消化道腫瘤經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的療效分析

張永琪

[摘要] 目的 探究使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道腫瘤的臨床效果。方法 方便選取該院在2014年3月—2017年3月期間收治的100例上消化道黏膜和黏膜下病變患者為研究對(duì)象，其中食管胃早癌43例、食管平滑肌瘤27例，胃腸道間質(zhì)瘤30例，未發(fā)現(xiàn)食管間質(zhì)瘤。所有患者均給予ESD治療，觀察手術(shù)切除效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況 。結(jié)果 經(jīng)ESD治療，有6例的病變創(chuàng)面沒有全部剝離干凈，仍有腫瘤殘留，完全剝離成功率為94%（94/100）；術(shù)后并發(fā)癥9例，發(fā)生率為9%，其中術(shù)后出血3例（3/100，3%），穿孔2例（2%），吞咽困難4例（4%）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)論 使用ESD治療消化道腫瘤效果可靠，可一次性切除病變，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，該法值得在臨床上運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 消化道腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）10（b）-0083-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal tumors. Methods 100 cases of patients with gastrointestinal tumor admitted to this hospital from Match 2014 to Match 2017 were convenient selected as the objects for study， 43 cases of esophageal carcinoma of the stomach， 27 cases of esophageal leiomyoma， 30 cases of gastrointestinal stromal tumor， no esophageal stromal tumors. All patients were given the treatment of ESD， the surgical excision and occurrences of complications after the treatment were observed. Results After the treatment of ESD， 6 cases of tumor residual on wound surface， the success rate of complete dissection was 94%（94/100）； 9 patients had complication after the treatment， the occurrence rate was 9%， 3 cases of postoperative bleeding（3/100， 3%）， 2 cases of perforate（2%）， 4 cases of dysphagia（4%）； follow-up within 6 months after operation， there were no rebound phenomenon. Conclusion The effect of ESD for the treatment of upper gastrointestinal tumor is reliable， which can remove the lesion at a time， the postoperative complications were few， and the recurrence rate is low， this method is worthy of clinical application.

[Key words] Gastrointestinal tumor； Endoscopic submucosal dissection； Complication

目前用于治療消化道病變的手術(shù)有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），ESD是近年來出現(xiàn)的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，也是臨床上有較好應(yīng)用前景的技術(shù)，它能夠一次性切除較大的消化道黏膜病變，避免了開腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、患者可多次治療的優(yōu)點(diǎn)，其次，醫(yī)生可獲得較為完整的病理標(biāo)本，有利于臨床分析，而且具有術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但ESD較內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）難度大，操作時(shí)間較EMR長，完全剝離病灶需要耐心，因此在使用該法時(shí)也應(yīng)時(shí)刻注意細(xì)心操作。該文方便選擇該院2014年3月—2017年3月收治的100例經(jīng)ESD治療的上消化道腫瘤患者，分析治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取該院收治的100例上消化道黏膜及黏膜下病變患者為研究對(duì)象，其中男患者57例，女患者43例，年齡范圍為29～67歲，平均年齡為（43.62±9.23）歲。100例患者中有食管胃早癌43例、食管平滑肌瘤27例，胃腸道間質(zhì)瘤30例，此外未發(fā)現(xiàn)食管間質(zhì)瘤。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者消化道病變位置包括M1、M2以及侵犯黏膜肌層（M3）或黏膜下淺層（SM1）；②病變區(qū)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；③病變大于1/3環(huán)周；④患者及家屬贊同此次手術(shù)且已自愿簽署知情同意書[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有肺功能障礙：②存在凝血功能障礙；③有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；④經(jīng)說服教育，患者仍然強(qiáng)烈抵制手術(shù)。endprint

1.3 治療方法

該次選取的100例患者均符合ESD治療標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前所有患者禁水6 h，禁食8 h。治療過程如下：①明確病灶位置：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管靜脈麻醉，然后用超聲內(nèi)鏡觀察病變位置，明確病變范圍；②染色：在胃鏡下對(duì)病灶位置進(jìn)行染色；③電凝標(biāo)記：在病灶外緣4 mm左右進(jìn)行標(biāo)記；④抬起病灶：在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下注射靛胭脂、甘油果糖混合液，另外可加入少量腎上腺素以減少出血量；⑤切開黏膜：環(huán)形切開標(biāo)記點(diǎn)周圍的黏膜；⑥剝離：在病灶充分抬起的情況下，進(jìn)行黏膜下剝離，在此過程中可反復(fù)進(jìn)行④過程以保證病灶的充分抬起，從而減少對(duì)固有肌層的損傷以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生；⑦術(shù)后處理：術(shù)后依據(jù)患者個(gè)人情況給予止血和抗感染常規(guī)處理，確保患者在術(shù)后1 h內(nèi)禁食禁水，采取止血夾、止血藥等止血措施，術(shù)后口服抗生素抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察所有患者經(jīng)ESD治療后病灶切除效果、并發(fā)癥情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

