急性跟腱斷裂手術(shù)治療進(jìn)展

張強(qiáng) 彭亮 巫宗德 沈海 虞亞明

四川省骨科醫(yī)院（四川成都610041）

跟腱（Achilles tendon）是全身最強(qiáng)大的肌腱。跟腱斷裂是下肢常見運(yùn)動(dòng)損傷，約占運(yùn)動(dòng)損傷的6%～18%。男性多于女性，年齡在30～50歲之間。隨著全民健身的蓬勃發(fā)展，急性跟腱斷裂發(fā)病率逐年升高、范圍逐漸擴(kuò)大。運(yùn)動(dòng)中的超負(fù)荷張力是跟腱斷裂的直接原因，而諸如跟腱退行性改變、結(jié)締組織病以及治療中使用了糖皮質(zhì)激素、喹諾酮也是重要影響因素，此外還包括直接外傷[1-3]。除了單側(cè)斷裂外也偶有雙側(cè)斷裂[3，4]。急性跟腱斷裂的治療目前沒有廣泛共識(shí)，眾多系統(tǒng)評價(jià)也莫衷一是。非手術(shù)治療不一定是首選治療，較高的再斷裂率、跟腱延長、肌力不足是主要弊端。本文從開放式手術(shù)、小切口手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)、可視化設(shè)備的運(yùn)用以及內(nèi)植物的植入等多方面綜述近些年來手術(shù)治療跟腱斷裂的研究進(jìn)展，供骨外科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)同仁參考。

1 開放式手術(shù)

開放手術(shù)最經(jīng)典的縫合方式有Bunnell縫合[5]、Kessler縫合[6]以及Krackow縫合[7]。近年來跟腱的縫合法并無太多更新，新的開放術(shù)式主要集中在諸如自體或異體肌腱、肌腱瓣轉(zhuǎn)移等的使用上。

1.1 禮物盒技術(shù)（gift box）

有學(xué)者[8]提出并在尸體模型中證實(shí)gift box技術(shù)其生物力學(xué)強(qiáng)度是Krackow技術(shù)的兩倍。其實(shí)gift box技術(shù)就是Krackow技術(shù)的改良，只是改變了打結(jié)的部位。Krackow技術(shù)是兩根縫線由兩端向斷端逐漸鎖邊縫合，最后兩線在斷端交互打結(jié)（A1與B1，A2與B2）。gift box也通過鎖邊縫合來增加縫合后的強(qiáng)度，但結(jié)束鎖邊后縫線穿入對側(cè)斷端以遠(yuǎn)再各自打結(jié)（A1與A2，B1與B2），使縫合線線結(jié)遠(yuǎn)離修復(fù)區(qū)域，結(jié)合鎖邊縫合提高了修復(fù)強(qiáng)度，這樣最大限度地避免應(yīng)力在跟腱斷端的集中及線結(jié)反應(yīng)。最近的臨床研究顯示[9]，禮物盒技術(shù)（gift box）術(shù)后患者有很好的AOFAS（美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評分）和FFI量表（足功能指數(shù)）評分，沒有發(fā)生再斷裂，足夠甚至完全恢復(fù)到術(shù)前活動(dòng)能力。

1.2 肌腱瓣加強(qiáng)縫合術(shù)

1.2.1 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)

Hamza等[10]報(bào)道術(shù)中修復(fù)跟腱前切開小腿后深筋膜間室，然后運(yùn)用Krackow技術(shù)先減張縫合兩斷端，跖屈踝關(guān)節(jié)，減少斷端分離至約0.5 cm。接下來，近端制作“單條翻轉(zhuǎn)腱瓣”，大小約1～1.5 cm寬，6～8 cm長。肌腱瓣翻轉(zhuǎn)180°至遠(yuǎn)側(cè)斷端并保持本身足夠張力，然后直接縫合供區(qū)，將翻轉(zhuǎn)的腱瓣在斷端加強(qiáng)縫合。小腿石膏固定在踝關(guān)節(jié)跖屈20°。結(jié)果所有患者均能恢復(fù)到傷前活動(dòng)水平。

