血清LDL—C、FIB、頸動脈斑塊預(yù)測TIA后腦梗死發(fā)生的價值

張丹霓

【摘要】 目的 分析血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）、頸動脈斑塊預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后腦梗死發(fā)生的價值。方法 100例TIA患者， 根據(jù)是否發(fā)生腦梗死將其分為腦梗死組和未腦梗死組， 每組50例。對兩組患者血清LDL-C、FIB、頸動脈斑塊情況詳細(xì)記錄， 比較其差異；并進(jìn)行Essen評分， 通過計算ROC曲線下面積， 對比各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測TIA后腦梗死發(fā)生的價值。

結(jié)果 腦梗死組患者的血清LDL-C水平為（5.23±1.20）mmol/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.24±0.80）mmol/L，

差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腦梗死組患者的FIB水平為（3.50±1.20）g/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.21±0.85）g/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腦梗死組斑塊厚度（4.28±1.02）mm明顯高于未腦梗死組（2.02±0.56）mm， 且易損斑塊及穩(wěn)定斑塊數(shù)量明顯多于未腦梗死組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、Essen+LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分法的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.771、0.667、0.715、0.805， 四種ROC曲線下面積與參考線下面積0.5比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)分析各單項(xiàng)指標(biāo)評分法中， Essen+LDL-C在TIA后腦梗死評估中價值最高， Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊相較Essen+LDL-C在早期腦梗死風(fēng)險評估的價值不明顯。結(jié)論 通過測量血清LDL-C、FIB水平以及頸動脈斑塊情況對TIA后腦梗死風(fēng)險做出預(yù)判， 其中LDL-C的價值最高， 而血清FIB及頸動脈斑塊情況的預(yù)測價值尚需進(jìn)一步研究對比， 臨床上可進(jìn)行聯(lián)合分析， 可為臨床醫(yī)師分辨出高風(fēng)險患者， 便于提前做出預(yù)防措施， 為此類患者的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；低密度脂蛋白膽固醇；纖維蛋白原；頸動脈斑塊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.01.010

【Abstract】 Objective To analyze the value of l ow density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， fibrinogen （FIB） and carotid plaque in predicting the occurrence of cerebral infarction after transient ischemic attack （TIA）. Methods A total of 100 TIA patients were divided by occurrence of cerebral infarction in cerebral infarction group and non-cerebral infarction group， with 50 cases in each group. The serum LDL-C， FIB and carotid plaques in two groups were recorded in detail， and their differences were compared. The value of cerebral infarction after TIA predicted by indicators were compared by the area under the ROC curve and Essen score. Results Cerebral infarction group had obviously higher serum LDL-C level as （5.23±1.20） mmol/L than （2.24±0.80） mmol/L

in non-cerebral infarction group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Cerebral infarction group had obviously higher FIB level as （3.50±1.20） g/L than （2.21±0.85） g/L in non-cerebral infarction group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Cerebral infarction group had obviously higher plaque thickness as （4.28±1.02） mm than （2.02±0.56） mm in non-cerebral infarction group， and obviously more number of vulnerable plaque and stable plaque than non-cerebral infarction group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The area under the ROC curve （95%CI） of Essen+LDL-C， Essen+FIB and Essen+ carotid plaque and Essen+LDL-C+FIB+ carotid plaque score was 0.771， 0.667， 0.715 and 0.805 respectively. There was statistically significant difference in area under the four ROC curves and reference line area 0.5 （P<0.05）. After analyzing each index scoring system， Essen+LDL-C was of the highest value in the evaluation of cerebral infarction after TIA， and the value of Essen+FIB and Essen+ carotid plaques was not significant in evaluating the risk of early cerebral infarction comparing with Essen+LDL-C. Conclusion The risk of cerebral infarction after TIA is predicted by measuring serum levels of LDL-C， FIB and carotid plaques. The value of LDL-C is the highest， while the predictive value of serum FIB and carotid plaques is still need further research and comparison. Combined analysis can be used for clinicians to identify high-risk patients and make preventive measures in advance， so as to provide evidence for prevention and treatment of such patients.endprint

【Key words】 Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Low density lipoprotein cholesterol； Fibrinogen； Carotid plaque

