臟器纖維化的研究進(jìn)展和重要科學(xué)問(wèn)題

韓 敏， 聶 靜， 李 萃， 孫瑞娟， 董爾丹, 2△

(1國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)部， 北京100085；2北京大學(xué)第三醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)研究所, 北京 100191;3南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科， 廣州 廣東 510515)

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)是人類健康最大的挑戰(zhàn)之一。近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，我國(guó)的慢性病發(fā)病率迅速上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。目前我國(guó)明確診斷的慢性病患者超過(guò)2.6億人, 占我國(guó)人群死因構(gòu)成的85%、疾病負(fù)擔(dān)的69%, 已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。臟器纖維化是器官組織內(nèi)纖維結(jié)締組織增多和實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少的病理變化, 是多種慢性疾病的共同病理特征。心、肝、肺和腎等實(shí)質(zhì)臟器纖維化是導(dǎo)致臟器功能衰竭及患者致殘致死的主要原因[1]。但是，由于對(duì)臟器纖維化的發(fā)病機(jī)制缺乏深入認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在臨床上缺乏用于早期診斷和預(yù)警的生物標(biāo)志物，專門針對(duì)纖維化的治療藥物幾乎沒(méi)有。

不同臟器纖維化既有其不同的器官特性，也存在很多共性的科學(xué)問(wèn)題。國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)自成立以來(lái)始終關(guān)注臟器纖維化相關(guān)領(lǐng)域的研究，30多年來(lái)圍繞臟器纖維化的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，資助了大量系統(tǒng)性的研究工作，推動(dòng)國(guó)內(nèi)臟器纖維化基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的快速發(fā)展，建立了多支臟器纖維化的研究團(tuán)隊(duì)，并取得了一些重要研究成果。由于學(xué)科間的交叉以及科學(xué)問(wèn)題的復(fù)雜性，某些重大科學(xué)問(wèn)題的解決需要多學(xué)科組隊(duì)聯(lián)合攻關(guān)。為了順應(yīng)科學(xué)研究的需求，國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)3年前舉辦了“臟器纖維化的發(fā)病機(jī)制和干預(yù)的基礎(chǔ)研究”學(xué)術(shù)研討會(huì)[2]，并以重點(diǎn)項(xiàng)目群的形式對(duì)心臟、肝臟、腎臟和肺臟等多臟器纖維化研究進(jìn)行了集團(tuán)性系列資助。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家自然科學(xué)基金委于近期再次舉辦學(xué)術(shù)研討會(huì)，交流并分享近年所取得的研究成果，并圍繞本領(lǐng)域的重要科學(xué)問(wèn)題展開(kāi)充分討論，提出未來(lái)值得關(guān)注的重要問(wèn)題?，F(xiàn)將本次會(huì)議報(bào)告的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

1 腎臟纖維化的研究進(jìn)展和未來(lái)熱點(diǎn)問(wèn)題

腎臟纖維化的本質(zhì)是腎組織損傷后的“疤痕化”修復(fù)。腎臟纖維化持續(xù)進(jìn)展可致腎臟結(jié)構(gòu)破壞和功能減退，是各種慢性腎臟疾病進(jìn)展至終末期腎衰竭的共同途徑[3]。因此，長(zhǎng)期以來(lái)，腎臟纖維化一直是國(guó)內(nèi)外腎臟病基礎(chǔ)和臨床研究中最受關(guān)注且最重要的科學(xué)問(wèn)題。在上一屆的研討會(huì)上，與會(huì)專家包括南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡教授總結(jié)了當(dāng)時(shí)國(guó)際上的研究熱點(diǎn)，并提出未來(lái)值得關(guān)注的幾個(gè)重要科學(xué)問(wèn)題：(1)腎臟固有細(xì)胞損傷和修復(fù)障礙機(jī)制；(2)腎臟肌成纖維細(xì)胞生成和持續(xù)活化機(jī)制；(3)臟器之間的相互調(diào)節(jié)和交叉對(duì)話在纖維化中的作用；(4)發(fā)現(xiàn)新的促進(jìn)腎臟纖維化的危險(xiǎn)因素及其作用機(jī)制；(5)腎臟纖維化的生物標(biāo)志物和治療新藥物、新技術(shù)。

腎臟固有細(xì)胞的損傷是纖維化的起始環(huán)節(jié)[3]。腎小管上皮細(xì)胞的強(qiáng)大增殖能力是急性損傷后進(jìn)行完全性組織修復(fù)的基礎(chǔ)。任何干擾和抑制腎小管上皮再生的因素均可能導(dǎo)致修復(fù)不良，以致纖維化發(fā)生。南京醫(yī)科大學(xué)的張愛(ài)華教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事腎臟固有細(xì)胞損傷機(jī)制的研究，這幾年重點(diǎn)探討線粒體功能障礙在腎小管上皮細(xì)胞損傷中的作用，發(fā)現(xiàn)線粒體功能障礙可以直接或間接地引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞的損傷，維持線粒體穩(wěn)態(tài)、保護(hù)線粒體功能可以保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞功能，顯著延緩腎臟纖維化的進(jìn)展[4]。Lon 蛋白酶(Lon protease)是線粒體內(nèi)含量最多、最為重要的蛋白酶，參與降解線粒體內(nèi)不正常的蛋白，特別是降解那些氧化損傷及錯(cuò)誤折疊、組裝的蛋白。在多種腎纖維化動(dòng)物模型中Lon蛋白酶表達(dá)下調(diào)；腎小管細(xì)胞條件性敲除Lon蛋白酶加重腎間質(zhì)纖維化。因此，Lon蛋白酶引發(fā)線粒體內(nèi)底物蛋白降解減少及異常累積，進(jìn)而誘導(dǎo)線粒體穩(wěn)態(tài)失衡是啟動(dòng)和促進(jìn)腎臟纖維化的新機(jī)制。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β, TGF-β)、Wnt/β-catenin和Notch等促纖維化信號(hào)通路在纖維化中的作用是過(guò)去十多年國(guó)際上的主要研究熱點(diǎn)。3年前，與會(huì)專家們提出，在研究各個(gè)信號(hào)通路在腎臟纖維化中獨(dú)立作用的同時(shí)應(yīng)該關(guān)注信號(hào)通路之間的相互調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)現(xiàn)一些關(guān)鍵的作用節(jié)點(diǎn)。關(guān)于這一問(wèn)題，南方醫(yī)科大學(xué)劉友華教授團(tuán)隊(duì)的研究證實(shí)Wnt/β-catenin是介導(dǎo)腎纖維化的關(guān)鍵信號(hào)通路，Sonic Hedgehog (Shh)是該信號(hào)通路的上游正性調(diào)控因子[5]，而Klotho是該通路重要的負(fù)性調(diào)控因子[6]；更重要的是，β-catenin可以上調(diào)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)各組分基因的表達(dá)，從而揭示β-catenin作為信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)蛋白，通過(guò)與傳統(tǒng)促纖維化信號(hào)RAS的交互作用促進(jìn)腎纖維化[7]。權(quán)威期刊專發(fā)述評(píng)稱這項(xiàng)研究是“可能改變慢性腎臟病臨床實(shí)踐的重要進(jìn)展”。

