一例腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療晚期肺癌惡性胸腔積液的護理

常 爽 王 蕊

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見并發(fā)癥之一，臨床常見治療方法是通過胸腔穿刺置管引流積液和胸腔灌注化療藥物以達到抑制并殺死腫瘤細胞的目的，但經(jīng)常會復發(fā)。腫瘤細胞來源的載藥囊泡已經(jīng)進入臨床試驗，用于治療梗阻性腫瘤和腫瘤導致的惡性積液，研究發(fā)現(xiàn)載藥囊泡胸腔灌注后，胸腔內(nèi)腫瘤細胞被快速殺滅，并募集大量的免疫細胞，進而抑制胸水的復發(fā)[1]。腫瘤囊泡是指腫瘤細胞來源的微顆粒，因用于包裹化療藥的細胞囊泡源自腫瘤細胞，可以很容易地與患者體內(nèi)腫瘤細胞的細胞膜融合，更利于發(fā)揮藥效，降低機體的抗藥性。我科于2017年2月收治1例右胸水腺癌6周期化療后8個月，行腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療的患者，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，67歲，于2015年12月出現(xiàn)右側(cè)季肋部隱痛，未予特殊處置，兩月后于外院行胸CT檢查示：右側(cè)胸腔積液伴右下肺組織膨脹不良，右肺下葉炎癥，縱隔增大淋巴結(jié)，予以右側(cè)胸腔穿刺置管引流術，并送胸科醫(yī)院查找瘤細胞，胸水細胞學：發(fā)現(xiàn)瘤細胞（腺型），免疫組化：CEA（-）。 送檢胸水沉淀物為炎性纖維素性滲出物，其中見散在腺癌細胞巢。免疫組化染色：Mesothelial（-），TTF-1（+），組化支持原發(fā)性肺癌。于2016年1月18日入我科，患者及家屬積極要求給予全身化療，無禁忌，第1天行吉西他濱1 800 mg卡鉑500 mg化療，第8天行吉西他濱1 800 mg化療，共6周期。于2017年1月13日門診復查示右側(cè)胸腔積液較前增多。2月1日入院后完善血尿常規(guī)、生化、凝血、胸部CT、B超等檢查，于入院第7天行右側(cè)胸腔穿刺置管引流積液，并留取胸水行細胞學檢查，結(jié)果回報：（胸水涂片）可見變性異型細胞，考慮為癌。入院第16天開始行腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療，隔天灌注1次，連續(xù)治療6次，于第4次灌注后未再有胸水引出。入院第27天行B超檢查示：右側(cè)膈上可見液性暗區(qū)，內(nèi)可見多發(fā)分隔，灌注囊泡部位胸水消失。于入院第28天出院。

1.2 囊泡治療方法

1.2.1 療程及方案 甲氨蝶呤囊泡劑量為每次5個單位的囊泡（1個單位約為1×107個囊泡，約含甲氨蝶呤藥量 5 μg），其包裹的藥物濃度為 25 μg，將甲氨蝶呤囊泡稀釋在生理鹽水50 mL中，囊泡制備出來后在72 h內(nèi)灌注療效最好，運輸溫度在2～8℃。每次灌注前盡量排盡胸水，灌注后夾閉引流管。隔天灌注1次，連續(xù)治療6次。

1.2.2 治療機理 ①靶向效應：包裹化療藥物的腫瘤囊泡進入癌性胸腹腔后，能被特異性攝?。虎诰劢剐喊熕幬锏哪遗菘上蚰[瘤細胞釋放全部藥物，有效數(shù)量高于傳統(tǒng)化療；③堵泵效應：囊泡可干擾腫瘤細胞細胞膜上泵系統(tǒng)，保證腫瘤細胞內(nèi)有效藥物的較高濃度；④免疫激活效應：包裹化療藥物的囊泡可使腫瘤細胞的抗原被識別出來，刺激并增強免疫細胞的活性，減少對正常免疫細胞的殺傷。

2 護理

2.1 灌注前

2.1.1 心理護理 腫瘤囊泡治療是一種新的治療手段，患者對該治療缺乏信心，加之病情反復導致焦慮、抑郁，護理人員在灌注前與患者多溝通，與患者及家屬建立融洽的關系，為其講述囊泡治療的優(yōu)點，結(jié)合成功案例，增強患者信心，經(jīng)過溝通后，患者坦然接受治療，并對治療充滿信心。

2.1.2 詢問藥物過敏史及既往病史 用藥前詢問有無藥物過敏史，是否為過敏體質(zhì)患者。該患者否認藥物及食物過敏史，否認高血壓、糖尿病、冠心病史，向患者講述甲氨蝶呤用藥后可能出現(xiàn)的不良反應，如胃腸道反應、骨髓抑制、黏膜損害、藥物性肝炎或肝硬變、腎臟損害[2]及灌注治療中出現(xiàn)的不良反應和處理措施，使患者有充足的心理準備，患者了解后積極配合。

