膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的研究進(jìn)展

荀林娟, 宋瑞梅, 莊 英, 施 雁, 居海嶺

(上海第十人民醫(yī)院, 1. 肝膽外科; 2. 護(hù)理部; 3 .心外ICU, 上海 ,200072)

膽石癥在中國(guó)發(fā)病率高，膽囊切除術(shù)是臨床常見的手術(shù)，術(shù)后部分患者出現(xiàn)膽汁反流性胃炎。膽汁反流性胃炎又稱堿性反流性胃炎[1], 引起膽汁反流性胃炎的原因有很多，但是膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎在確診時(shí)常被忽略。華德林等[2]對(duì)68例膽汁反流性胃炎患者進(jìn)行了調(diào)查，其中19.12%有膽道系統(tǒng)疾病，而膽囊疾病或行手術(shù)的有13例，可見膽囊切除術(shù)及膽系病變均可引起膽汁反流性胃炎。本文對(duì)膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方面的研究綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙

膽囊切除術(shù)后患者十二指腸及幽門發(fā)生紊亂，膽管壓力增高，膽汁無(wú)規(guī)律地大量沖擊排入十二指腸球部，引起胃腸蠕動(dòng)紊亂。有研究者[3]對(duì)膽囊切除術(shù)后消化間期幽門十二指腸、胃竇運(yùn)動(dòng)功能的研究提示十二指腸胃反流量較大。反流液中所含的胰酶、溶血性卵磷脂、膽汁酸等，破壞黏膜的膽固醇和磷脂層，干擾胃黏膜屏障導(dǎo)致H+和胃蛋白酶逆向彌散，從而引起胃黏膜損傷[4]。Buxbaum[5]對(duì)2 563例接受胃鏡檢查的107例患者進(jìn)行分析，其中51%曾行膽囊切除術(shù), 11%同時(shí)行膽囊切除術(shù)和胃手術(shù)，由此可見，幽門解剖結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致了反流性胃炎的發(fā)生。

1.2 膽囊功能障礙

膽囊具有儲(chǔ)存膽汁、濃縮膽汁的功能。正常生理?xiàng)l件下，十二指腸與胃之間存在的反流不會(huì)對(duì)胃黏膜造成損害。當(dāng)患者切除膽囊后膽囊切除術(shù)后，大量的膽汁直接排入十二指腸，膽汁反流入胃也會(huì)增多。同時(shí)胃酸的分泌增多，膽鹽與胃酸相互作用會(huì)使酸性水解酶的活力增強(qiáng)，溶酶體膜遭到破壞，胃黏膜發(fā)生充血糜爛損傷。

1.3 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常

人體機(jī)能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的共同作用下完成的，膽囊切除術(shù)后患者體內(nèi)激素水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，有研究[5]表明，腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)、P物質(zhì)(SP)、胃動(dòng)素(MTL)、促胰液素、蛙皮素與反流性胃炎的發(fā)生密切相關(guān)，而膽囊切除術(shù)后患者體內(nèi)神經(jīng)及激素調(diào)節(jié)發(fā)生變化，任何因素引起上述物質(zhì)變化均可導(dǎo)致膽汁反流性胃炎的發(fā)生。

1.4 精神、心理等因素影響

精神心理因素目前也已被證實(shí)和膽汁反流性胃炎的發(fā)生相關(guān)。張舉垚等[6]運(yùn)用SCL-90評(píng)定膽汁反流性胃炎患者的精神心理狀況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者軀體化、恐怖、焦慮、抑郁、人際關(guān)系、敵對(duì)性、偏執(zhí)、精神病性等因子評(píng)分均高，其中抑郁和焦慮因子評(píng)分有顯著性差異，該研究證實(shí)膽汁反流性胃炎患者心理健康多個(gè)方面狀態(tài)不良。

2 主要臨床表現(xiàn)

膽汁反流入胃致胃黏膜損傷是慢性胃炎較為常見病因，膽囊切除術(shù)后一部分患者會(huì)出現(xiàn)上胸骨后不適，胸悶胸痛，暖氣反酸，惡心嘔吐等表現(xiàn)，這種情況統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征[7]。具體可表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面: 上腹部飽脹、疼痛不適; 胃食管反流，臥位多發(fā); 胸骨燒灼痛或燒灼感; 吞咽困難; 貧血或出血。

