不典型立克次體感染致顱內(nèi)病變3例*

王德生，蘇慶杰，龍發(fā)青，周向東，王杰

（1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科1病區(qū)，海南 海口 570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570102）

臨床上導(dǎo)致顱內(nèi)感染的常見病原體為細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌及病毒，其他非典型病原體如立克次體等，雖也可導(dǎo)致顱內(nèi)感染性病變，但臨床相對較少見。較少表現(xiàn)為以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹饕Y狀，如感染癥狀不典型，臨床診斷困難，易誤診為病毒感染，延誤治療時機(jī)。筆者收集的3例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性患者，24歲，無業(yè)，因頭痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐4 d于2011年08月25日入住本院，發(fā)病后體溫最高達(dá)39.5℃，口服退熱藥可降短暫降至正常，每日均有數(shù)次嘔吐，呈噴射樣，夜間癥狀較重，查體未見皮疹及皮膚焦痂，近期無野外活動史，頭顱磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）示上矢狀竇及右側(cè)橫竇充盈缺損，腦脊液壓力＜300 mmH2O，余腦脊液檢查正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞0個，淋巴細(xì)胞比例升高，外斐試驗(yàn)陰性，血培養(yǎng)陰性，考慮為感染性靜脈竇血栓形成，給予抗凝、脫水降顱壓及頭孢曲松鈉及更昔洛韋抗感染治療1周后，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，因患者在山區(qū)生活，考慮存在立克次體感染可能，給予改用多西環(huán)素0.2 g/d治療，24 h內(nèi)患者體溫將至＜37℃，頭痛癥狀減輕，1周后復(fù)查腦脊液壓力＞180 mmH2O，臨床癥狀消失，血常規(guī)正常，復(fù)查頭顱MRV未見異常，外斐試驗(yàn)陽性，確定立克次體感染診斷。

女性患者，72歲，農(nóng)民，因間斷發(fā)熱伴頭痛、嘔吐半個月于2016年11月14日入住本院?；颊甙雮€月前在家中勞作時被不明昆蟲咬傷左側(cè)前臂，因瘙癢抓傷形成血痂，未予重視，2 d后出現(xiàn)高熱，口服退熱藥物后體溫可降至正常，間隔2～3 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，入院后體溫＞38.5℃，最高達(dá)39.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)0個，C反應(yīng)蛋白79 mg/L，外斐試驗(yàn)陰性，血培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查：壓力150 mmH2O，細(xì)胞數(shù)80×106/L，中性粒細(xì)胞53%，腦脊液蛋白993.37 mg/L，查體腦膜刺激征陽性，考慮細(xì)菌性腦膜炎合并病毒感染可能，給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉及阿昔洛韋抗感染治療3 d，體溫?zé)o明顯下降，后按經(jīng)驗(yàn)給予多西環(huán)素0.2 g/d靜滴，12 h內(nèi)患者體溫降至正常，3 d后臨床癥狀消失，10 d后復(fù)查C反應(yīng)蛋白正常，嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，復(fù)查外斐試驗(yàn)確診陽性。

男性患者，18歲，農(nóng)民，因發(fā)熱11 d于2016年12月23日入住本院，11 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.3℃，伴有頭痛、乏力，頸前出現(xiàn)數(shù)個小皮疹，未見焦痂，8 d前出現(xiàn)全腹部疼痛，呈陣發(fā)性，伴有惡心嘔吐，無腹瀉及膿血便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢曲松鈉及左氧氟沙星抗感染，治療效果欠佳。入院后仍有持續(xù)發(fā)熱，伴有頭痛、惡心嘔吐，查體可見全身淺表淋巴結(jié)腫大，以耳后及腹股溝淋巴結(jié)為著，頸前可見少許皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見頸強(qiáng)直（+）、克氏征（+）。輔助檢查：腦脊液壓力＞270 mmH2O，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)57×106/L，腦脊液蛋白832.30 mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)0個；C反應(yīng)蛋白：114.14 mg/L；降鈣素原4.62 ng/ml；肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高；外斐試驗(yàn)陰性；胸部CT可見雙肺感染，脾增大；頭顱MR未見異常；入院診斷考慮：①腦膜炎；②肺部感染。給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉及阿昔洛韋抗感染治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱；追問病史患者發(fā)病前1周有野鼠接觸史，考慮有立克次體感染可能，給予更換多西環(huán)素抗感染治療后，體溫24 h內(nèi)將至正常，3 d之內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征消失，淺表淋巴結(jié)變小，5 d后復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)0.05×109/L，C反應(yīng)蛋白：53.4 mg/L；1周后復(fù)查外斐試驗(yàn)陽性確診，好轉(zhuǎn)出院。

2 結(jié)果

3例患者中2例為青年男性，1例為老年女性，僅1例有野外環(huán)境接觸史；3例患者共同特點(diǎn)：起病后均有高熱，頭疼較劇烈，伴有嘔吐，有神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，無立克次體感染常有的斑丘疹及典型焦痂，血白細(xì)胞均無明顯升高，嗜酸性粒細(xì)胞減少至消失，C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)升高，腦脊液有壓力或蛋白、細(xì)胞數(shù)增加，發(fā)病后均給予三代頭孢菌素類廣譜抗生素治療＞3 d無效，改用多西環(huán)素治療后體溫在24 h內(nèi)將至正常，幾日后病情好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失。3例患者不同點(diǎn)：1例呈典型的腦膜炎癥狀，1例患者消化道癥狀起病后出現(xiàn)腦膜炎體征，伴有有全身淺表淋巴結(jié)腫大，多臟器損害；1例為感染性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

