阿爾茨海默病中醫(yī)康復(fù)方案臨床研究探微*

高明周，牟翔宇，李薈好，蔡亞偉，孫文君，高冬梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，濟(jì)南 250355）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一阿爾茨海默病（AD），被稱為世界四大高致死疾病之一[1]。以患者大腦皮質(zhì)功能受損為主損部位，同時(shí)伴隨患者記憶力、感覺(jué)力、思維能力及運(yùn)動(dòng)能力等受損，出現(xiàn)情感反應(yīng)障礙和性格異常等臨床表現(xiàn)[2]。目前全球患者上千萬(wàn)，每年因AD花費(fèi)1 000億美元，已有研究發(fā)現(xiàn)：拉丁美洲60歲人群的患病率最高，為8.49%，東亞最低，為4.19%[3]。而伴隨著世界人口老齡化的進(jìn)一步加劇，有學(xué)者預(yù)言：到2050年全球患者總數(shù)將會(huì)突破億人大關(guān)[4]，其中有近2/3患者生活在中低收入國(guó)家[5]。中國(guó)占據(jù)了全球總發(fā)病人數(shù)的1/4，一直被視為AD高發(fā)地區(qū)[6]。鑒于該病會(huì)造成老年人殘疾，尤其發(fā)病晚期生活完全不能自理，多因各種并發(fā)癥而死亡，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)和家庭造成極大負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失[7-9]。

目前，AD藥物治療的焦點(diǎn)逐漸從治療轉(zhuǎn)為預(yù)防[10]。而非藥物干預(yù)可以改善輕中度癡呆患者的情緒及生活質(zhì)量已獲得證實(shí)[11]。中醫(yī)學(xué)康復(fù)療法的基本觀點(diǎn)為整體康復(fù)、辨證康復(fù)和功能康復(fù)。根據(jù)天人相應(yīng)，人與自然、社會(huì)相統(tǒng)一的觀點(diǎn)，通過(guò)順應(yīng)自然，適應(yīng)社會(huì)，整體調(diào)治，達(dá)到人體形神統(tǒng)一,對(duì)于預(yù)防和疾病調(diào)節(jié)效雖緩卻持久。

1 中醫(yī)溯源

中醫(yī)古籍中并無(wú)AD一名，然其相關(guān)描述卻可散見(jiàn)于“不慧”、“善忘”、“健忘”、“呆病”、“癡呆”、“愚癡”、“文癡”等中。先秦《左傳·成公十八年》一書曰：“周子，有兄而無(wú)慧?！蔽鲿x杜預(yù)又注：“不慧，蓋世所謂白癡?！钡瞧洳∶滓?jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)外傳》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》及明朝楊繼洲《針灸大成》命名曰“呆癡”，《醫(yī)學(xué)正傳》謂之“愚癡”。直到明代《景岳全書·雜證謨》首次提出作為獨(dú)立疾病:“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂……其證千奇萬(wàn)怪,無(wú)所不至。”

2 中西醫(yī)病因病機(jī)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 該病的病因機(jī)制仍然不明朗，但根據(jù)現(xiàn)在的研究進(jìn)展來(lái)看，主要發(fā)生在基底前腦、海馬和大腦皮質(zhì)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）、老年斑（SP）病理改變及大量神經(jīng)元丟失[12]。而AD本身主要的治療方法首推藥物，其效用分類主要瞄準(zhǔn)癥狀性治療和疾病調(diào)節(jié)治療兩大類。經(jīng)過(guò)多年研究和實(shí)用，西藥多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和美金剛獲批美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）為一線臨床藥物[13-16]。但可惜的是該些藥物僅能改善臨床癥狀，并不能改變疾病進(jìn)程。近年獲得廣為關(guān)注則是疾病調(diào)節(jié)治療藥物，該些藥物若能成功則可阻斷疾病進(jìn)程、進(jìn)一步改善患者預(yù)后的良好趨勢(shì)。但是尋找能夠阻斷AD病程進(jìn)展的多靶點(diǎn)藥物，雖意義深遠(yuǎn)卻任重道遠(yuǎn)，臨床療效尚不盡人意，且有一定不良反應(yīng)。

2.2 中醫(yī)學(xué) 中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)認(rèn)為AD非單一疾病而發(fā)病于全身，首要病位在腦，同時(shí)伴有心、肝、脾、腎等功能失調(diào)。該病發(fā)病內(nèi)因?yàn)橹?，多因七情?nèi)傷而致機(jī)體久病損耗，或加之患者年老體弱，則氣、血、痰、瘀疏泄不及而膠阻纏結(jié)。根本病機(jī)在于心神失養(yǎng)，其標(biāo)在于血瘀痰阻、脈道不利。所以諸邪凝聚成毒損傷腦絡(luò)，發(fā)而成病。