3 診斷方法

3.1 臨床特征

膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食及服堿性藥物后疼痛加重，多在晚間或半夜時(shí)發(fā)生膽汁性嘔吐，一些患者還可伴隨出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良以及腹瀉等臨床表現(xiàn)。

3.2 胃鏡檢查

膽汁反流性胃炎胃鏡下組織可發(fā)現(xiàn)黃綠色膽汁樣黏液糊，黏膜充血水腫伴有膽汁瘀斑附著，若發(fā)現(xiàn)有胃小凹及纖維肌性增生時(shí)，可診斷膽汁反流。Dixon等將胃小凹增生、固有層充血、黏膜肌增生按程度分為正常、輕、中、重度記為1、2、3分，炎癥程度由重到輕一次記為1、2、3分，總分>10分有意義[8]。郭傳國(guó)等[9]根據(jù)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)的特點(diǎn)，結(jié)合Dixion等的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估胃小凹增生或延長(zhǎng)扭曲、間質(zhì)水腫、血管水腫、熒光素滲出和上皮細(xì)胞破壞程度，制定了CLE的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其研究[10]發(fā)現(xiàn)CLE評(píng)分在幽門螺桿菌陰性患者中對(duì)BRG有較好的診斷準(zhǔn)確性。

3.3 測(cè)壓檢測(cè)

胃腸蠕動(dòng)過程中伴隨平滑肌的收縮和舒張，致使局部胃腸的壓力驟高或驟低，通過向胃內(nèi)植入傳感器，將這種運(yùn)動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)換為動(dòng)態(tài)變化的電信號(hào)傳出，目前可進(jìn)行測(cè)壓的方法包括灌注式導(dǎo)管法、氣囊測(cè)壓法、壓力傳感器法等，但因其是侵入性檢查，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。

3.4 放射性核素掃描

99Tcm-二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸放射性核素掃描技術(shù)是膽汁反流定量診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其臨床價(jià)值有限[11]。若患者高度懷疑膽汁反流疾病，目前又無(wú)典型的胃鏡表現(xiàn)，此時(shí)可以用影像學(xué)和動(dòng)態(tài)檢測(cè)手段以輔助診斷。該方法靜脈駐車放射性物質(zhì)后檢測(cè)60～120 min后，胃內(nèi)檢測(cè)出該物質(zhì)的放射情況大于靜脈注射的1%即可診斷陽(yáng)性，但此法對(duì)于孕婦及兒童不能應(yīng)用。

3.5 Bilitec 2000膽汁反流監(jiān)測(cè)

Bilitec 2000膽汁反流監(jiān)測(cè)是通過測(cè)量膽紅素特征的吸收峰來(lái)反映胃液中膽紅素的濃度。膽紅素的特征性的吸收峰在450 nm, 利用這一原理，持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)，若吸收值>0.14, 波長(zhǎng)470 nm就確診為膽汁反流[12]。Bilitec 2000監(jiān)測(cè)也存在一些缺陷，血紅蛋白、卟啉、核黃素以及許多食物如番茄、香蕉、胡蘿卜、牛肉、茶和咖啡等會(huì)造成結(jié)果的假陽(yáng)性。探頭監(jiān)測(cè)過程中遇到固體物質(zhì)可能會(huì)影響其準(zhǔn)確性，故要求患者監(jiān)測(cè)期間標(biāo)準(zhǔn)化飲食，但如此便不能反映患者日常狀態(tài)下的真實(shí)情況。但此種方法在酸性環(huán)境下存在一定誤差，因?yàn)閜H<3.5時(shí)，吸收峰會(huì)發(fā)生偏移[13]。

3.6 24 h胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)

當(dāng)患者胃內(nèi)pH≥4.0可診斷為堿性反流，但是胃內(nèi)酸堿度不是一成不變的，深呼吸、胃排空、探針的位置改變、碳酸氫鹽的分泌變化等都會(huì)影響胃內(nèi)酸度, 24 h胃內(nèi)酸堿度會(huì)出現(xiàn)節(jié)律性變化，故pH值可以用來(lái)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)酸堿度的變化情況，但不能很好地反映膽汁反流[14]。

4 治 療

4.1 一般治療

患者明確診斷為膽汁反流性胃炎后首先要改變生活方式，戒除有妨礙括約肌功能功能的食物或藥物，如濃茶、酒、煙、高湯，避免進(jìn)食后平臥等?；颊弑３稚硇氖鏁?、生活規(guī)律、飲食清淡，避免暴飲暴食，戒煙酒，保證休息時(shí)間。