Heikkinen等[15]報(bào)道32例Krackow技術(shù)縫合修復(fù)組和28例加強(qiáng)修復(fù)組（縫合修復(fù)程序相同，再選取10 mm寬的中央腓腸翻轉(zhuǎn)肌腱瓣加強(qiáng)縫合）。兩組術(shù)后治療一樣。在平均14年的隨訪后，未加強(qiáng)組Leppilahti評分87.1分，加強(qiáng)修補(bǔ)組91.5分；平均峰值扭矩未加強(qiáng)組為112.6 Nm ，加強(qiáng)修補(bǔ)組107.3 Nm；RAND-36分?jǐn)?shù)顯示沒有群體間的差異；兩組患側(cè)與健側(cè)比均存在12.2%～18.0%的功能不足。似乎翻轉(zhuǎn)腱瓣增強(qiáng)修復(fù)跟腱斷裂并沒有明顯優(yōu)勢。

1.2.2 腓腸肌腱瓣旋轉(zhuǎn)

Corradino等[11]報(bào)道旋轉(zhuǎn)腱瓣的方法：跟腱和腓腸肌下部弧形切口暴露，肌腱末端被去除掉。從腓腸肌近端肌腱的外側(cè)游離出腱瓣，腱瓣寬約2.0 cm，長7～8 cm，腱瓣旋轉(zhuǎn)跨越斷端。腱瓣的底部超越斷裂處3～4 cm以上，2-0尼龍線Kessler縫合法，在踝最大跖屈位下縫合。踝關(guān)節(jié)跖屈位固定術(shù)后15天。隨訪未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的僵硬或松弛，未見休閑或日?；顒?dòng)以及鞋類的限制，無再斷裂，術(shù)后4月恢復(fù)傷前日?；顒?dòng)。

1.3 自體肌腱移植

腘繩肌腱移植及足拇長屈肌腱、腓骨長肌腱轉(zhuǎn)位等較多運(yùn)用于跟腱陳舊斷裂重建，而應(yīng)用于新鮮跟腱斷裂罕有報(bào)道。新鮮跟腱斷裂多就近選用影響較小的自體跖肌腱移植。卜晗等[12]應(yīng)用開放式手術(shù)移植肌腱治療23例不同分型的跟腱斷裂患者，其中有10例急性斷裂采用的是自體跖肌腱編織縫合。無皮緣壞死、傷口感染、再次斷裂和神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Sanjay等[13]也在其文章中報(bào)道使用了跖肌腱，效果良好。

1.4 同種異體肌腱移植

Huang等[14]報(bào)道運(yùn)用長20～28 cm的同種異體移植物腱穿入遠(yuǎn)側(cè)斷端，并用3-0可吸收縫線縫合固定后，采用系鞋帶的編織技術(shù)跨越肌腱斷端。完成編織后，跟腱的遠(yuǎn)端固定在適當(dāng)?shù)纳韽埩Γㄅc健側(cè)比較），運(yùn)用2-0縫合，采取改良的Krackow縫合法固定。術(shù)后4周去除石膏托；術(shù)后6周，患者被允許使用拐杖部分負(fù)重；術(shù)后8周充分負(fù)重；術(shù)后3、6、12月隨訪恢復(fù)良好。

1.5 不同縫線

Ji等[16]采取隨機(jī)分組的方法比較PDS II或Ethibond W4843縫合急性跟腱斷裂（證據(jù)級(jí)別2 b），結(jié)果顯示切口感染、再斷裂率和跟腱粘連PDS II組和Ethibond W4843組無差異，但Ethibond在AOFAS評分、疼痛評分方面表現(xiàn)更好。

2 小切口微創(chuàng)手術(shù)

開放手術(shù)存在傷口愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感染、瘢痕疙瘩形成等高風(fēng)險(xiǎn)，隨著微創(chuàng)理念的推廣以及近年穿刺導(dǎo)航設(shè)備的出現(xiàn)，小切口手術(shù)在治療跟腱斷裂方面呈現(xiàn)積極趨勢。

2.1 半開放技術(shù)

Sanjay等[13]將開放手術(shù)與經(jīng)皮手術(shù)相結(jié)合，采用跟腱腱旁切口，切口不超越斷端，呈“L”型，切開腱圍組織，暴露跟腱斷端，然后采用改良的Kessler’s法縫合斷端，同時(shí)采用跖肌肌腱加強(qiáng)。結(jié)果有1例淺表感染，無再斷裂或腓腸神經(jīng)損傷。平均疤痕長度6.2 cm，所有患者完全滿意。