3 討論

立克次體是細(xì)胞內(nèi)生長的革蘭陰性菌，通過節(jié)肢動物如虱子、跳蚤、蜱及螨傳播給人類，引起地方性的斑疹傷寒或斑疹熱，是導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的原因之一[1-2]。人類的立克次體感染由氣候溫暖的沿海地區(qū)向世界各地遍布，常見的感染方式是帶有立克次體的跳蚤、蜱等寄生在鼠、貓及狗等哺乳動物身上，繼而傳播給人[3-5]。目前許多國家未建立完善的立克次體感染監(jiān)測機(jī)制，由于人口的流動性等因素，缺乏大范圍的流行病學(xué)資料確定其發(fā)病率[6-8]。我國共有8種斑點(diǎn)熱群立克次體種被發(fā)現(xiàn)，主要分布在北緯36°以北地區(qū)，其中4種可感染人類[9]。典型的感染后癥狀是突然出現(xiàn)的高熱、寒顫、頭痛及躁動不安，伴有分布于軀干的斑疹或斑丘疹及皮膚焦痂，但皮疹出現(xiàn)率＞50%，≤20%出現(xiàn)皮膚焦痂，有時伴有胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、厭食及腹痛），嚴(yán)重患者可并發(fā)肺、腎、心臟及神經(jīng)功能障礙[2、10-12]。臨床上出現(xiàn)以上癥狀就可考慮立克次體感染可能，血清學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)，但7 d內(nèi)抗立克次體抗體陽性率＞20%[13]。因此，血清學(xué)診斷需要急性期和恢復(fù)期血清轉(zhuǎn)陰或滴度增加4倍。分子技術(shù)雖然對許多傳染病的診斷較為敏感，但對立克次體的檢測敏感性較低[14-15]。吳捷等[16]對海南省399例立克次體感染患者用病原學(xué)、血清學(xué)及分子生物學(xué)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)病原學(xué)及分子生物學(xué)雖然特異性高，但標(biāo)本要求條件較苛刻，敏感性較低，血清學(xué)檢測與發(fā)病時間有關(guān)，早期檢測抗體較少無法得到陽性結(jié)果，發(fā)病5～10 d內(nèi)為免疫球蛋白M抗體，20 d左右為免疫球蛋白G抗體，檢測陽性率會出現(xiàn)差異。治療上，多西環(huán)素是治療立克次體感染的首選藥物，體溫在48～72 h內(nèi)將至正常，療程通常在7 d左右，至少用藥至熱退后 3 d[2，17-18]。

由于臨床上立克次體感染常不表現(xiàn)出典型的特征，如僅有發(fā)熱，而無典型的皮疹和焦痂，且目前各醫(yī)院診斷立克次體感染主要靠血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，因出現(xiàn)陽性反應(yīng)需要在發(fā)病一段時間后，這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有的資料對患者提出可疑立克次體感染的診斷[8]。筆者收集的3例患者均表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，第1位患者診斷為感染性靜脈竇血栓形成，但目前國內(nèi)外對于立克次體可導(dǎo)致的靜脈竇血栓少有報(bào)道。筆者也未查到相關(guān)文獻(xiàn)，推測其可能的機(jī)制為立克次體侵犯內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血管炎，繼而形成血栓。第2、3位都出現(xiàn)了典型的腦膜炎癥狀，且伴有腦脊液的改變，但通常立克次體感染常表現(xiàn)為軀干肌肉緊張后癥狀性的腦膜炎，不引起腦脊液改變。第3位患者的臨床癥狀較重，除腦膜炎表現(xiàn)外還伴有多器官功能損害。張國麗等[19]對87例伴有多臟器損害的立克次體感染患者進(jìn)行臨床分析，有26例無典型焦痂，且多數(shù)出現(xiàn)＞4個器官損害，常損傷器官依次為肝、肺、心、腎及腦等，且有9例死亡。說明一旦多器官受累，預(yù)后可能較差。筆者對3例病人的診治情況總結(jié)出以下體會：對于不明原因持續(xù)高熱伴有顱內(nèi)病變表現(xiàn)的患者，如無白細(xì)胞升高而有嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，要考慮有立克次體感染可能，特別是有確切的接觸史或在流行區(qū)域生活時，雖無典型的皮疹或焦痂仍要提出懷疑診斷；常規(guī)用廣譜抗生素治療無效時，要考慮非典型病原體感染，對于懷疑立克次體感染的病人，給予多西環(huán)素治療，如癥狀迅速緩解，更加支持診斷。盡管目前報(bào)道立克次體感染后的死亡率較低（1%～3%），但從1982年至今死亡的報(bào)道有增多趨勢[20-21]。所以考慮有立克次體感染可能后盡早用藥，對患者是有益的。

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