式，值得推廣使用。

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