研究表明：精虧、陽(yáng)虛與陰虛是AD的主要證候要素，瘀、痰是次要證候要素。臨床以患者善忘、齒脫、發(fā)白、腰膝酸軟、反應(yīng)遲鈍、步履遲緩、乏力及神情呆滯等最為常見(jiàn)[17]。占比例最高的證型是腎虛證型占86.36%，契合中醫(yī)學(xué)“腎藏精，生髓通與腦”的基本理論。只有腎精氣健旺、化髓充足，腦才能正常行使記憶的功能。而人至老年，年齡增加，腎精氣日漸匱乏，而致精髓空虛，腦失所養(yǎng)，神明失司，表現(xiàn)為善忘、癡呆。另有證據(jù)佐證：腎虛證所占比例高達(dá)77.05%[18]。除此之外，中醫(yī)界認(rèn)為：目前，老年性癡呆根本原因可歸結(jié)為腎精氣虧虛，髓海不足，痰瘀互結(jié)；基本病機(jī)則是腦絡(luò)痹阻，還涉及心脾兩虛，神失所養(yǎng)[19]。

3 中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)康復(fù)療法運(yùn)用針灸、推拿、拔罐點(diǎn)穴等，作用于體表皮膚、輸穴、經(jīng)脈，以調(diào)氣血，使陰陽(yáng)歸于平衡，臟腑和調(diào)，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治。以控制、改善或調(diào)整患者的精神、情感狀態(tài),從而緩解或控制老年癡呆患者病情的發(fā)生、發(fā)展。

3.1 穴位療法 多項(xiàng)研究表明，老年性癡呆雖然病機(jī)不明朗，但是多肯定與腦內(nèi)乙酰膽堿等物質(zhì)含量的改變有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：針灸可抑制模型大鼠腦內(nèi)AChE活性，促進(jìn)ACh生成，減少神經(jīng)元細(xì)胞的損傷；抑制腦內(nèi)炎性反應(yīng)，減少神經(jīng)毒性因子釋放，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)元[20-21]。此外，針灸能夠改善腦血供應(yīng)，緩解腦低灌注狀態(tài)，維持腦神經(jīng)元的營(yíng)養(yǎng)需求。

立論于補(bǔ)腎填精、理氣化淤、滋陰平肝、化濁通絡(luò)、補(bǔ)益心脾等。大量文獻(xiàn)評(píng)價(jià)指出[22]：AD穴位選穴多以百會(huì)穴、四神聰穴、風(fēng)池穴、腎俞穴為主穴進(jìn)行臨證加減。比如：腎精虧加太溪、三陰交等；心脾兩虛加內(nèi)關(guān)、外關(guān)、脾俞、陰陵泉等；痰濁阻竅加用豐隆、內(nèi)庭等；氣滯血瘀加用氣海、血海等；氣虛血癖加用關(guān)元；腎陽(yáng)虛衰加用腰陽(yáng)關(guān)、腎俞等穴，療效顯著。在用針手法上頗有講究，如：“醒腦益智之法”施針，若以頭針為主，配以神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等，其臨床有效率可達(dá)85%[23]；若取穴天柱、內(nèi)關(guān)、人中、大椎、百會(huì)、大鐘、三陰交等，臨床有效率為87.1%[24]?！耙鏆庹{(diào)血、扶本培元”施針取穴氣海、血海、中院、足三里等，有效率為85%高于對(duì)照組[25]?！把a(bǔ)腎益髓法”針刺取穴百會(huì)、四神聰、足三里、腎俞、關(guān)元等，患者改善率達(dá)到56.13%[26]。

除此之外，非傳統(tǒng)針刺法中，采用電針后進(jìn)行穴位注射治療該病比單純電針療效顯著[27]。穴位埋線組同穴位刺激組治療有效率相比較，療效較好[28]。藥氧針刺療法總有效率大于吸氧針刺療法總有效率針刺療法總有效率，西藥治療總有效率[29]。取百會(huì)穴予腦復(fù)活因子注射液0.5 mL，隔日進(jìn)行1次注射，1療程為5次注射，治果患者認(rèn)知功能障礙減輕[30]。如此諸法，辨證選用，起效顯著。

3.2 康復(fù)功能鍛練 康復(fù)功能鍛煉適用于有記憶、情感、心理和行為障礙的老人。比如：運(yùn)用周圍環(huán)境影響記憶障礙的老人，針對(duì)性鍛煉患者分析、判斷、推理和計(jì)算能力，加強(qiáng)思維訓(xùn)練等。臨床研究中，各種形式的運(yùn)動(dòng)操作鍛煉有助于疾病康復(fù)，如蘇書貞等[31]研究中，患者每日練習(xí)中醫(yī)八段錦同時(shí)進(jìn)行背部刮痧，患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后認(rèn)知及生活自理能力有皆有大幅度改善，改善率達(dá)90%[32]。也有學(xué)者[33]引導(dǎo)患者進(jìn)行處理能力訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練后，患者的生活自理能力有所好轉(zhuǎn)，記憶力有所恢復(fù)。但是，方法設(shè)計(jì)需要嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)際操作有難度，需要患者配合并予以長(zhǎng)期堅(jiān)持，這對(duì)于患者及家庭而言亦是不小的挑戰(zhàn)。