2.2 腱皮縫合

Ding等[17]采用斷端橫向小切口，首先微創(chuàng)暴露跟腱斷端，清除血凝塊，梳理對合兩斷端，然后在跟腱兩旁的皮外輔以減壓管做減張縫合治療急性跟腱斷裂。研究認(rèn)為腱皮縫合技術(shù)相比傳統(tǒng)切口有優(yōu)勢，但文中沒有交待去除皮外減壓管的具體時(shí)間。

2.3 雙津下縫合術(shù)（double-Tsuge）

Fu等[18]以跟腱斷端為中心作后內(nèi)側(cè)切口，采用PDS-Ⅱ線2根，分別于跟腱內(nèi)外兩側(cè)縱向給予津下縫合法縫合跟腱，近端打結(jié)。屈膝30°、踝跖屈30°位系緊縫線對合斷端，再用抗菌薇喬2-0縫線在斷端“8”字縫合加強(qiáng)。結(jié)果顯示微創(chuàng)double-Tsuge縫合能夠縮短操作時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善外觀。

2.4 縫線導(dǎo)出器縫合術(shù)

Keller等[19]在小腿中下段行一長約2 cm的旁正中切口，切口下緣在斷端2 cm上。切開淺筋膜但不切開腱圍組織，順著并擴(kuò)大筋膜，于腱圍間的間隔沿跟腱兩側(cè)往跟腱遠(yuǎn)端插入兩個(gè)縫線取出器。這兩個(gè)縫線取出器是特制的遠(yuǎn)端具有環(huán)形結(jié)構(gòu)的取出器（有點(diǎn)類似卵圓鉗）。3根縫線經(jīng)取出器遠(yuǎn)側(cè)的孔道置入跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端，3根縫線分別間隔約0.5～1.0 cm。然后兩側(cè)的縫線取出器將線拉向切口處。參照對側(cè)張力，跖屈位下在近側(cè)段縫合打結(jié)。術(shù)后腳踝保護(hù)在馬蹄足（跖屈）的位置，2周內(nèi)不負(fù)重。2周后輔助并使用3厘米的鞋跟墊允許患者可耐受的負(fù)重。4周后開始物理治療并每周降低鞋跟墊1 cm。7周后恢復(fù)日常生活。術(shù)后12周慢跑。這100例患者術(shù)后平均隨訪42.1月，等速肌力評估顯示了肌肉恢復(fù)良好，沒有關(guān)于軟組織和腓腸神經(jīng)損傷并發(fā)癥；但是存在2例再斷裂和5例深靜脈血栓形成。

2.5 跟腱導(dǎo)航器縫合術(shù)

導(dǎo)航吻合器是經(jīng)斷端的橫行切口插入跟腱進(jìn)行縫線引導(dǎo)。上文所述的縫線導(dǎo)出器則是在跟腱斷端的近端上進(jìn)行縱型切口，此外二者設(shè)備造型也明顯不同。導(dǎo)航器的出現(xiàn)主要為了減小創(chuàng)口以及腓腸神經(jīng)損傷。

2.5.1 Achillon導(dǎo)航器

Assal等［20］于2002年研究設(shè)計(jì)跟腱龍（Achillon）修復(fù)新鮮跟腱斷裂。手術(shù)時(shí)在跟腱斷端作小切口，利用Achillon將引導(dǎo)縫線經(jīng)皮穿過跟腱兩斷端，直視下充分對合斷端、打結(jié)修復(fù)跟腱。國內(nèi)有學(xué)者［21、22］使用Achillon治療跟腱斷裂療效滿意。Aibinder等［23］也采用Achillon經(jīng)皮縫合跟腱，認(rèn)為其能避免神經(jīng)損傷。Zietek等[4]報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)使用Achillon肌腱縫合系統(tǒng)修復(fù)1例雙側(cè)跟腱斷裂，術(shù)后恢復(fù)良好。以上報(bào)道顯示該技術(shù)創(chuàng)傷小，對跟健血供的破壞??；術(shù)中可直視操作配合斷端間斷縫合，跟腱斷端對合緊密，固定牢固。Bartel等[24]運(yùn)用系統(tǒng)評價(jià)研究方法，對33項(xiàng)涉及Achillon的報(bào)道中有效納入共8項(xiàng)253例進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：在平均19.2（5～44）個(gè)月的隨訪中并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，包括8例（3.2%）再斷裂、5例（2%）切口問題、3例（1.2%）腓腸神經(jīng)損傷、3例（1.2%）縫線反應(yīng)、感染2例（0.8%）。結(jié)果認(rèn)為Achillon微創(chuàng)設(shè)備輔助縫合是一個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率較低的、安全的跟腱修復(fù)技術(shù)。不過也有學(xué)者[25]回顧了33例跟腱斷裂對比采用跟腱龍以及改良Kessler手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，結(jié)果顯示兩組之間住院時(shí)間無明顯差異，跟腱龍組手術(shù)時(shí)間稍長，說明相較于傳統(tǒng)術(shù)式跟腱龍的操作并非簡單，需要不斷熟悉。兩組術(shù)后跟腱再斷裂、切口感染、跟腱粘連發(fā)生、腓腸神經(jīng)損傷等無顯著差異。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周內(nèi)跟腱龍組恢復(fù)較快，12周后兩組恢復(fù)情況并無明顯差異。