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）是指由于局部的腦組織或者視網(wǎng)膜動脈缺血引起的短暫性的神經(jīng)功能損傷， 一般造成該癥狀持續(xù)時間較短， 最短不超過1 h， 最長不超過24 h， CT一般無明確的病灶[1-3]。腦梗死是指因腦血管動脈粥樣硬化引起血栓形成， 導(dǎo)致血管完全閉塞， 造成腦組織缺血缺氧引起功能障礙。血清LDL-C是一種作用于損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 放大炎癥反應(yīng)， 通過巨噬細(xì)胞攝入脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。FIB是一種重要的凝血因子， 濃度過高則引起血液粘稠度增高， 血小板聚集增加， 動脈血栓的發(fā)生率則隨之增高， 加快了動脈粥樣硬化的進(jìn)程， 使斑塊的不穩(wěn)定性加重， 而斑塊的脫落則造成了TIA的發(fā)生， 目前動脈斑塊的形成主要認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷及低密度脂蛋白（LDL）進(jìn)入內(nèi)皮下間隙， 產(chǎn)生氧化LDL引起的炎癥反應(yīng)[4， 5]。而動脈斑塊的厚度及穩(wěn)定性對TIA的發(fā)生目前已有較多研究， 主要集中在斑塊的性質(zhì)、厚度、穩(wěn)定性方面， 本次研究將對這幾種因素進(jìn)行聯(lián)合評估和仔細(xì)探究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1～9月于本院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的TIA患者共100例， 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①發(fā)病后直接入住本院的TIA患者；②癥狀持續(xù)時間<24 h， 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；③CT檢查排除腦出血， 磁共振成像（MRI）排除急性腦梗死；排除心源性栓塞患者， 排除伴部分性癲癇發(fā)作、美尼爾病、代謝性疾?。ǖ脱前l(fā)作、高鈣血癥）、先兆性偏頭痛、青光眼患者， 排除有意識障礙（無局灶性表現(xiàn)）的患者。根據(jù)患者是否發(fā)生腦梗死， 將患者分為腦梗死組和未腦梗死組， 每組50例。

1. 2 方法 測量頸動脈硬化斑塊：采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲儀檢查兩組雙側(cè)頸總動脈（CCA）、頸總動脈分叉處（CCAB）、頸內(nèi)動脈（ICA）顱外段。相關(guān)的檢測指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈管壁內(nèi)中膜厚度（IMT）：動脈內(nèi)膜光滑、IMT<1.0 mm為正常；內(nèi)膜毛糙、IMT 1.0～1.2 mm為內(nèi)膜增厚；內(nèi)膜局部隆起增厚、向管腔內(nèi)突出， IMT≥1.2 mm 為動脈粥樣硬化斑塊形成。②組織病理學(xué)和斑塊影像學(xué)特點(diǎn)及斑塊類型：斑塊突出于管腔內(nèi)， 呈弱低回聲、等回聲或混合性回聲， 不伴聲影者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化， 回聲增強(qiáng)伴后方聲影者為硬斑；斑塊回聲強(qiáng)弱不均， 表面不規(guī)則者為混合斑。軟斑和混合斑為不穩(wěn)定性斑塊， 硬斑為穩(wěn)定性斑塊。③生化指標(biāo)水平測定：所有患者在發(fā)病24 h內(nèi)， 空腹抽取上肢靜脈血3 ml， 應(yīng)用全自動生化分析儀測空腹血清LDL-C， 應(yīng)用血凝儀測定血漿FIB含量。兩組患者均在入院第1天完善上述檢查。

1. 3 Essen評分 細(xì)分為Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、Essen+LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分， 參照文

獻(xiàn)[7]中Essen評分細(xì)則評分。Essen評分細(xì)則中規(guī)定總分為9分， 高危為7～9分、中危為3～6分、低危為0～2分。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察對比兩組的血清LDL-C指標(biāo)、FIB指標(biāo)、頸動脈斑塊情況的差異；并計算Essen+LDL-C、Essen+FIB、

Essen+頸動脈斑塊、Essen+LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分的ROC曲線下面積， 對比其預(yù)測TIA后腦梗死發(fā)生的價值。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；計算并比較Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、Essen+LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分ROC曲線下面積。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者LDL-C水平對比 腦梗死組患者的血清LDL-C水平為（5.23±1.20）mmol/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.24±0.80）mmol/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者FIB水平對比 腦梗死組患者的FIB水平為（3.50±1.20）g/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.21±0.85）g/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者頸動脈斑塊情況對比 腦梗死組斑塊厚度（4.28±1.02）mm明顯高于未腦梗死組（2.02±0.56）mm， 且易損斑塊及穩(wěn)定斑塊數(shù)量明顯多于未腦梗死組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、Essen+

LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分法的ROC曲線下面積對比Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、Essen+

LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分法的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.771、0.667、0.715、0.805， 四種ROC曲線下面積與參考線下面積0.5比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)分析各單項(xiàng)指標(biāo)評分法中， Essen+LDL-C在TIA后腦梗死評估中價值最高， Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊相較Essen+LDL-C在早期腦梗死風(fēng)險評估的價值不明顯。

3 討論

TIA在首次定義時被描述為突然起病的局部性腦及視覺功能缺失， 癥狀經(jīng)常反復(fù)， 頻繁者多達(dá)數(shù)十次， 每次發(fā)作約數(shù)分鐘到1 h， 癥狀及體征經(jīng)常1 d就會消失， 不會導(dǎo)致永久性的功能損害。其病理學(xué)改變主要為動脈粥樣硬化， 引起血管痙攣、斑塊的脫落、血流動動力學(xué)改變， 活躍的血小板、FIB等物質(zhì)加速TIA的進(jìn)程[8， 9]。endprint