2.1.3 備好搶救藥物和物品 準備好抗過敏藥物等搶救用藥和心電監(jiān)護、氧氣吸入用物、氣管插管等搶救用物。

2.1.4 注意事項 囊泡每次灌注治療前盡量抽盡胸水，每天不宜超過1 500 mL，注意每次抽液不宜過快過多，每次不超過500 mL為宜，避免胸腔內(nèi)壓驟然下降發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙、縱隔移位等意外的發(fā)生?；颊哂谌朐旱?天行右側(cè)胸腔置管引流后每天限量1 000 mL，于入院第13天引出20 mL胸水后遵囑夾閉引流管，暫不開放。在灌注囊泡前患者住院期間共引出2 270 mL胸水。每次灌注前接引流袋盡量排盡胸水，灌注之后夾閉引流管。

2.2 灌注時

2.2.1 嚴密觀察患者反應 配合醫(yī)生胸腔灌注治療，協(xié)助患者取半臥位，患者面色緊張，護理人員與患者交談，談論其感興趣的話題，舒緩緊張心理，之后患者面色逐漸緩和，灌注中密切觀察患者有無頭暈、面色蒼白、出冷汗、心悸、四肢發(fā)涼、胸痛、刺激性咳嗽等胸膜刺激征，傾聽患者主訴。灌注后囑患者在2 h內(nèi)每15 min變換1次體位，以利于囊泡在胸腔內(nèi)分布均勻。患者灌注時未出現(xiàn)不適，積極配合，灌注過程順利。

2.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作 患者于入院第16天開始第1次灌注甲氨蝶呤囊泡，灌注前接引流袋引出20 mL胸水，醫(yī)生灌注囊泡時嚴格執(zhí)行無菌操作，用60 mL注射器抽吸囊泡液，緩慢注射到患者胸腔里，灌注前后分別用10 mL生理鹽水沖洗管路?；颊哂谌朐旱?2天第4次灌注后未再有胸水引出。

2.3 灌注后

2.3.1 不良反應護理

2.3.1.1 后背一過性疼痛 患者于入院第16天第1次灌注后2 h出現(xiàn)后背一過性疼痛，可耐受，警惕出現(xiàn)胸膜刺激征。通知醫(yī)生，遵囑繼續(xù)觀察，協(xié)助患者臥床休息，5 min后未予處置自行緩解，后未再訴不適。

2.3.1.2 寒戰(zhàn) 患者于入院第18天第2次灌注后兩小時突發(fā)寒戰(zhàn)，測體溫37℃，考慮由于灌注治療引起腫瘤細胞釋放腫瘤壞死因子和囊泡引發(fā)的免疫反應，導致機體發(fā)熱，協(xié)助患者飲溫開水200 mL并做好保暖措施，10 min后不適緩解，測體溫36.8℃。之后患者體溫維持在35.7~36.7℃之間，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不適。

2.3.1.3 惡心、乏力、食欲下降 患者于入院第20天第3次灌注后出現(xiàn)惡心、乏力及食欲下降，此為化療藥物甲氨蝶呤導致的胃腸道反應，協(xié)助患者臥床休息，減少活動，遵醫(yī)囑口服胃復安10 mg bid，指導患者進食清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免刺激性油膩飲食，食物的溫度適中，少食多餐，患者積極配合，營養(yǎng)狀況得到改善，體力較前恢復。

2.3.2 管道維護 指導患者采取半臥位，以利于引流；妥善固定胸腔引流管，導管體外段用透明敷貼固定于胸壁上，囑患者翻身或活動時動作輕柔，以防導管因牽拉而脫出；密切觀察引流管穿刺點處有無滲液，如有滲出，及時通知醫(yī)生予以更換敷貼，以防導管脫出；防止引流管扭曲、折疊和受壓，保持引流通暢；定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作；定期觀察并準確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.3.3 肺功能鍛煉 指導患者肺功能鍛煉，進行緩慢的腹式呼吸，取坐位或臥位，一手輕捂胸部，另一手輕捂腹部，然后緩慢深吸氣，吸氣時使腹部盡量鼓起，呼氣時腹部盡量內(nèi)收，以增進肺泡通氣量[3]，深呼吸的同時配合有效咳嗽，利于積液的排出，促進肺擴張。

3 小結(jié)

腫瘤囊泡治療實現(xiàn)了化療藥物對腫瘤細胞的定向選擇，克服了化療藥物對正常細胞的殺傷和腫瘤細胞對化療藥物的耐藥性，降低了毒副作用，開辟新的治療途徑。但治療同時會出現(xiàn)一些不良反應，減輕及消除不良反應是患者堅持治療的一個重要因素[4]。因此護理人員應根據(jù)胸腔灌注囊泡治療的不同時期，對患者出現(xiàn)的反應，予以適當?shù)男睦碜o理及灌注相關知識指導，加強對患者灌注治療不良反應的觀察及護理，及時反饋給醫(yī)生，進行相應處理，并做好記錄，不斷積累臨床經(jīng)驗，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

〔1〕黃波.腫瘤囊泡：通向腫瘤免疫生物治療之路[J].中國腫瘤生物治療雜志，2015,22（5）:551-557.

〔2〕裔照國,劉洪月,丁哲,等.甲氨蝶呤臨床常見不良反應及其應對方法[J].中國藥物與臨床,2014,14（11）:1529-1530.

〔3〕周建平.肺癌患者圍手術期呼吸道管理體會[J].天津護理，2012,20（4）：239-240.

〔4〕劉雙.尼妥珠單抗聯(lián)合化療治療晚期非小細胞肺癌的護理[J].天津護理，2015,23（1）：28-29.