腎間質(zhì)纖維化的特征是細(xì)胞外基質(zhì)沉積，活化的肌成纖維細(xì)胞是目前公認(rèn)的細(xì)胞外基質(zhì)的主要來(lái)源，因此，肌成纖維細(xì)胞的來(lái)源以及肌成纖維細(xì)胞活化機(jī)制是腎臟纖維化研究的關(guān)注重點(diǎn)之一。“微環(huán)境”在調(diào)控器官發(fā)育、組織損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用。Tenascin C是一種非結(jié)構(gòu)性細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。復(fù)旦大學(xué)郝傳明教授團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，tenascin C在正常腎臟幾乎不表達(dá)，但是在纖維化腎臟的表達(dá)顯著上調(diào)。而且tenascin C可促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞的增殖和活化，下調(diào)tenascin C表達(dá)可減輕纖維化。有趣的是，tenascin C雖然表達(dá)于腎間質(zhì)細(xì)胞，但是與肌成纖維細(xì)胞僅部分重疊，說(shuō)明還有一種未知的腎間質(zhì)細(xì)胞可以產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)。因此，鑒定表達(dá)tenascin C細(xì)胞的性質(zhì)并明確其來(lái)源、闡明調(diào)控tenascin C表達(dá)的機(jī)制，將拓展對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)來(lái)源以及肌成纖維細(xì)胞活化的認(rèn)識(shí)，為抑制纖維化提供新的靶點(diǎn)。

南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡教授團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)[8]，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)時(shí)高鹽攝入活化腎臟和腦組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)；引起腦部多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)的交感緊張度增加和氧化應(yīng)激，從而增加腎交感神經(jīng)的活性；腦-腎之間通過(guò)腎臟傳入和傳出沖動(dòng)相互作用，形成病理正反饋環(huán)，促進(jìn)腎纖維化發(fā)展；阻斷腎-腦RAS軸或交感反射弧能顯著減輕腎纖維化進(jìn)展，該研究首次明確了腦組織RAS活化在腎臟纖維化中的作用，為研究臟器之間的相互調(diào)節(jié)和交叉對(duì)話與腎臟纖維化機(jī)制開(kāi)拓了新領(lǐng)域。

既往專家們指出中國(guó)人遺傳背景、膳食結(jié)構(gòu)和代謝特征與其它國(guó)家人種存在差異，了解中國(guó)人腎臟纖維化的風(fēng)險(xiǎn)因素，將有助于制定針對(duì)中國(guó)人群的衛(wèi)生防御策略。例如，中國(guó)人葉酸缺乏比較普遍，北方人群的葉酸缺乏率高達(dá)67.1%，遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，導(dǎo)致同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)在中國(guó)人群中較歐美國(guó)家常見(jiàn)。但是HHcy能否促進(jìn)CKD和腎臟纖維化進(jìn)展尚無(wú)定論。近年來(lái)南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡教授和聶靜教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)細(xì)胞、動(dòng)物以及人群研究，全面探討了HHcy促進(jìn)腎臟纖維化以及CKD進(jìn)展的作用和機(jī)制：首先，通過(guò)社區(qū)的大樣本隊(duì)列研究證實(shí)，基線Hcy水平可以預(yù)測(cè)高血壓人群的CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及eGFR的下降率；而且伴HHcy人群的腎功能減退較Hcy水平正常者更為顯著。更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)在降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸顯著降低高血壓患者腎功能減退的速度，使腎臟病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低21%，尤其在治療前已有慢性腎臟病的患者，補(bǔ)充葉酸使腎臟病變發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)降低了56%。上述人群研究的結(jié)果證實(shí)HHcy是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Hcy抑制組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶G9a的表達(dá)，降低collagen I啟動(dòng)子區(qū)域H3K9二甲基化水平，從而活化collagen I的表達(dá)，促進(jìn)腎臟纖維化進(jìn)展[10]。另外，Hcy可以上調(diào)RAS基因的表達(dá)，活化RAS，促進(jìn)腎臟纖維化。上述臨床和基礎(chǔ)研究揭示了同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致腎臟損傷的分子機(jī)制，為確立同型半胱氨酸血癥是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素提供了證據(jù)，為臨床延緩中國(guó)人群CKD進(jìn)展提供了新的干預(yù)靶點(diǎn)和策略。

另外，CKD可引起氨基酸、脂肪、礦物質(zhì)(鈣磷)等多種代謝異常。糖尿病(糖代謝紊亂)和肥胖(脂代謝紊亂)等對(duì)腎臟的損傷作用和相關(guān)機(jī)制近年受到廣泛關(guān)注并有大量研究，但是關(guān)于腎臟固有細(xì)胞的糖、脂肪以及氨基酸代謝穩(wěn)態(tài)，以及損傷后的代謝失衡等研究尚處于起步階段，鮮有報(bào)道。南京醫(yī)科大學(xué)楊俊偉教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)高通量技術(shù)結(jié)合生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在腎間質(zhì)纖維化過(guò)程中腎小管細(xì)胞存在以糖酵解增強(qiáng)、脂代謝降低為特征的代謝重組；而且促進(jìn)糖酵解本身能夠誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化；反之，抑制糖酵解能夠減輕單側(cè)輸尿管梗阻(unilateral ureteral obstmction，UUO)等動(dòng)物模型腎間質(zhì)纖維化的程度[11]。