動脈粥樣硬化是血管的氧化應(yīng)激和慢性反應(yīng)導(dǎo)致的， 在兩種因素的共同作用下， 血管壁被損傷， 血管內(nèi)皮的通透性升高并釋放出大量的氧自由基形成氧化應(yīng)激反應(yīng)， 循環(huán)中的LDL在內(nèi)皮下大量聚集， 被氧化修飾成為氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）， 從而導(dǎo)致脂紋的出現(xiàn)， 這也是動脈粥樣硬化的起始步， 也是最重要的一步， ox-LDL通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)， 引起單核細(xì)胞的激活， 轉(zhuǎn)化為大量的吞噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞， 而ox-LDL還可以刺激斑塊纖維帽的形成， 引導(dǎo)脂紋變成粥樣斑塊， 目前已有證明ox-LDL可激活血小板， 刺激多種細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基， 增加動脈粥樣硬化的進(jìn)程， 斑塊局部的ox-LDL還可能引起斑塊的穩(wěn)定性降低， 局部病變越嚴(yán)重， 吞噬細(xì)胞百分比越高[10-12]， 本次研究數(shù)據(jù)可看出， 腦梗死組患者的血清LDL-C水平為（5.23±1.20）mmol/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.24±0.80）mmol/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 與上述觀點(diǎn)保持一致。

FIB是一種凝血因子， 在被凝血酶裂解后成為單體纖維蛋白， 單體聚合后形成血栓， 其降解產(chǎn)物經(jīng)常大量的存留于動脈粥樣斑塊之中， 引起平滑肌細(xì)胞增生、遷移， 平滑肌細(xì)胞的增生及遷移是動脈粥樣硬化及血栓形成的關(guān)鍵一步， 因血小板上含有大量的纖維蛋白原受體， 可以加速血小板聚集， 決定血小板凝聚性， 促進(jìn)血栓的形成， 若濃度過高可引起粥樣斑塊的不穩(wěn)定， 動脈粥樣硬化的血管使血管內(nèi)皮的纖維蛋白溶酶減少， FIB卻增加， 加速了動脈粥樣硬化的進(jìn)程。目前有相關(guān)報道指出：高FIB患者血栓形成和斑塊破裂的發(fā)生率會明顯升高[13， 14]。結(jié)合本次研究中可看出， 腦梗死組患者的FIB水平為（3.50±1.20）g/L， 明顯高于未腦梗死組的（2.21±0.85）g/L， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 該結(jié)論與上述報道結(jié)果一致。

動脈粥樣硬化的斑塊主要在血管內(nèi)膜， 而動脈的內(nèi)膜約0.1～0.5 mm， 當(dāng)動脈粥樣硬化發(fā)生時， 脂肪沉積于內(nèi)膜之下， 引起內(nèi)膜變厚， 在動脈彩超檢查時發(fā)現(xiàn)血管壁呈現(xiàn)出“雙線樣”改變， 目前較多醫(yī)療設(shè)施好的醫(yī)院在行IMT測量， 臨床上一般認(rèn)為IMT>1.2 mm可診斷斑塊形成， 但該觀點(diǎn)目前尚存在較大的爭議。斑塊的厚度和性質(zhì)可明顯影響TIA的發(fā)生， 斑塊影響血液的流動， 不同厚度的斑塊造成的血管阻塞程度不同， TIA程度也不相同， 當(dāng)管腔狹窄引起血流動力學(xué)改變， 脂質(zhì)或鈣化成分脫落的風(fēng)險隨之增大， 而斑塊的穩(wěn)定性則與腦梗死密切相關(guān)， 研究中可見厚度在4.28～5.40 mm時TIA風(fēng)險明顯增大， 而斑塊穩(wěn)定性越差， 腦梗死發(fā)生機(jī)會越大[15]， 本次研究腦梗死組患者的易損斑塊數(shù)量明顯多于未腦梗死組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 與上述觀點(diǎn)一致。

本研究采用Essen評分對各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測價值進(jìn)行預(yù)估， 結(jié)果顯示， Essen+LDL-C、Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊、

Essen+LDL-C+FIB+頸動脈斑塊評分法的ROC曲線下面積（95%CI）分別為0.771、0.667、0.715、0.805， 四種ROC曲

線下面積與參考線下面積0.5比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)分析各單項(xiàng)指標(biāo)評分法中， Essen+LDL-C在TIA后腦梗死評估中價值最高， Essen+FIB、Essen+頸動脈斑塊相較Essen+LDL-C在早期腦梗死風(fēng)險評估的價值不明顯。

綜上所述， 通過測量血清LDL-C、FIB水平以及頸動脈斑塊情況對TIA后腦梗死風(fēng)險做出預(yù)判， 其中LDL-C的價值最高， 而血清FIB及頸動脈斑塊情況的預(yù)測價值尚需進(jìn)一步研究對比， 臨床上可進(jìn)行聯(lián)合分析， 可為臨床醫(yī)師分辨出高風(fēng)險患者， 便于提前做出預(yù)防措施， 為此類患者的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

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[收稿日期：2017-10-12]endprint