2.5.2 CAMIR導(dǎo)航器

CAMIR導(dǎo)航器實(shí)際上是中國版的Achillon，手術(shù)方法也與Achillon基本相同。Chen等[26]對其的穿刺孔以及設(shè)備的相關(guān)弧度有所改良，并詳細(xì)介紹手術(shù)細(xì)節(jié)：首先在跟腱斷端表面作長1.5 cm橫形切口切開，顯露跟腱斷端，用Kocker鉗夾持跟腱近端并拉出，將CAMIR內(nèi)臂插入跟腱腱圍。沿外臂引導(dǎo)孔在皮膚表面作小切口，避開腓腸神經(jīng)，經(jīng)外臂引導(dǎo)孔置入帶套筒及雙面?zhèn)热屑忮F，鈍性刺入跟腱腱圍，向斷端兩側(cè)推移CAMIR，用尖錐末端側(cè)刃切開腱圍1.0～1.5 cm，建立縫合通道，運(yùn)用改良Bunnel縫合法拉持近端，再經(jīng)切口拉出CAMIR內(nèi)臂，引出近端縫線。同法引出遠(yuǎn)端縫線并打結(jié)固定。再用抗菌薇喬3-0間斷加強(qiáng)縫合。術(shù)后規(guī)范化功能鍛煉。結(jié)果CAMIR相比開放修復(fù)明顯減少手術(shù)時(shí)間（17和56分鐘）。CAMIR組沒有深靜脈血栓形成、再斷裂或腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生；但開放修復(fù)組4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

Ta?atan等[27]也報(bào)道自行設(shè)計(jì)制作的跟腱輔助導(dǎo)航器類似于Assal的導(dǎo)航器（即Achillon），包含一系列允許通過的對稱針孔以及可調(diào)的右臂運(yùn)用于微創(chuàng)修復(fù)急性跟腱斷裂，臨床療效良好。

3 經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)

手術(shù)微創(chuàng)是重要的外科理念，有很好的優(yōu)勢及前景。Li等[28]納入多個(gè)臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示跟腱斷裂微創(chuàng)手術(shù)可以減少淺表感染率且患者有更好的滿意度。

經(jīng)皮縫合治療跟腱斷裂20世紀(jì)70年代由Ma等［29］首次提出，采用跟腱斷裂水平內(nèi)外側(cè)共6個(gè)切口，但縫線結(jié)扎于跟腱表面。此后，有很多學(xué)者［30-32］進(jìn)行了眾多研究與發(fā)展：認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)切口治療跟腱斷裂在踝關(guān)節(jié)跖屈強(qiáng)度和耐力方面與傳統(tǒng)切口無異［30］。經(jīng)皮微創(chuàng)切口對組織血管損傷小，更能滿足部分患者對外形美觀的要求［31］。此外，在跟腱愈合時(shí)間、再斷裂率、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、重返工作時(shí)間等方面，經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)切口組比較無異［32］。王挺等［33］觀察采用經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式的患者切口均Ⅰ期愈合；經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)中失血量顯著低于傳統(tǒng)切開組，住院時(shí)間也顯著縮短。Ding等［34］隨訪7年，發(fā)現(xiàn)88例經(jīng)皮縫合的新鮮閉合性跟腱斷裂患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，功能均恢復(fù)良好，且認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)更適合老年人、糖尿病患者以及高水平運(yùn)動(dòng)員。