回顧過(guò)去幾年的研究，與會(huì)專家一致認(rèn)為，國(guó)內(nèi)學(xué)者在腎臟固有細(xì)胞損傷機(jī)制、肌成纖維細(xì)胞的來(lái)源和活化機(jī)制、代謝失衡以及器官交互作用在纖維化中的作用等幾個(gè)重要領(lǐng)域取得了一系列有科學(xué)價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義的成果。根據(jù)目前的研究進(jìn)展和國(guó)際趨勢(shì)，認(rèn)為以下幾個(gè)問(wèn)題值得重點(diǎn)關(guān)注：(1)腎臟固有細(xì)胞損傷、修復(fù)障礙機(jī)制；(2)肌成纖維細(xì)胞的來(lái)源、募集和活化機(jī)制；(3)免疫、代謝失衡在纖維化中的作用；(4)腎臟局部微環(huán)境對(duì)纖維化的影響；(5)細(xì)胞之間以及器官之間交互作用在纖維化中的作用；(6)纖維化早期預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的生物標(biāo)志物，抗纖維化治療新藥和新技術(shù)。

2 肝臟纖維化的研究進(jìn)展和未來(lái)熱點(diǎn)問(wèn)題

肝纖維化(liver fibrosis)是由各種慢性肝臟疾病(如病毒性肝炎、酒精肝和非酒精性脂肪肝等)引起的肝臟創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，是終末期肝病的共同病理基礎(chǔ)。肝纖維化以細(xì)胞外基質(zhì)增生和降解失衡、細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生轉(zhuǎn)變并異常沉積為特征。其持續(xù)發(fā)展將進(jìn)展為以纖維間隔和假小葉形成為特征的肝硬化，肝硬化病人常發(fā)展為肝功能衰竭、門脈高壓，最終引起肝癌。我國(guó)是肝病大國(guó)，各種肝病患者多達(dá)4億，約占世界肝病患者的1/3，給社會(huì)帶來(lái)極大的醫(yī)療挑戰(zhàn)和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于肝纖維化是可逆的病變，而肝硬化進(jìn)展到晚期則不能逆轉(zhuǎn)。因此，阻斷、抑制或逆轉(zhuǎn)肝纖維化成了治療慢性肝病的一個(gè)十分重要的目標(biāo)，而深入揭示調(diào)控肝纖維化進(jìn)展的細(xì)胞和分子機(jī)制，是診斷和治療慢性肝病的前提。在3年前的研討會(huì)上，與會(huì)專家就肝纖維化的研究現(xiàn)狀提出了幾個(gè)值得關(guān)注的重要科學(xué)問(wèn)題：(1)生活方式、代謝特征以及其它環(huán)境因素對(duì)臟器纖維化發(fā)生、發(fā)展的影響極其作用機(jī)制；(2)肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞與非實(shí)質(zhì)細(xì)胞(枯否氏細(xì)胞、血竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝星形細(xì)胞)之間相互作用在纖維化中的作用；(3)肝臟固有細(xì)胞損傷、修復(fù)再生障礙等機(jī)制；(4)肝臟纖維化早期、無(wú)創(chuàng)、定量檢測(cè)技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的生物標(biāo)志物；(5)治療肝臟纖維化的新藥物和新技術(shù)。圍繞這幾個(gè)關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題，在肝纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究中，我國(guó)科研工作者在以下幾個(gè)方面取得了系列進(jìn)展。

2.1肝細(xì)胞核因子(hepatocyte nuclear factor，HNF)FOXA2表達(dá)影響肝纖維化的分子和細(xì)胞機(jī)制 肝細(xì)胞對(duì)維持肝臟功能和穩(wěn)態(tài)起著至關(guān)重要的作用，但肝細(xì)胞損傷對(duì)肝纖維化的作用尚未得到足夠的重視。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科謝渭芬教授課題組近10年來(lái)圍繞肝細(xì)胞核因子在肝細(xì)胞損傷中的作用進(jìn)行了大量的研究。FOXA2是HNF家族的一個(gè)重要成員，在肝臟發(fā)育和功能調(diào)控中發(fā)揮重要的作用，但其在肝纖維化中的作用尚未見(jiàn)報(bào)道。謝教授課題組利用免疫組化和real-time PCR檢測(cè)了正常人肝組織和肝纖維化患者肝組織中FOXA2的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)其在人肝纖維化組織中表達(dá)下調(diào)。進(jìn)一步利用四氯化碳(carbon tetrachloride，CCl4)誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXA2在肝細(xì)胞中表達(dá)明顯下調(diào)，而在肝星狀細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)。利用慢病毒載體分別在大鼠和小鼠的肝臟中過(guò)表達(dá)FOXA2，可顯著減輕其肝纖維化；而利用腺相關(guān)病毒特異性剔除肝細(xì)胞FOXA2，則促進(jìn)小鼠肝纖維化進(jìn)程。同時(shí)用慢病毒載體在肝星狀細(xì)胞中過(guò)表達(dá)FOXA2則對(duì)肝纖維化沒(méi)有影響。表明FOXA2主要通過(guò)影響肝細(xì)胞調(diào)控肝纖維化的進(jìn)展。進(jìn)一步的分子機(jī)制研究顯示FOXA2可能是通過(guò)調(diào)控肝細(xì)胞氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平影響肝細(xì)胞凋亡而影響肝纖維化的進(jìn)程[12]，提示FOXA2可能通過(guò)參與肝保護(hù)而抑制纖維化進(jìn)展。