4.2 西醫(yī)治療

目前臨床上西醫(yī)治療主要應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、抑酸等藥物治療。馬佐虎等[15]對(duì)膽囊切除術(shù)后患有膽汁反流性胃炎采取泮托拉唑聯(lián)合鋁碳酸鎂治療，療效顯著。2組患者經(jīng)過治療后，在消化不良癥狀的自我感覺評(píng)分上及胃鏡下對(duì)患者的組織水腫情況和活動(dòng)度評(píng)、組織充血、水腫、慢性炎癥和活動(dòng)度的改善上，聯(lián)用泮托拉唑組效果明顯。周麗雅等[16]對(duì)膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者873例行PPI試驗(yàn)，治療后癥狀緩解率為85.3%。膽汁反流性胃炎患者應(yīng)用PPI治療后，癥狀緩解率為70%～90%?？滴⒌萚17]研究表明，雷貝拉唑與奧美拉唑?qū)δ懩仪谐蟀槟懼戳餍晕秆椎闹委熜Ч^好，奧美拉唑等可代替質(zhì)子泵抑制劑治療膽汁反流性胃炎，并能獲得不錯(cuò)的效果。

4.3 中醫(yī)治療

目前中醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的方法很多，如口服中藥治療，或加用針灸、穴位埋線、穴位注射等聯(lián)用。孫麗霞等[18]的研究提示，反流性胃炎與熱邪、濕邪、痰邪、氣滯、食滯等病理因素關(guān)系密切，治療上要注重氣機(jī)的升降，常用的理氣藥有枳殼、木香、佛手、玫瑰花等。肖洪玲等[8]對(duì)半夏瀉心湯合并西藥的療法行Meta分析顯示，半夏瀉心湯合并西藥能夠緩解胃痛，但對(duì)于緩解噯氣療效不明顯。廖韓鵬[19]研究表明，柴胡桂枝干姜湯加減方法或合理中丸加針灸的方法治療膽汁反流性胃炎均有效，可見中醫(yī)治療膽汁反流性胃炎也有明顯的療效。

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合療法越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，于倩[20]應(yīng)用莫沙必利聯(lián)合中藥膽汁反流性胃炎取得了明顯的效果，魏國(guó)清[21]采用多潘立酮、雷尼替丁聯(lián)合中藥治療膽汁反流性胃炎取得了不錯(cuò)的療效，高玉祥等[22]對(duì)68 例患者采用西藥及中西藥結(jié)合方式治療，結(jié)果藥物聯(lián)合治療組效果優(yōu)于單純藥物治療組，說明中西藥聯(lián)合治療效果較好。

5 總 結(jié)

膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎因其發(fā)病率逐年升高越來(lái)越受到重視。膽囊切除后患者體內(nèi)的膽囊收縮素含量增高, Oddi括約肌松弛明顯。同時(shí)，胃排空受到抑制，患者自身抑制胃-十二指腸反流的能力減弱，更易致膽汁反流的發(fā)生。故預(yù)防及早期診斷出膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎尤為重要，臨床上主要以胃灼熱感、胸骨后不適、胸悶胸痛、暖氣反酸、惡心嘔吐、咳嗽等為主要表現(xiàn)，其并無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，需結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查以明確診斷。目前應(yīng)用較多的輔助檢查包括胃鏡、活檢、膽紅素檢測(cè)、胃內(nèi)pH檢測(cè)等，在治療方面首先要求患者生活規(guī)律、飲食清淡等。西醫(yī)治療目前尚無(wú)特效療法及金標(biāo)準(zhǔn)，主要選用胃黏膜保護(hù)劑、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、抑酸等治療，短期療效尚可，臨床復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療方面多以口服中藥為主，同時(shí)可輔加針灸、穴位埋線、穴位注射等，藥物治療上以小柴胡湯、半夏瀉心湯、柴胡疏肝散等經(jīng)典方劑應(yīng)用較多。目前臨床上對(duì)診斷膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，需做大規(guī)模的臨床調(diào)查和分析來(lái)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，進(jìn)而預(yù)防膽汁反流性胃炎的發(fā)生，同時(shí)更好地指導(dǎo)診斷和治療。

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