有學(xué)者［35］采用克氏針輔助改良Ma的經(jīng)皮縫合法：先在跟腱斷端凹陷中間，跟腱遠(yuǎn)、近端兩側(cè)分別標(biāo)記，并在各標(biāo)記處戳0.5～1.0 cm小切口，共9～13處，深達(dá)深筋膜。再用PDS－II號(hào)線分別經(jīng)遠(yuǎn)端、近端小切口行“Z”字縫合，縫線經(jīng)中央小切口穿出，牽拉確認(rèn)縫線分別通過遠(yuǎn)、近兩端縫線腱性組織，屈膝、跖屈踝關(guān)節(jié)收緊縫線，并應(yīng)用克氏針向相反方向撬撥遠(yuǎn)近端，促使斷端靠緊后打結(jié)，打結(jié)后行Thompson試驗(yàn)檢查跟腱連續(xù)性是否恢復(fù)。該學(xué)者的改良主要體現(xiàn)在解決了經(jīng)皮技術(shù)沒有直接吻合跟腱，可能導(dǎo)致跟腱延長，腓腸肌強(qiáng)度減少的問題，在縫合前經(jīng)皮使用克氏針輔助撬撥確保了斷端的緊密對合。

但是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)也有缺點(diǎn)：術(shù)者無法確保通過體表標(biāo)志準(zhǔn)確定位腓腸神經(jīng)，也就不能完全避免腓腸神經(jīng)損傷。

4 可視化縫合術(shù)

與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)或者經(jīng)皮手術(shù)中的腓腸神經(jīng)損傷是主要并發(fā)癥。為避免術(shù)中損傷腓腸神經(jīng)，同時(shí)確保斷端的良好對合；既要減輕傷口創(chuàng)傷，又要完成對其他重要組織的保護(hù)，可視化是微創(chuàng)手術(shù)的迫切需求。超聲和內(nèi)窺鏡走入了外科醫(yī)生的視野。

4.1 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)縫合術(shù)

超聲對肌腱等軟組織有良好的分辨率，能夠清晰顯示肌腱走形及連續(xù)性。超聲檢查可清晰顯示斷端高度、程度、嚴(yán)重度，目前超聲已廣泛應(yīng)用于跟腱斷裂的診斷［36］。雖然超聲并非真正意義上的可視化，但是近年來已在跟腱斷裂微創(chuàng)縫合手術(shù)中扮演重要角色。

Lacoste等［37］為探索一種非侵入性的引導(dǎo)經(jīng)皮修復(fù)的工具，評估術(shù)中跟腱經(jīng)皮超聲技術(shù)的療效，將超聲應(yīng)用于術(shù)中，結(jié)果超聲組中沒有出現(xiàn)再斷裂、腓神經(jīng)損傷，45天重返工作崗位，早于對照組。但該技術(shù)手術(shù)時(shí)間長，不過并沒有增加患者住院時(shí)間，最大好處是避免經(jīng)皮技術(shù)的技術(shù)失誤。術(shù)中超聲使得手術(shù)技術(shù)更加準(zhǔn)確可靠，而且是一種非侵入性跟腱探查方法，容易使用而且不昂貴，不會(huì)引起感染。術(shù)中超聲有利于確定縫線位置，提供有價(jià)值的指導(dǎo)，并因此允許實(shí)施早期康復(fù)治療［38］。Wang等［39］對23例患者在超聲引導(dǎo)下行跟腱斷裂縫合術(shù)，療效滿意。術(shù)中超聲引導(dǎo)修復(fù)跟腱、術(shù)后超聲動(dòng)態(tài)檢查能觀察跟腱斷裂修復(fù)處的血流變化?？傊?，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮縫合急性跟腱斷裂可以為外科醫(yī)師提供相對更直觀的形態(tài)學(xué)概念，超聲引導(dǎo)能使肌腱斷端更好對合，既能避免因分離增加再斷裂風(fēng)險(xiǎn)，又能減少斷端過度重疊而導(dǎo)致術(shù)后皮下結(jié)節(jié)。因此超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮跟腱縫合在臨床上有著非常好的發(fā)展前景。