2.2腸道菌群和膽汁酸代謝在肝纖維化形成中的重要作用 脂肪性肝病正成為一種在中國(guó)和西方國(guó)家日益普及的慢性肝病，約15%～25%的脂肪性肝病患者在未來(lái)的10～15年會(huì)發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，其發(fā)生與腸道菌群紊亂和膽汁酸代謝異常密切相關(guān)。圍繞這個(gè)現(xiàn)象，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院聶勇戰(zhàn)教授、上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院馬雄教授和上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院賈偉教授的課題組近年來(lái)做了系列研究。馬雄教授課題組發(fā)現(xiàn)[13]膽汁酸核受體FXR通過(guò)GW4064激活后，可以擴(kuò)增髓系來(lái)源的抑制性細(xì)胞(myeloid derived suppressor cells，MDSC)，從而在原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)中發(fā)揮重要的免疫調(diào)控作用；賈偉教授課題組[14]采用腸道菌群元基因組學(xué)技術(shù)、膽汁酸代謝相關(guān)表達(dá)譜以及基礎(chǔ)質(zhì)譜的定量代謝組學(xué)技術(shù)，在大規(guī)模人群樣本、動(dòng)物和細(xì)胞模型中系統(tǒng)研究了膽汁酸代謝異常與肝纖維化病變的關(guān)系，初步明確了引起膽汁酸代謝異常的腸道菌群結(jié)構(gòu)的變化特征，膽汁酸成分對(duì)肝星狀細(xì)胞的激活作用，并提出“經(jīng)腸道細(xì)菌代謝后的膽汁酸在肝臟的持續(xù)升高是導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素”的科學(xué)假說(shuō)；聶勇戰(zhàn)教授課題組利用肝細(xì)胞特異剔除SIRT1小鼠結(jié)合CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化模型發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞剔除SIRT1小鼠肝纖維化明顯加重。利用質(zhì)譜發(fā)現(xiàn)并通過(guò)一系列實(shí)驗(yàn)證實(shí)SIRT1缺陷，影響膽汁酸穩(wěn)態(tài)，抑制竇周間隙和膽管細(xì)胞IQ結(jié)構(gòu)域三磷酸鳥(niǎo)苷合酶激活蛋白1(IQ motif containing GTPase-activating protein 1，IQGAP1)的表達(dá)，從而抑制肝星形細(xì)胞(hepatic stellate cells，HSCs)活化[15]。補(bǔ)充熊去氧膽酸(3α,7β-二羥基-5β-膽烷酸，ursodeoxycholic acid，UDCA)可逆轉(zhuǎn)肝纖維化。進(jìn)而提出“SIRT1是否通過(guò)乙?；揎椨绊慒XR，影響膽汁酸的合成從而影響纖維化”。這些研究將為未來(lái)的抗纖維化治療提供潛在的靶點(diǎn)和策略。

2.3不同來(lái)源和不同活化狀態(tài)的巨噬細(xì)胞在肝纖維化進(jìn)展和消融期發(fā)揮不同的調(diào)控作用 盡管大量文獻(xiàn)證實(shí)活化的HSCs是肝纖維化中細(xì)胞外基質(zhì)的主要來(lái)源[16]，但免疫細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞是產(chǎn)生HSCs激活信號(hào)最關(guān)鍵的細(xì)胞亞群。因而，近年來(lái)研究提示靶向巨噬細(xì)胞進(jìn)行肝纖維化治療具有潛在的應(yīng)用前景。然而，由于巨噬細(xì)胞具有起源、活化和功能的異質(zhì)性，深入理解不同起源肝巨噬細(xì)胞亞群、活化模式和功能異質(zhì)性在肝纖維化中的作用及其調(diào)控機(jī)制，對(duì)臨床靶向干預(yù)巨噬細(xì)胞進(jìn)行肝纖維化治療具有重要的理論和實(shí)踐意義。第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部秦鴻雁教授課題組近年來(lái)圍繞巨噬細(xì)胞在慢性肝病中的作用進(jìn)行了系列研究，利用髓系細(xì)胞特異激活/剔除Notch信號(hào)的小鼠結(jié)合CCl4和BDL建立的肝纖維化小鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞中Notch信號(hào)缺失可通過(guò)上調(diào)去泛素化酶CYLD而抑制NF-κB的活性，進(jìn)而影響HSCs活化并減輕肝纖維化[17]。為進(jìn)一步探討Notch信號(hào)是否調(diào)控不同來(lái)源的巨噬細(xì)胞參與肝纖維化進(jìn)展，利用上述小鼠結(jié)合骨髓單核細(xì)胞來(lái)源阻斷的CCR2-/-小鼠，建立肝纖維化模型發(fā)現(xiàn)，Notch信號(hào)可能通過(guò)調(diào)控骨髓來(lái)源的巨噬細(xì)胞參與肝纖維化進(jìn)展，而卵黃囊來(lái)源的組織定居巨噬細(xì)胞可能參與肝纖維化的消融。同時(shí)，其課題組的研究發(fā)現(xiàn)回輸骨髓來(lái)源的M1型巨噬細(xì)胞能夠通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟免疫微環(huán)境而減輕CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化，其機(jī)制可能是通過(guò)募集自身的巨噬細(xì)胞使其轉(zhuǎn)變?yōu)榇倮w維降解和促進(jìn)功能恢復(fù)的巨噬細(xì)胞。同期，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院賈繼東教授的課題組在研究肝臟組織定居枯否氏細(xì)胞(Kupffer cells，KC)在肝纖維化中的作用時(shí)，利用CSF1R-Cre/GFP小鼠示蹤單核前體細(xì)胞和所有的巨噬細(xì)胞，同時(shí)結(jié)合氯磷酸鹽脂質(zhì)體清除肝臟中90% KC，發(fā)現(xiàn)肝損傷恢復(fù)后的KC既不通過(guò)自我增殖，也不通過(guò)單核細(xì)胞分化而來(lái),可能是通過(guò)一群Sca1+c-Kit+造血干細(xì)胞重新定居在肝臟中后分化而來(lái)。該研究發(fā)現(xiàn)將豐富肝臟組織定居KC來(lái)源的理論知識(shí)，即KC不僅來(lái)源于胚胎時(shí)期卵黃囊或骨髓單核細(xì)胞，也來(lái)源于骨髓中一群造血干細(xì)胞。上述這些研究為肝纖維化的細(xì)胞免疫治療提供了新靶點(diǎn)和新思路。

