腰大池腹腔分流在治療交通性腦積水中的應(yīng)用

胡 安, 趙喜鵬, 李 建, 劉 志, 丁 偉, 操禮鵬,汪 炎, 汪鑫邦, 張?jiān)品?/p>

(海軍安慶醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安徽 安慶, 246000)

腦積水的臨床分流方式包括腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)、腦室-胸導(dǎo)管(V-T)分流術(shù)、腦室-心房(V-A)分流術(shù)、腰池-腹腔(L-P)分流術(shù)等[1-2], V-P分流是目前應(yīng)用最廣泛的分流方式[3], 但是其分流管梗阻的發(fā)生率高達(dá)58%左右[4]。腦室穿刺導(dǎo)致的皮層損傷是誘發(fā)癲癇的關(guān)鍵因素，其發(fā)生率高達(dá)10%～20%[5]。隨著分流管材料的發(fā)展，分流硅膠管的應(yīng)用以及手術(shù)方式的改進(jìn)，經(jīng)皮穿刺腰大池-腹腔分流術(shù)正逐漸顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究比較研究腰池-腹腔(L-P)分流術(shù)和腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)治療交通性腦積水的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2016年4月在本院進(jìn)行治療的交通性腦積水患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表的順序?qū)⑺谢颊叻譃橛^察組25例和對(duì)照組25例，所有患者均符合以下條件: ① 經(jīng)頭顱CT或MRI確診的交通性腦積水患者; ② 術(shù)前常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液生化、常規(guī)正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并多個(gè)影響愈后的基礎(chǔ)疾病; ② 原發(fā)病不適合L-P分流手術(shù)或者V-P分流術(shù)治療; ③ 患者家屬拒絕參與者; ④ 在圍術(shù)期出現(xiàn)不可預(yù)知性病情變化; ⑤ 手術(shù)失敗或放棄治療的病例。觀察組中男、女為13、12例，患者年齡20～71歲，平均年齡為(37.3±8.9)歲; 腦積水原因: 先天性2例，創(chuàng)傷術(shù)后9例，腦出血后8例，感染6例。對(duì)照組中男、女為14、11例，患者年齡21～72歲，平均年齡為(37.6±9.2)歲; 腦積水原因: 先天性3例，創(chuàng)傷術(shù)后10例，腦出血后7例，感染5例。2組患者年齡、性別、腦積水原因等基本資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者采用腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)患者病情及身體情況選擇合適的分流管，分流管選擇美國Medtronic公司生產(chǎn)的能夠進(jìn)行體外調(diào)壓的腦脊液分流管?；颊呤中g(shù)前進(jìn)行全麻，左側(cè)臥位，采用的部位為與常規(guī)腰椎穿刺術(shù)相同的穿刺點(diǎn)和體位。選擇C形套管針，在患者腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置和腹壁呈指向骨盆45度方向斜刺入腹腔，穿刺治療完成后及時(shí)將針芯拔出。將分流管導(dǎo)入腹腔端，將C形管退出，分流管自套管缺口處脫出，留置腹腔內(nèi)長(zhǎng)度約為30 cm, 術(shù)后給予患者抗感染治療。