4.2 內(nèi)鏡可視下縫合

內(nèi)鏡可提供真正意義的完全可視化。目前內(nèi)鏡下微創(chuàng)縫合跟腱斷裂也已初步開展。其優(yōu)勢在于可以使斷端的情況更直觀、更清晰，軟組織損傷范圍更小。內(nèi)鏡直視下操作可有效避免單純經(jīng)皮修復(fù)跟腱斷裂的盲目性和不確定性，能證實(shí)跟腱斷端緊密對合。

Tang等［40］報(bào)道內(nèi)鏡下縫合26例新鮮跟腱斷裂，術(shù)后3月均恢復(fù)正常行走。隨訪期內(nèi)無神經(jīng)損傷、傷口感染、再斷裂及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后3～6月復(fù)查核磁示全部跟腱得到良好修復(fù)和塑形。Doral等[41]報(bào)道1例跟腱斷裂患者，手術(shù)在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，不使用止血帶，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮修復(fù)跟腱，行走支架應(yīng)用3周，術(shù)后3周后允許完全負(fù)重沒有支撐，術(shù)后6月重返競技體育活動(dòng)，患者既沒有感染也沒有傷口問題和深靜脈血栓形成。

內(nèi)鏡下經(jīng)皮修復(fù)允許縫合全程直接可視化，可以防止神經(jīng)損傷也可以避免腱圍損傷。內(nèi)鏡技術(shù)與其他技術(shù)相比可以讓踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，有助于迅速地重返運(yùn)動(dòng)[42]。內(nèi)鏡下經(jīng)皮縫合可能是患者傷口美容愈合、短時(shí)間恢復(fù)的首選[43]。但是該術(shù)式需在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)時(shí)間較長，臨床報(bào)道較少，但必將是未來發(fā)展的一個(gè)重要方向。

5 內(nèi)植物輔助修補(bǔ)術(shù)

5.1 錨釘輔助修補(bǔ)

各種內(nèi)植物的運(yùn)用目的在于提高縫合強(qiáng)度，避免再斷裂?；蛘邔μ厥忸愋捅热珉熘裹c(diǎn)的斷裂運(yùn)用錨釘能夠更好地提高腱-骨縫合強(qiáng)度。

5.1.1 錨釘開放修補(bǔ)

縫合錨固定腱止點(diǎn)撕脫是一種可靠、有效、安全的技術(shù)。Huh等[44]回顧分析11例跟腱腱止點(diǎn)撕脫，10例（90.9%）腱止點(diǎn)撕脫伴隨Haglund畸形和肉眼可見的腱止點(diǎn)病變。所有患者采用錨釘修復(fù)，術(shù)后隨訪僅出現(xiàn)1例傷口延遲愈合。大多數(shù)患者運(yùn)用該技術(shù)可以恢復(fù)傷前的工作和休閑活動(dòng)水平。

5.1.2 錨釘微創(chuàng)修補(bǔ)

馬文明等［45］經(jīng)皮使用帶線錨釘修復(fù)跟腱斷裂，具體方法為：首先觸摸跟腱凹陷處，確定跟腱斷端，后于患側(cè)小腿跟腱止點(diǎn)內(nèi)外各做一個(gè)0.5 cm的小切口，分別鉆入1枚帶線錨釘，擰入方向與跟腱夾角呈45°，C臂透視下確認(rèn)錨釘完全埋入骨質(zhì)內(nèi)。錨釘兩條線尾部都帶有縫針，縫針分別做多個(gè)交叉斜行貫穿跟腱遠(yuǎn)近斷端?？p針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出。術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷；平均（15.3±0.3）個(gè)月隨訪，未發(fā)生跟腱再斷裂及錨釘拔出，腱周無磨損及疼痛等發(fā)生。張楠［46］、徐潤冰等[47]也有類似報(bào)道，認(rèn)為帶線錨釘修復(fù)跟腱斷裂操作簡單、固定可靠、力學(xué)強(qiáng)度大、術(shù)后無需外固定輔助、技術(shù)易于掌握。