3.3 心理康復(fù)干預(yù) 中醫(yī)稱心理治療“心療”或“意療”，歷代備受醫(yī)家重視。通過(guò)與患者的溝通，重新建立患者的自我認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)、思維、情感和行為等認(rèn)知，舒緩患者家屬心里壓力。雖然想要完全恢復(fù)患者被損傷的各項(xiàng)能力有難度,但通過(guò)適當(dāng)心理治療,卻可以穩(wěn)定患者行為能在相對(duì)穩(wěn)定的水平[34]，國(guó)外Ballard等[35]對(duì)此法提供了充足的證據(jù)支持。

綜合看來(lái)，國(guó)外心理社會(huì)干預(yù)方法主要是心理動(dòng)力學(xué)方法、行為干預(yù)方法、回憶與生命回顧、記憶訓(xùn)練、支持小組、現(xiàn)實(shí)教育等[36]。其中，日本常用回憶法，通過(guò)患者對(duì)追憶往日，激發(fā)患者大腦殘存功能，減輕癡呆癥狀，阻止惡化[37]。王連艷等[38]對(duì)58例老年癡呆患者采用自編彩色圖書觸發(fā)患者回憶，鼓勵(lì)其語(yǔ)言表達(dá)。Beck[39]研究中，患者在心理社會(huì)干預(yù)下能有效地管理自身行為問(wèn)題，認(rèn)知功能改善、提高了生活質(zhì)量。McKhannG等[40]通過(guò)開(kāi)展小組活動(dòng)介入老年癡呆癥，研究結(jié)果表明，患者的正向情感有所增強(qiáng)。早在1996年，Bourgeois[41]運(yùn)用記憶夾對(duì)癡呆患者實(shí)施修復(fù)記憶方法的訓(xùn)練，患者語(yǔ)言交流的數(shù)量和質(zhì)量均有所提高。Ju[42]開(kāi)展個(gè)案工作方法研究，患者在接受干預(yù)治療期間參與活動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并表現(xiàn)出積極情感，癡呆行為有所減少。國(guó)內(nèi)王沖等[43]發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)對(duì)照顧患者的親屬進(jìn)行心理干預(yù)可以間接改善患者精神行為癥狀。而對(duì)患者進(jìn)行豐富環(huán)境訓(xùn)練也可有效改善輕中度阿爾茨海默病患者日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)[44]。

3.4 情志調(diào)攝 早在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“喜傷心、怒傷肝、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”的記載，良好的情志狀態(tài)有利于疾病的康復(fù)。

官紅霞等[45]將中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)理論應(yīng)用于31例癡呆老年患者提高了其生存質(zhì)量，提出以悲、憂為盛者宜采取愉悅療法。音樂(lè)能夠改善患者中樞活動(dòng)水平、降低患者肌電水平，把患者帶到音樂(lè)所賦予的情境，因而能夠改善睡眠狀況、減少焦慮情緒，外文文獻(xiàn)報(bào)道的音樂(lè)對(duì)于老年癡呆的干預(yù)研究起步時(shí)間較早。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了音樂(lè)療法和其它娛樂(lè)活動(dòng)對(duì)74例老年癡呆患者的影響，4個(gè)月的干預(yù)期以后，音樂(lè)療法組患者NPI得分顯著低于其它娛樂(lè)活動(dòng)組[46]。

4 問(wèn)題與展望

隨著生活壓力增大，社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，阿爾茨海默病發(fā)病率居高不下，逐漸成為影響人類健康又一重大疾病，患者認(rèn)知能力遭受不可逆損害,迄今尚無(wú)治愈報(bào)道。如何在病情發(fā)展較輕的階段快速治愈，找尋副作用少而療效確切的治療方法一直是近年關(guān)注的熱點(diǎn)。但是，AD病因病機(jī)復(fù)雜，尚未闡釋清楚，藥物作用靶點(diǎn)單一，效用有限。特別是臨床中，中、西醫(yī)藥物對(duì)輕、中度癡呆患者確實(shí)有控制癥狀、保護(hù)智能、延緩進(jìn)展的作用,但藥物只是癡呆防治措施中的一個(gè)環(huán)節(jié)。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，老年性癡呆的治療方法趨于多樣化，單一治療已轉(zhuǎn)向全面整體療法，比如：針灸療法、心理社會(huì)治療以及康復(fù)訓(xùn)練等以患者為中心的中醫(yī)康復(fù)療法。而且針灸治療癡呆的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng),現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)方法學(xué)更從不同方面佐證其行之有效。但是由于總多醫(yī)家對(duì)癡呆病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖基本趨于有統(tǒng)一卻辯證分型多樣,爭(zhēng)議較多。故而針灸治療該病一直存多人多法，效用不一的亂局。中醫(yī)康復(fù)療法屬于非藥物干預(yù)，其實(shí)施依賴于老年癡呆患者照料者對(duì)于此方法的態(tài)度。心理狀態(tài)好、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、患者認(rèn)知功能低、患者精神行為癥狀嚴(yán)重的照料者有較高的使用非藥物治療的意愿[47]。所以今后的研究方向應(yīng)是總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，博采眾長(zhǎng)，去偽存真，提高患者的生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)程，療效最大優(yōu)化，為患者造福。

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