經(jīng)ESD治療，有6例患者的病變處仍然有腫瘤殘留，沒有全部剝離干凈，完全剝離成功率為94%；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為9%，其中出血3例（3/100），占3%，穿孔2例（2%），吞咽困難4例（4%）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

上消化道黏膜下病變（SML）是指消化道表面被正常黏膜上皮覆蓋后形成的一種隆起型病變，大多數(shù)病變屬于良性，例如淋巴瘤、脂肪癌等，少數(shù)為惡性病變，如癌、間質(zhì)瘤等，對(duì)于消化道病變的治療常采用手術(shù)切除的方法。超聲內(nèi)鏡活檢的應(yīng)用極大提高了對(duì)于病變位置和病變良惡性的診斷水平，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式有重要作用[4]。

該次研究所有患者在術(shù)前均已進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢測(cè)，上消化道早癌43例，平滑肌瘤27例，胃腸道間質(zhì)瘤30例。消化道早癌是指浸潤范圍僅局限于黏膜層，未超過黏膜下層的消化道腫瘤，包括食管早癌、胃早癌以及早期大腸癌，該次研究主要是上消化道腫瘤，超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有早期食管癌和胃癌，早期食管癌和胃癌的定義與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無關(guān)。中國是胃癌發(fā)病和死亡數(shù)量最多的國家之一，胃癌和食管癌的發(fā)病率隨年齡增加而增高，但如今由于環(huán)境、生活飲食習(xí)慣等，胃癌和食管癌已經(jīng)逐漸呈年輕化趨勢(shì)[5]。2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)以“上皮內(nèi)瘤變”統(tǒng)一指所有癌前病變，上皮內(nèi)瘤變分為高級(jí)內(nèi)瘤變和低級(jí)內(nèi)瘤。臨床研究證實(shí)低級(jí)內(nèi)瘤變經(jīng)積極治療，可逆轉(zhuǎn)。因此早期發(fā)現(xiàn)與診斷、并給予早期干預(yù)治療對(duì)防治和降低惡性腫瘤起積極作用，能夠提早改善患者生存質(zhì)量，降低死亡率[6-7]。間質(zhì)瘤指胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），起源于胃腸道間葉源性腫瘤，其臨床癥狀與腫瘤的位置、大小、部位等有關(guān)[8]。經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測(cè)可知GIST與神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤不同，間質(zhì)瘤具有獨(dú)特的免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)。且免疫組化顯示CD117、CD34呈陽性，這是區(qū)別間質(zhì)瘤與其它相似腫瘤的重要標(biāo)志[9-10]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）能夠一次性切除較大的消化道黏膜病變，而且術(shù)后并發(fā)癥少，目前被廣泛應(yīng)用，該次研究選用ESD取得了良好的臨床效果[11]。術(shù)后完全剝離成功率為94%，術(shù)后并發(fā)癥9例，發(fā)生率為9%，其中出血3例（3/100），占3%，采用保守治療全部緩解，且服用止血藥或使用止血夾避免再次出血；出現(xiàn)穿孔2例（2%），穿孔發(fā)生率與患者病變大小、操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓、靜脈注射抗生素治療后均好轉(zhuǎn)；吞咽困難4例（4%），吞咽困難是由于食管狹窄引起，是ESD術(shù)后常見并發(fā)癥，與患者食道病變浸潤深度和縱向長度有關(guān)，所有患者根據(jù)自身情況在術(shù)后1周左右進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)，方可好轉(zhuǎn)，這與徐瑩[12]研究中，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，50例患者，48例成功，成功率96.0%，并發(fā)癥5例，發(fā)生率10.0%，經(jīng)對(duì)癥處理緩解的結(jié)果一致。

綜上所述，ESD用于治療消化道腫瘤效果可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，可最大程度減輕患者的痛苦，該法值得在臨床上運(yùn)用并推廣。

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（收稿日期：2017-07-15）endprint