5.2 無結(jié)縫合術(shù)（Knotlessre pair）

無結(jié)縫合術(shù)需要Internal-Brace[48]輔助，這個(gè)設(shè)備實(shí)際是改良的Achillon導(dǎo)航器與改良版的錨釘相結(jié)合。 縫合時(shí)依然通過小切口結(jié)合輔助導(dǎo)航器進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。只是穿刺后運(yùn)用一個(gè)特殊的錨釘系統(tǒng)，將縫合了斷端的兩處縫線分別通過特殊的帶孔螺旋生物錨釘將線置入腱止點(diǎn)內(nèi)外兩側(cè)，埋入跟骨內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了無結(jié)的固定。Byrne等[49]報(bào)道1例36歲男性雪橇精英運(yùn)動(dòng)員跟腱完全斷裂后11天，運(yùn)用Internal-Brace行無結(jié)縫合術(shù)治療。該技術(shù)運(yùn)用高強(qiáng)度縫合線，斷裂的近端運(yùn)用特殊的經(jīng)皮縫合修復(fù)，縫合線穿過破裂的遠(yuǎn)端肌腱到達(dá)腱止點(diǎn)的水平。該患者術(shù)后13周參與國際競爭，18周贏得世界杯的銀牌，術(shù)后29周參加2014年冬季奧運(yùn)會(huì)。隨訪2年沒有并發(fā)癥，也未出現(xiàn)再斷裂。

5.3 紐扣固定術(shù)（Endobutton-assisted）

紐扣固定技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。Huri等[50]在對各種肌腱止點(diǎn)損傷的固定方法進(jìn)行思考后用綿羊的跟腱造模進(jìn)行生物力學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果顯示Endobutton輔助下的Bunnell改良縫合技術(shù)相較于Krackow技術(shù)提供了更強(qiáng)的固定。Lacoste等[38]報(bào)道使用Tenlig縫合修補(bǔ)斷裂跟腱，其固定方式也是在跟腱遠(yuǎn)止點(diǎn)內(nèi)外兩側(cè)皮外運(yùn)用紐扣技術(shù)進(jìn)行固定。

5.4 聚酯膠帶微創(chuàng)加強(qiáng)縫合

Wagih[51]報(bào)道借助改良的ACL重建引導(dǎo)針，采用聚酯膠帶在微創(chuàng)手術(shù)下加強(qiáng)縫合跟腱，治療13例患者，結(jié)果出現(xiàn)1腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后傷口愈合良好，功能恢復(fù)到傷前活動(dòng)水平，沒有發(fā)生再斷裂，認(rèn)為聚酯膠帶加強(qiáng)縫合技術(shù)簡單，穿刺引導(dǎo)針可循環(huán)使用，成本低廉，結(jié)合適當(dāng)?shù)目祻?fù)可以達(dá)到低并發(fā)癥和良好的臨床療效。

5.5 其他方法

Chen等［52］應(yīng)用“鋼絲限制環(huán)法”，術(shù)后無外固定裝置輔助，術(shù)后便可行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，但鋼絲需二次手術(shù)取出，增加了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

6 小結(jié)

急性跟腱斷裂的手術(shù)方式近年來蓬勃發(fā)展，日新月異。但仍多是傳統(tǒng)的Bunnell，Kessler以及Krackow縫合的改良與演變。近年來日益發(fā)展的微創(chuàng)理念，使得無論是小切口還是經(jīng)皮縫合越發(fā)成為主流。無論是使用導(dǎo)航設(shè)備、可視化的超聲還是內(nèi)窺鏡，目的都是既保證微創(chuàng)又避免盲視下誤傷周圍組織。無論肌腱瓣、還是自體或異體肌腱，甚至聚酯膠帶這些生物材料以及特殊的紐扣固定技術(shù)、錨釘縫合術(shù)，其使用的目的都是為了增強(qiáng)縫合強(qiáng)度，避免再斷裂，但是急性跟腱斷裂有無必要輔助加強(qiáng)，何時(shí)需要加強(qiáng)尚存在研究探討的空間。總之，急性跟腱斷裂無論手術(shù)與否都存在各自并發(fā)癥的可能，應(yīng)當(dāng)告知患者其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，供患者選擇。骨外科或者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床工作者應(yīng)當(dāng)了解目前跟腱斷裂手術(shù)治療進(jìn)展。在如此多樣化的手術(shù)方式中進(jìn)一步研究探討手術(shù)適應(yīng)癥以及手術(shù)方式的規(guī)范化。