隨機對照研究比較表面麻醉與筋膜囊下麻醉在白內障小切口囊外摘除術中的效果

徐 凱, 朱麗麗, 徐常山, 管懷進, 梅小飛

(1. 揚州大學附屬泰州市第二人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 泰州, 225500; 2. 南通大學附屬醫(yī)院 眼科, 江蘇 南通, 226001)

白內障摘除術是眼科最常見的內眼手術，新的麻醉技術如表面麻醉和筋膜下麻醉，避免了球周及球后麻醉的嚴重并發(fā)癥，不僅給藥過程痛苦少，而且已被證明是安全有效的[1-2]。有報道[3-5]比較表面麻醉與其他麻醉方式，發(fā)現(xiàn)表面麻醉的患者術中要承受更多的不適。作者設計隨機雙盲法比較表面麻醉和筋膜下麻醉應用于小切口鞏膜隧道囊外摘除術，評價2組患者的舒適度及配合情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機雙盲對照試驗研究，選取2012年3月—2015年4月泰州市第二人民醫(yī)院200例防盲手術的白內障患者，行小切口鞏膜隧道囊外摘除術聯(lián)合人工晶體植入。分別接受表面麻醉及Tenon囊下麻醉，每組100例。表面麻醉組接受0.5%丙美卡因，Tenon囊下麻醉組接受筋膜下注射2%利多卡因。入選標準為符合白內障手術指征，Ⅴ級核(極硬核)及瞳孔后粘連的患者除外。剔除標準: 老年性癡呆，眼球運動障礙，聯(lián)合手術，利多卡因或布比卡因過敏者。所有患者書面知情同意參與研究。表面麻醉組患者平均年齡69.9歲，女54例，右眼52只。Tenon囊組患者平均年齡72.5歲，女48例，右眼58只。2組患者大多數(shù)為年齡相關性非成熟期白內障，其他的種類有成熟期年齡相關性白內障、后囊下白內障、核性白內障等。

1.2 研究方法

研究內容提交到醫(yī)院倫理委員會討論通過。要求患者用Stevens[6]視覺疼痛量表對術中不同時段(術中、手術剛結束以及術后30 min)進行疼痛評分，記錄為0～10, 并有相應的疼痛描述, 0代表無疼痛，10代表非常疼痛。手術醫(yī)生對患者術中的合作情況如眼球運動、眼瞼擠壓及總的合作滿意度進行評分(0～3級, 0是最小合作, 3級是最大的合作)，手術總的合作滿意度取決于患者的眼球運動、眼瞼擠壓及手術花費的時間。同時記錄不同組別發(fā)生的內眼操作相關的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗比較2組的患者的平均年齡，用卡方檢驗比較兩組組間性別差異、術中患者的配合度; 手術不同階段患者的疼痛不適感應用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組術中、手術剛結束、術后30 min患者自評疼痛評分比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。醫(yī)生觀察到表面麻醉組48%患者無明顯眼球運動，46%有輕微眼球運動, 6%有明顯眼球運動，而Tenon囊組分別為72%、27%及1%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。醫(yī)生觀察到表面麻醉組65%患者無明顯眼瞼擠壓, 31%有輕微眼瞼擠壓, 4%患者眼瞼擠壓明顯，而Tenon組84%患者無明顯眼瞼擠壓, 15%有輕微眼瞼擠壓, 1%患者眼瞼擠壓明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。2組總的合作滿意度也有顯著差異(P=0.030); 表面麻醉組少數(shù)患者眼球轉動、眼瞼擠壓明顯，增加了手術難度，并且術中有4人追加了結膜下麻醉。見表2。手術醫(yī)生還記錄了術中眼內操作并發(fā)癥的發(fā)生率，總的眼內并發(fā)癥的發(fā)生率2%, 0.5%后囊膜破裂, 1.5%虹膜脫出; Tenon囊下麻醉組1例后囊膜破裂, 1例虹膜脫出; 表面麻醉組2例虹膜脫出, 2組眼內操作并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。

表1 2組術中、手術剛結束、術后30 min患者

與表面麻醉組比較, *P<0.05。

表2 術中患者的合作(手術醫(yī)師評價)

與表面麻醉比較, *P<0.05。

3 討 論

目前表面麻醉與Tenon囊下麻醉都已廣泛用于白內障手術[7-8]。雖然表面麻醉較Tenon囊下麻醉是一種無創(chuàng)、快捷的技術，但是患者在白內障手術過程中的舒適度才是決定患者選擇何種麻醉技術的主要因素。Chittenden等[9]研究發(fā)現(xiàn)經鞏膜隧道切口的手術, Tenon囊下麻醉能夠較表面麻醉組獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。因此他們建議，表面麻醉更適用于行透明角膜切口的手術。Zafirakis等[10]首次報道比較表面麻醉與Tenon囊下麻醉應用于經透明角膜切口白內障超聲乳化手術的鎮(zhèn)痛效果。結果顯示表面麻醉組患者的術中、術后不適感明顯高于Tenon囊下麻醉組的患者，但是表面麻醉的優(yōu)點是麻醉給藥的過程中無痛苦且并發(fā)癥少。Soudabeh Haddadi等[3]研究比較表面麻醉和筋膜下麻醉在透明角膜白內障超聲乳化術中的應用，發(fā)現(xiàn)Tenon囊下麻醉組術中患者的疼痛不適評分較高，與表面麻醉組有顯著差異，但2組術后的疼痛評分無顯著差異。

本研究中白內障囊外摘除術都是經小切口鞏膜隧道進行的。結果顯示表面麻醉組患者術中、術后的疼痛不適明顯高于Tenon囊下組，并且表面麻醉組有少數(shù)患者需要追加麻藥, 2組間的疼痛評分存在顯著差異。除了比較2組患者的疼痛評分的差異，本研究結果還顯示醫(yī)生對患者的合作評價方面如眼球運動、眼瞼擠壓及合作滿意度方面，表面麻醉的效果均不如Tenon囊下組。表面麻醉下手術疼痛明顯，可能由于表面麻藥不能有效控制術中刺激睫狀肌產生的疼痛及開瞼器對眼瞼擠壓的疼痛。嫻熟的手術技巧可以減少表面麻醉患者手術過程中的不適[11-13]。

Tenon囊下麻醉需要將鈍針頭進入筋膜下注射肯定會導致一定程度的不適，不過此過程通常非常短暫[14-15], 這種給藥過程中的短暫的疼痛通常沒有臨床意義，通過提高進針的技巧，控制推注的速度，預熱藥物等措施可以降低筋膜囊下注射的不適。本研究中2組術中并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。雖然表面麻醉組術中有4例追加了結膜下麻醉，但患者都能夠配合完成了手術?；颊咝g中疼痛不適、合作不滿意都會增加手術難度，但醫(yī)生嫻熟的手術技巧會明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，醫(yī)生的手術技巧或許更為重要?？傊陟柲に淼佬∏锌谀彝庹g中，表面麻醉患者的舒適度及患者的合作(眼球運動、眼瞼擠壓、合作滿意度)方面均比Tenon囊下麻醉的效果差。建議白內障囊外摘除術最好應用Tenon囊下麻醉，尤其是對手術緊張、虹膜后粘連、眶窩較深，瞼裂較小的患者。

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