觀察組患者采用腰池-腹腔(L-P)分流術(shù)進(jìn)行治療。分流管選擇美國Medtronic公司生產(chǎn)的。手術(shù)治療前患者采用全身麻醉進(jìn)行治療，選擇左側(cè)臥位，采用的部位為與常規(guī)腰椎穿刺術(shù)相同的穿刺點(diǎn)和體位，選擇切片刀在穿刺點(diǎn)切開0.5 cm切口，針頭斜面朝上進(jìn)針4～5 cm, 當(dāng)感覺到有明顯的落空感時(shí)，將針芯退出同時(shí)腦脊液會(huì)流出，此時(shí)立即旋轉(zhuǎn)針頭并拔出，之后等到穿刺完成后，將腰大池導(dǎo)管置入其中，在患者穿刺點(diǎn)水平線上髂嵴前內(nèi)側(cè)切開3 cm切口，然后根據(jù)穿刺點(diǎn)的時(shí)機(jī)情況在患者的腰部穿刺點(diǎn)做一個(gè)皮下隧道，在患者腹直肌旁邊開5 cm切口，將腹腔端分流管置入約20 cm, 觀察是否通暢，與分流泵連接后，將其置于患者的皮膚下側(cè)，同時(shí)將其與分流管腹腔末端進(jìn)行連接，左后對(duì)皮膚進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行全面詳細(xì)的記錄，記錄分析比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者神經(jīng)功能缺損情況及臨床治療總效率。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 按照患者的恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、差3種情況，其中患者的意識(shí)、行動(dòng)、癲癇等癥狀顯著改善，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下未發(fā)現(xiàn)殘余積液的患者恢復(fù)情況為優(yōu); 患者的意識(shí)、行動(dòng)、癲癇發(fā)作等癥狀有所改善，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者腦室縮小不是十分理想為良; 患者的情況未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為差。并發(fā)癥發(fā)生情況包括感染、分流管堵塞、分流過度/不足等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療結(jié)束后，對(duì)照組優(yōu)良率為88%, 顯著低于觀察組的96%, 見表1。觀察組25例患者中有1例(4%)出現(xiàn)術(shù)后感染，對(duì)照組有3例(12%)出現(xiàn)術(shù)后感染，對(duì)照組術(shù)后感染發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(63.1±11.2) min、(11.2±3.1) d, 顯著短于對(duì)照組的(78.9±12.4) min、(20.3±3.2) d (P<0.05)。

表1 2組患者臨床治療有效率比較[n(%)]

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦積水是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，分為交通性和非交通性腦積水兩類[7], 交通性腦積水是由于腦脊液的吸收不良或者分泌紊亂引起的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為整個(gè)腦室系統(tǒng)的擴(kuò)張[8-9]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦積水的臨床治療方式也在不斷增多，而在治療過程中，術(shù)后并發(fā)癥和分流失敗是目前采用分流術(shù)治療交通性腦積水存在的主要問題[10-11]。

腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)是臨床上治療交通性腦積水的常用方式，但這種治療方式治療交通性腦積水存在以下不足: ① 癲癇[12]: 由于穿刺很可能損傷到患者的腦皮質(zhì)非常容易導(dǎo)致患者發(fā)生癲癇，這就要求醫(yī)師在治療的過程中盡可能避免患者皮質(zhì)穿刺，有效降低癲癇的發(fā)生率; ② 腦損傷[13-14]: 進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)需要穿刺大腦將分流管置入腦室中，往往在穿刺時(shí)導(dǎo)致血管損傷，甚至導(dǎo)致腦內(nèi)出血; ③ 感染[15-16]: 感染在手術(shù)過程中出現(xiàn)的概率非常高，而V-P分流術(shù)操作路徑很長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)很多，另外，手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間很長(zhǎng)，大部分的患者需要實(shí)施全身麻醉，損傷較大，感染風(fēng)險(xiǎn)較大。

腰大池-腹腔(L-P)分流術(shù)是將腰部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液分流至腹腔，是交通性腦積水處理的常用方式[17], 其在臨床治療中具有較大優(yōu)勢(shì): ① 安全性高[18]: 由于L-P分流術(shù)不需要穿刺腦組織，能有效降低癲癇的發(fā)生率; ② 創(chuàng)傷小，減少引流管堵塞或者感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[19]; ③ 可以采用局部麻醉，術(shù)后反應(yīng)較小[20]。雖然僅能應(yīng)用于交通性腦積水，但是應(yīng)用效果得到了醫(yī)患雙方的極大認(rèn)同。本研究分別采用腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)和腰大池-腹腔(L-P)分流術(shù)對(duì)交通性腦積水進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行L-P分流術(shù)治療的患者手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于V-P分流術(shù)治療患者，并且并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于V-P分流術(shù)治療患者，這可能是因?yàn)長(zhǎng)-P分流術(shù)手術(shù)難度相對(duì)較小，操作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，無需經(jīng)過氣管切口周圍等[21], 而V-P分流術(shù)操作過程中可能會(huì)由于穿刺產(chǎn)生腦組織碎屑，穿刺出血形成血凝塊，側(cè)腦室脈絡(luò)叢堵塞，分流管行程較長(zhǎng)等原因?qū)е略撌中g(shù)方式出現(xiàn)多種并發(fā)癥[22-23]。正是由于L-P分流術(shù)在很大程度上避開了V-P分流術(shù)治療引起的并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，使L-P分流術(shù)的臨床應(yīng)用效果更佳。

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