2.4Menin在非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)所致肝纖維化進(jìn)展中作用機(jī)制的初步研究 NAFLD是一組因機(jī)體代謝紊亂所致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積為特征的臨床病理綜合征。近年來(lái)我國(guó)NAFLD 患病率逐年提高，達(dá)到30%，已超過(guò)慢性乙型肝炎成為第一大肝病，構(gòu)成日益嚴(yán)峻的公共健康問(wèn)題。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的寧光教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝病，通過(guò)大型隊(duì)列研究建立代謝性疾病生物樣本庫(kù)結(jié)合動(dòng)物模型進(jìn)行NAFLD研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤I型綜合征的關(guān)鍵基因MEN1在肝細(xì)胞中高表達(dá)。利用肝細(xì)胞特異性剔除MEN1的小鼠模型發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白Col1a2、Col5a2和Col5a3等在敲除小鼠肝臟中明顯升高，提示MEN1基因編碼的Menin蛋白與肝纖維化的發(fā)生有關(guān)[18]。進(jìn)而利用該條件性基因剔除小鼠結(jié)合CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化模型證實(shí)，MEN1剔除小鼠的肝纖維化程度加重,其機(jī)制可能與MEN1缺失導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)。此外，課題組利用小檗堿干預(yù)NAFLD和肝纖維化動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)小檗堿處理db/db和MCD飲食小鼠后，肝臟脂肪沉積顯著減少，肝組織中磷酸化的蛋白激酶R樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶(phosphorylated protein kinase R-like ER kinase，p-PERK)和磷酸化的真核起始因子2(phosphorylated eukaryotic initiation factor 2，p-eIF2)等內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白和激酶活性降低，膠原纖維沉積減少。這些研究將為代謝性疾病的防治提供新方案。

2.5利用間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSC)治療肝硬化的臨床實(shí)驗(yàn)肯定了二甲雙胍在纖維化治療中的前景 解放軍302醫(yī)院感染病診療與研究中心的王福生教授長(zhǎng)期從事慢性肝炎、肝癌和艾滋病的細(xì)胞免疫及抗病毒治療，其課題組先后應(yīng)用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(umbilical cord derived mesenchymal stem cells，UC-MSC)治療失代償性肝硬化、慢加急性肝衰竭和難治性原發(fā)性肝硬化患者，臨床結(jié)果證實(shí)UC-MSC回輸治療可明顯改善患者肝功能和提高患者生存率，其機(jī)制可能是通過(guò)旁分泌、分化成肝細(xì)胞和免疫抑制調(diào)節(jié)。在看到MSC治療臨床疑難肝病的可喜一面時(shí)，王福生教授指出干細(xì)胞治療肝病仍面臨許多挑戰(zhàn)，如臨床研究的規(guī)范化管理、需遵循的倫理學(xué)原則以及其臨床療效和安全性問(wèn)題等。此外，王教授還指出二甲雙胍可通過(guò)抑制NAFLD患者肝內(nèi)炎癥及肝纖維化形成，進(jìn)而避免肝細(xì)胞受損而發(fā)揮治療效果。

王福生教授總結(jié)認(rèn)為，近年來(lái)，無(wú)論是在肝纖維化基礎(chǔ)研究還是臨床試驗(yàn)方面，國(guó)內(nèi)外都做了大量工作，主要包括：(1)肝纖維化的調(diào)控機(jī)制研究，除了如何阻止肝星狀細(xì)胞活化、促進(jìn)膠原降解外，還有對(duì)纖維化進(jìn)程中免疫細(xì)胞及胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的新認(rèn)識(shí)，其它臟器(腸道細(xì)菌移位)對(duì)肝臟的影響等等；(2)肝纖維化及肝硬化病理分期分級(jí)的重新定義；(3)無(wú)創(chuàng)性肝纖維化的監(jiān)測(cè)方法；(4)建立大型肝纖維化及肝硬化臨床研究隊(duì)列。

回顧過(guò)去幾年來(lái)的研究，抗纖維化治療仍沒(méi)有公認(rèn)的直接抗纖維化藥物的出現(xiàn)。因而建立有效的治療方案，闡明肝纖維化發(fā)生發(fā)展的細(xì)胞和分子機(jī)制尤為重要。與會(huì)專家一致認(rèn)為，今后將在如下方面開(kāi)展深入研究并取得實(shí)質(zhì)性突破：(1)肝纖維化的免疫調(diào)控機(jī)制：明確免疫細(xì)胞特別是固有免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答與肝星狀細(xì)胞活化、肝纖維化發(fā)生之間的關(guān)系；(2)腸-肝軸在肝纖維化中的作用：闡述膽汁酸代謝和腸道微生態(tài)在肝纖維化發(fā)生發(fā)展中的作用；(3)肝細(xì)胞損傷在肝纖維化發(fā)生發(fā)展中的作用，以保護(hù)肝細(xì)胞作為抗肝纖維化的重要策略；(4)加強(qiáng)非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝纖維化的發(fā)病機(jī)制研究，明確免疫代謝學(xué)對(duì)肝纖維化發(fā)生的影響；(5)探索原創(chuàng)性治療新技術(shù)或藥物：深入研究MSC、巨噬細(xì)胞治療肝纖維化的療效和分子機(jī)制；中西藥物聯(lián)用抗肝纖維化的藥理效應(yīng)機(jī)制與藥代動(dòng)力學(xué)研究。

3 肺臟纖維化研究進(jìn)展和未來(lái)熱點(diǎn)問(wèn)題

肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)是以炎癥和細(xì)胞外基質(zhì)沉積為特征，呈進(jìn)展性和致死性的彌漫性肺間質(zhì)疾病。在彌漫性間質(zhì)性肺疾病中，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)發(fā)病率最高，且預(yù)后極差。特發(fā)性肺纖維化是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，病理組織學(xué)特點(diǎn)是普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增生、基底膜裸露、肺泡實(shí)變并出現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶等。近三十年來(lái)IPF發(fā)病率和死亡率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，且目前在臨床上缺乏有效的治療手段，成為肺纖維化研究的主要熱點(diǎn)。近年的基礎(chǔ)研究進(jìn)展和熱點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面。

