基于“不確定性思維”下的《金匱要略》主證分層分析*

張文超，李成衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京 100029）

《金匱要略》診治雜病的辨證思維過程受歷代醫(yī)家所重視。識主證是辨證的核心。劉渡舟教授認為[1]臨床辨證時，應先抓主證。然而要想準確、迅速、有效地識別主證則并非易事，大量不確定性的因素充斥其中，讓人捉摸不透。其次，欲明主證的含義，有必要先對證的概念進行歷史考察，放在當時的歷史背景下去理解，消除古今差異。將主證劃分層次不僅有助于對原文的分析，同時對提高臨床思維能力亦大有裨益。

1 “不確定性思維”的哲學意蘊

“不確定性思維”屬于研究世界本質的哲學范疇，與自然科學有著緊密的聯系。在早期由于牛頓創(chuàng)造的經典力學體系在各個領域的成功，他的機械自然觀深入人心，根深蒂固，認為世界是規(guī)律可尋的，是確定的。但是隨著現代自然科學技術的不斷發(fā)展，尤其是量子力學的產生，牛頓力學確定性觀念也隨之土崩瓦解，與此同時，人們的世界觀發(fā)生了極大的轉變，試圖轉向追尋世界的不確定性，可以發(fā)現現實生活中存在著大量極其復雜且無法預知的現象。事物的發(fā)展充滿著不確定性和偶然性。關于確定性與不確定性的關系探討，在中國兩千年前就有了“物生有兩，皆有陪貳”的哲學命題，認為萬物皆非孤立存在，皆有其多面性，都是相互對立、相互轉化的，體現了對立統(tǒng)一的辯證學觀點。《周易》中也有“一陰一陽之謂道”的命題。“神轉不回，回則不轉”、“以動者尚其變”就是強調事物的不確定性和變化。確定性與不確定性就像一對雙胞胎一樣，隨著時間一直被人們爭論不休。從方法論的角度，“不確定性思維”從根本上改變了人們思考問題的方式。不確定性思維有利于研究者以更加積極的態(tài)度面對未來，有利于人們克服思維上的單一性和片面性，更加客觀地看待事物[2]。這種思維模式也廣泛深入到了社會學科的各個方面，無形地支配和影響著人們的認知方式。任何事物都具有不確定性，而這種不確定性也會隨著認知過程變得更加復雜，因為認識的同時就是在創(chuàng)造更多的不確定性。例如知識雖是客觀事物的描述，但認知背后難免會受到人為主觀因素的干擾，使得知識不能準確地描述客觀事物，產生不確定性[3]。在古代，中醫(yī)知識具有明顯不確定性的特點，即強調事物的多變性、多態(tài)性。醫(yī)生在臨床決策過程中也十分重視變化，即使身患同一種疾病，但是由于患者的不同體質條件或是不同的社會身份亦會有不同策略的選擇。在辨識主證過程中引入“不確定思維”作指導，將主證從不同角度分層論證，有利于更加全面且客觀地理解其真正內涵，提高臨床辨證思維能力。

2 秦漢時期證即癥為表現、現象之意

2.1 證與癥相通是有內在聯系的 查《辭?！穂4]：1）“證”有“證據”之意，如《晉書·范寧傳》：“寧據經傳奏上，皆有典證》。”《大戴禮記·文王官人》：“慎用六證?！?）有“證實”之意，如《論語·子路》：“葉公語孔子曰：‘吾黨有直躬者，其父攘羊，而子證之?！?）有“證驗”之意如《九章·惜誦》：“所以證之而不遠?！?）亦有“諫正”之意如《戰(zhàn)國策·齊策》：“士尉以證靖郭君，靖郭君不聽?！弊钪匾遗c醫(yī)學緊密相關的就是通“癥”，如陳師道《贈二蘇公》：“如大醫(yī)王治膏肓，外證已解中尚強?！奔粗讣膊〉耐庠诒憩F。可以看出“證”在古代文獻中具有以“證據”、“證實”、“證驗”為主的諸多含義，試對這些概念仔細分析可以發(fā)現，“證”的背后隱藏著一個共有的特性，那就是“客觀存在”。然而疾病過程中患者所表現的癥狀也是一種“客觀存在”。