3.1遺傳因素與肺纖維化 近幾年隨著高通量分子生物技術(shù)、全基因關(guān)聯(lián)分析技術(shù)在IPF發(fā)病機(jī)制研究中的應(yīng)用，F(xiàn)lingerlin等[19]發(fā)現(xiàn)SP-A、SP-D、IL-8、CXCL-13、MMP-7，MMP-1、ICAM-1、TERT、MUC5B和TERC等基因參與IPF的發(fā)病，還發(fā)現(xiàn)了FAM13A、DSP、OBFC1、ATP11A和DPP等新的關(guān)聯(lián)基因突變。另外，MUC5B(rs3575950)和TOLLIP(rs5743890)等基因多態(tài)性位點(diǎn)與IPF患者疾病進(jìn)展相關(guān)，提示IPF患者存在機(jī)制不同的臨床表型。表面活性蛋白C(surfactant protein C，SFTPC)和表面活性蛋白A2(surfactant protein A2，SFTPA2)在 II型肺上皮細(xì)胞中的合成突變并導(dǎo)致II型肺上皮細(xì)胞失去功能，該現(xiàn)象伴隨著家族性的肺纖維化[20-21]。此外，伴隨Hermansky-Pudlak綜合征(具有明顯的遺傳特性)出現(xiàn)的肺纖維化通常由跟溶酶體相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸?shù)鞍缀铣勺儺愐穑纬删薮蟮钠瑢?II型肺上皮細(xì)胞[22]。先天性角化不良綜合征為性連鎖隱性遺傳病，有研究報(bào)道IPF發(fā)生在部分患者中并帶有變短的端粒，說(shuō)明IPF是一種加速肺部老化的疾病[23]。

3.2免疫反應(yīng)與肺纖維化 非特異性與特異性免疫反應(yīng)被認(rèn)為和肺纖維化息息相關(guān)。Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)是參與非特異性免疫(天然免疫)的一類重要蛋白質(zhì)分子，研究表明TLR9和TLR3在肺纖維化組織中顯著升高[24-26]。與非特異性免疫反應(yīng)一樣，特異性免疫反應(yīng)參與了肺纖維化過(guò)程。具有CD28-CD4+表征的T細(xì)胞在IPF組織中大量存在，提高了胞毒介質(zhì)及促炎癥因子的表達(dá)水平，促進(jìn)肺纖維化[27]。此外，促炎癥樹(shù)突細(xì)胞、內(nèi)源性的CD4+T細(xì)胞和信號(hào)素7a (semaphorin 7a)表征的調(diào)節(jié)T細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)在IPF組織中聚集[28-30]。

巨噬細(xì)胞在纖維化中發(fā)揮重要作用。組織損傷后，募集到損傷部位的單核細(xì)胞按經(jīng)典激活途徑和替代激活途徑分別分化為M1和M2 2種亞型,M1亞型主要發(fā)揮促進(jìn)炎癥的作用，M2亞型則大量分泌TGF-β，發(fā)揮促進(jìn)纖維化的作用。浙江大學(xué)柯越海教授系統(tǒng)探討了酪氨酸磷酸酶Shp2在巨噬細(xì)胞活化以及肺纖維化中的作用。巨噬細(xì)胞Shp2特異性缺失小鼠(Shp2 MφKO)的巨噬細(xì)胞發(fā)生II型活化。博來(lái)霉素誘導(dǎo)纖維化小鼠模型后，Shp2 MφKO的纖維化癥狀加重[31]。對(duì)Shp2 MφKO品系小鼠進(jìn)行長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，Shp2 MφKO小鼠逐漸表現(xiàn)出嚴(yán)重肺泡結(jié)構(gòu)喪失及自發(fā)性類似肺氣腫樣病變。巨噬細(xì)胞是主要的浸潤(rùn)細(xì)胞，并呈現(xiàn)囊泡化改變。而且巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶MMP12在年老的Shp2 MφKO中顯著上調(diào)，提示慢性模型Shp2 MφKO小鼠出現(xiàn)自發(fā)性肺氣腫樣病變可能與巨噬細(xì)胞分泌MMP12有關(guān)。機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)Shp2參與了TGF-β信號(hào)正向調(diào)控，從而抑制MMP12分泌，該研究揭示了酪氨酸磷酸酶Shp2對(duì)巨噬細(xì)胞活化的調(diào)控作用。

3.3肺泡細(xì)胞損傷后的再生機(jī)制 肺泡是肺器官進(jìn)行血氧交換的基本單位，肺泡主要由2種上皮細(xì)胞組成：I 型肺泡上皮細(xì)胞(alveolar type 1 epithelial cells， AT1)和 II 型肺泡上皮細(xì)胞(alveolar type 2 epithelial cell，AT2)。AT1是終末分化細(xì)胞構(gòu)成了氣體交換的廣大面積，主要參與氣體交換和肺泡形態(tài)建成；AT2是肺泡成體干細(xì)胞，主要參與肺損傷修復(fù)和微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持。在肺泡上皮損傷造成呼吸功能缺失后，作為肺泡干細(xì)胞的AT2細(xì)胞能夠快速增殖分化，成為具有氣體交換功能的AT1細(xì)胞，從而在肺組織損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用。正常肺組織在手術(shù)切除或急性損傷后具有再生能力。然而長(zhǎng)期的組織損傷往往抑制肺再生功能，導(dǎo)致不可逆的肺纖維化，但是機(jī)制不清。北京生命科學(xué)研究所湯楠教授課題組建立了小鼠肺葉切除后肺泡再生模型，發(fā)現(xiàn)肺葉切除后，AT2細(xì)胞(肺泡干細(xì)胞)會(huì)快速增殖分化為 I 型肺泡上皮細(xì)胞，形成新肺泡，修復(fù)肺呼吸功能。機(jī)械張力引起的肺泡擴(kuò)張對(duì)肺泡再生過(guò)程極為重要。而且機(jī)械張力對(duì)YAP信號(hào)通路在肺泡干細(xì)胞中的激活非常重要[32]，更為重要的是，肺泡干細(xì)胞功能損傷導(dǎo)致的肺再生過(guò)程受損會(huì)引起肺纖維化。這一發(fā)現(xiàn)揭示了干細(xì)胞損傷在肺纖維化發(fā)病中的作用，為防治肺纖維化提供了新靶點(diǎn)。

3.4血管微環(huán)境對(duì)肺纖維化的影響 既往的血管研究理論認(rèn)為血管的功能是輸送血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。血管內(nèi)皮細(xì)胞被視為分隔血液和血管結(jié)構(gòu)的被動(dòng)性屏障。然而，近年的研究表明，血管微環(huán)境對(duì)器官再生修復(fù)和纖維化具有重要的調(diào)節(jié)作用[33-34]。新生血管的形成伴隨著器官的修復(fù)，并對(duì)促進(jìn)器官再生具有重要作用；與干細(xì)胞緊密接觸的血管微環(huán)境在器官修復(fù)中對(duì)干細(xì)胞活力有重要的調(diào)控作用，同時(shí)也影響了纖維化的主要功能細(xì)胞成纖維細(xì)胞的活化狀態(tài)。

近年來(lái)，四川大學(xué)丁楅森教授課題組聚焦于肺周圍環(huán)境，特別是造血-血管微環(huán)境(hematopoietic-vascular niche)對(duì)肺纖維化的影響，取得了一系列具有創(chuàng)新性的結(jié)果。該課題組發(fā)現(xiàn)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1(stromal cell-derived factor 1，SDF1)的受體CXC趨化因子受體7(C-X-C chemokine receptor 7，CXCR7)和鞘氨醇-1-磷酸受體1(sphingosine-1-phosphate receptor 1, S1P1)通路是決定有利于再生的(pro-rege-nerative)血管微環(huán)境的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)通路。這些通路的激活導(dǎo)致釋放促再生并防止纖維化的HGF。慢性損傷中，CXCR7和S1P1在血管內(nèi)皮細(xì)胞中被抑制，從而向促纖維化血管微環(huán)境轉(zhuǎn)變。這一變化是由不正常的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1(fibroblast growth factor receptor 1，F(xiàn)GFR1)通路激活所引起，并且伴隨著另一促纖維化通路CXCR4的上調(diào)。CXCR7和S1P1通路的抑制導(dǎo)致了血管微環(huán)境釋放促纖維化的旁分泌分子(如Notch通路ligand Jagged1)，從而導(dǎo)致器官的纖維化。丁教授將這2種截然相反功能的血管微環(huán)境的重構(gòu)分別定義為“良性”(adaptive)和“惡性”(maladaptive)重構(gòu)[35-36]。國(guó)際同行對(duì)血管微環(huán)境作用的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞在被BMP4激活后可以通過(guò)表達(dá)血小板反應(yīng)素1(thrombospondin-1)分子影響肺上皮干細(xì)胞在“增殖”后的“分化”[37]。肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞也被發(fā)現(xiàn)在肺泡發(fā)育過(guò)程中指引上皮細(xì)胞的伸展(branching)從而形成功能性肺泡進(jìn)行氣體交換[38]。在動(dòng)物模型研究方面，在吸煙導(dǎo)致的小鼠慢性肺阻塞的模型中，“穩(wěn)態(tài)”內(nèi)皮細(xì)胞的破壞發(fā)生于功能性肺泡喪失之前，并且是直接導(dǎo)致慢性肺阻塞發(fā)病的病理性誘因[39]。上述研究結(jié)果表明，血管微環(huán)境對(duì)促進(jìn)肺再生并抑制纖維化具有“指引”作用，為探索肺纖維化的再生治療提供了新的可能。

4 心臟纖維化研究進(jìn)展和未來(lái)熱點(diǎn)問(wèn)題

心臟纖維化是多種損傷因素造成的心臟病理性修復(fù)過(guò)程。高血壓、肥厚性心肌病、病毒性心肌病、瓣膜病變和心肌缺血等均可引起纖維化改變。糖尿病和肥胖等代謝性疾病以及衰老等也是心臟纖維化的致病因素。近年的研究基本明確了心臟纖維化與其它多種器官纖維化的病理生理機(jī)制類似，也由具有分泌和收縮特性的肌成纖維細(xì)胞作為主要效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)。因此，肌成纖維細(xì)胞的來(lái)源以及活化機(jī)制始終是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。遺傳譜系示蹤技術(shù)提示心臟纖維化過(guò)程中肌成纖維細(xì)胞可能具有多種來(lái)源，包括由心臟定居的成纖維細(xì)胞增殖分化形成；也可由循環(huán)或局部成纖維細(xì)胞前體、心外膜來(lái)源的上皮細(xì)胞(上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化)、心內(nèi)膜來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞(內(nèi)皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化)發(fā)展而來(lái)；最近的譜系示蹤研究發(fā)現(xiàn)在纖維化病理性誘導(dǎo)因素去除后肌成纖維細(xì)胞本身依然存在，但其基因表達(dá)譜可恢復(fù)為靜息細(xì)胞狀態(tài)[40]，這種基因譜的可塑性可能是心臟纖維化可逆性的分子基礎(chǔ)。

表觀遺傳調(diào)控機(jī)制在纖維化中作用的研究為心臟纖維化的干預(yù)提供了新的靶點(diǎn)。在多種心臟重構(gòu)模型以及炎癥激活的心臟肌成纖維細(xì)胞中組蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase，HDAC)活性增強(qiáng)，而HDAC的廣譜及特異抑制劑則有效抑制大、小鼠心臟纖維化[41]。組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶(K-methyltransferases，KMT)催化組蛋白尾端賴氨酸殘基甲基化。KMT6可能甲基化促纖維化基因的表達(dá)而抑制心臟纖維化[42]。最近的研究表明多種微小RNA(microRNA，miRNA，miR)及長(zhǎng)鏈非編碼RNA(long noncoding RNA，lncRNA)參與心臟纖維化過(guò)程，其中miR-21、miR-15、miR-34a、miR-199b和miR-208等具有促心臟纖維化的作用；而miR-1、miR-24和miR-101等則具有抗纖維化作用[43-44]。通過(guò)給予合成及病毒載體介導(dǎo)過(guò)表達(dá)抗纖維化miRNAs，或以鎖核酸或反義核酸抑制促纖維化miRNAs均可抑制心肌纖維化進(jìn)程[45]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)呂延杰教授課題組對(duì)纖維化的心肌組織進(jìn)行l(wèi)ncRNA表達(dá)譜的分析發(fā)現(xiàn)[46]，263個(gè)lncRNAs表達(dá)升高(fold change>1.2)，其中53個(gè)lncRNAs表達(dá)升高超過(guò)2倍；282個(gè)lnc-RNAs表達(dá)降低(fold change<0.8)，其中37個(gè)lnc-RNAs降低小于0.5倍。對(duì)表達(dá)于成纖維細(xì)胞的lncRNA MIAT的研究發(fā)現(xiàn)，siRNA敲減MIAT可抑制成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖，降低I、III型膠原水平，從而抑制心肌纖維化。進(jìn)一步的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，MIAT通過(guò)miR-24/Furin/TGF-β1通路促進(jìn)心肌纖維化。

干預(yù)心臟纖維化的藥物和治療方法始終是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)針對(duì)心臟纖維化的病理環(huán)節(jié)及其信號(hào)通路在尋找纖維化干預(yù)靶點(diǎn)及方法方面取得了一系列進(jìn)展[47]。針對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如依那普利等)、AT1受體抑制劑氯沙坦、醛固酮抑制劑螺甾內(nèi)酯(spirolactone)、內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦、腎上腺素β受體阻斷劑心得安、血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor，PDGF)受體抑制劑或抗體、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)抑制劑或抗體、Wnt通路抑制劑、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)激動(dòng)劑、環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林、他汀類辛伐他丁、肥大細(xì)胞活化抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)抑制劑等在體外實(shí)驗(yàn)或臨床前期研究中可分別阻斷心臟纖維化的生化及細(xì)胞病理改變(如炎癥、成纖維細(xì)胞激活、增殖和遷移；細(xì)胞外基質(zhì)的堆積)并逆轉(zhuǎn)纖維化或心臟結(jié)構(gòu)/功能的損傷。然而部分治療在Ⅲ期臨床試驗(yàn)并未達(dá)到療效。

利用骨髓來(lái)源的間充質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞及單核細(xì)胞對(duì)心臟纖維化的實(shí)驗(yàn)性細(xì)胞治療多處于臨床前期階段，目前仍無(wú)大樣本臨床III期研究。最近一項(xiàng)關(guān)于缺血性心臟病患者細(xì)胞治療的數(shù)據(jù)薈萃分析顯示，冠脈內(nèi)細(xì)胞治療對(duì)于近期心?；颊邿o(wú)論心臟事件還是左室功能均無(wú)益處[48]。細(xì)胞原位重編程技術(shù)是心臟損傷修復(fù)的新方法。有實(shí)驗(yàn)室同時(shí)報(bào)道了使用心源性轉(zhuǎn)錄因子在小鼠心臟原位將非心肌細(xì)胞(成纖維細(xì)胞)轉(zhuǎn)化為心肌細(xì)胞[49-50]，但其轉(zhuǎn)化效率及對(duì)心臟功能的修復(fù)作用仍有較大爭(zhēng)議。最近，丁盛教授實(shí)驗(yàn)室采用非遺傳操縱以9種化合物成功將成纖維細(xì)胞重編程為心肌細(xì)胞[51]，為心肌的再生治療提供了依據(jù)。

心臟纖維化研究中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題包括：(1)心臟纖維化演進(jìn)中信號(hào)分子通路的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)及關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；(2)心臟纖維化效應(yīng)細(xì)胞的來(lái)源及其與基質(zhì)微環(huán)境的相互作用；(3)建立反映心臟纖維化疾病關(guān)鍵特征的新的細(xì)胞、組織及動(dòng)物模型；(4)建立用于心臟纖維化早期診斷的方法及發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)歸預(yù)警的生物標(biāo)志物；(5)研發(fā)用于心臟纖維化有效干預(yù)的新靶點(diǎn)、新藥物及新技術(shù)。

與會(huì)專家經(jīng)過(guò)充分討論交流，凝練出如下關(guān)于臟器纖維化的共性科學(xué)問(wèn)題。同時(shí)，專家們建議成立纖維化研究聯(lián)盟，加強(qiáng)交流合作，推進(jìn)該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

亟需關(guān)注和解決的臟器纖維化的共性科學(xué)問(wèn)題：(1)免疫應(yīng)答/代謝紊亂對(duì)臟器纖維化發(fā)生、發(fā)展的作用及其機(jī)制；(2)肌成纖維細(xì)胞(或者基質(zhì)生成細(xì)胞等)的來(lái)源、募集、活化和轉(zhuǎn)化機(jī)制；(3)細(xì)胞之間及器官之間相互作用、微生態(tài)及組織微環(huán)境在纖維化中的作用；(4)臟器固有細(xì)胞損傷后的修復(fù)和再生機(jī)制；(5)影響臟器纖維化的信號(hào)通路、調(diào)控網(wǎng)絡(luò)和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；(6)建立和優(yōu)化模擬人類臟器纖維化的動(dòng)物模型；(7)研發(fā)臟器纖維化的無(wú)創(chuàng)定量檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)新技術(shù)；(8)尋找治療臟器纖維化的新型藥物和技術(shù)。

本文根據(jù)“臟器纖維化的發(fā)生發(fā)展與干預(yù)的基礎(chǔ)研究”學(xué)術(shù)研討會(huì)的討論內(nèi)容整理。

致謝：衷心感謝大連醫(yī)科大學(xué)汪南平教授、空軍軍醫(yī)大學(xué)聶勇戰(zhàn)教授、秦鴻雁教授、上海交通大學(xué)馬雄教授、四川大學(xué)丁楅森教授、北京生命科學(xué)研究所湯楠教授等為本文撰寫提供的幫助！