2.2 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中兩證含義相同 筆者認為兩個“證”含義相同，均表示客觀存在的現象。理由一：前后兩“證”僅間距五字之隔，倘若張仲景真想表達兩種思想，亦可換另一種說法，例如第267條原文“知犯何逆，以法治之”的表述。理由二：為了避免斷章取義應將此句放到具體原文中分析，張仲景此處提到的“壞病”是指通過誤治，醫(yī)者已經無法辨別或者預測疾病發(fā)展趨勢的一類病[5]，要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，就是根據誤治后“壞病”的具體表現，從而擬定具體的治法。又如《金匱要略》百合病篇，張仲景面對變幻無常的各種癥狀時，也顯得不知所措甚至無奈地認為是神靈在作祟。與此同時他同樣提出了“隨證治之”的原則。通過患者的具體表現，對癥施治。如“百合病發(fā)熱者，百合滑石散主之”用滑石來清熱?！鞍俸喜?，渴不差者，瓜蔞牡蠣散主之”用瓜蔞根配牡蠣生津止渴兼養(yǎng)陰。理由三：第2個證并無“病機”的含義。秦漢時期“病機”并非機制、機理之意。秦漢時期“機”字被廣泛應用在各行各業(yè)，如《孫子兵法》中講兵機，老子書中也用機[6]?！兑住は缔o下》記載：“知幾其神乎……幾者，動之微，吉（兇）之先見者也。君子見機而作，不俟終日?！睅淄C，是事物變化初萌，形跡未著時的細微征兆[7]；《呂氏春秋·異寶》：“而越人信機?！薄皺C”表示先兆、征兆之義[8]。在《黃帝內經》中“機”即為此義。強調把握事物的先兆，從細微處或萌芽階段開始關注。

在這個“不確定”的世界里，任何一類知識或者一個概念都會隨時代的變化被賦予新的內涵。如今《中醫(yī)證候學》[9]指出“證”的內容不外病因、病位、病機三者，其中病機作為“證”的重要內容。將病機引入“證”的概念之中已成當下人們普遍的共識。受不同時期歷史文化思想的影響，證的概念也逐漸在發(fā)生演變。正如《中國思想史》[10]中所論述的“中國人的思想世界始終不曾與事實世界具體的形象分離，思維中的運算、推理、判斷始終不是一套純粹而抽象的符號?！彼哉f，在秦漢時期古人所講的“證”亦是一種對客觀現象的表述，為表現、征象之意。所以“主證”等于“主癥”?？傊?，證的含義古今之間存在著差異，明白這一點就會避免概念的混淆，從而才能更準確、更透徹地理解古人的認知及思維過程。

3 “主證”分層分析

3.1 “主證”等于“主訴”“主證”的第1層含義即是患者最痛苦的感受，或者表現最明顯的癥狀或者體征。在《金匱要略》中張仲景有不少疾病的命名，都是由患者表現最突出且最痛苦的癥狀而定的。如胸痹心痛短氣病；痰飲咳嗽?。粐I吐噦下利??；消渴小便不利淋??；胸滿、腹?jié)M??；吐血、下血病等。而且通過對張仲景的行文方式及話語結構進行分析，可以發(fā)現最痛苦的表現癥狀一般放置在句首，意在突顯主證的重要性。比如“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[11]。其主證就是以劇烈咳嗽兼有咽喉不適為主要表現。又如“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。其主證為肢節(jié)的劇烈疼痛，故用峻烈有毒之烏頭來散寒止痛。

3.2 “主證”等于“鑒別”“主證”的第2層含義即對于醫(yī)者診斷疾病最為關鍵的表現，也就是疾病的鑒別要點。指的是該疾病特有的臨床表現。尋找疾病的特征性表現，目的是使醫(yī)者迅速、有效、準確地辨別疾病屬性，避免類似疾病相互混淆。比如胸痹心痛短氣病篇，瓜蔞薤白白酒湯是以“喘息咳唾，胸背痛短氣”為主證；瓜蔞薤白半夏湯以“心痛徹背”為主證；及枳實薤白桂枝湯以“心中痞，脅下逆搶心”為主證；烏頭赤石脂丸以“心痛徹背，背痛徹心”為主證。又如痰飲咳嗽病篇，四飲的主證各有不同。狹義痰飲是以“水走腸間，瀝瀝有聲”為主證；懸飲以“咳唾引痛”為主證；溢飲是以“水飲流行，歸于四肢”為主證；支飲是以“咳逆倚息不得臥”為主證。驚悸吐血下血胸滿瘀血病篇“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！逼渲幸浴按金羯嗲啵谠?，但欲嗽水不欲咽”為主證。奔豚氣篇，以“氣上沖胸兼往來寒熱”為主證的用奔豚湯治療；以“先受寒后奔豚”為主證的用桂枝加桂湯治療；以“欲作奔豚”為主證的用茯苓桂枝甘草大棗湯治療。又如以“極瘦，肌膚甲錯，兩目黯黑”為主證的可用大黃蟄蟲丸治療。五臟風寒積聚篇“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相摶，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”是以“大便堅，小便數”為主證。

3.3 “主證”等于“策略”“主證”第3層含義即醫(yī)者最優(yōu)先處理的臨床表現。這是至關重要的一點。醫(yī)生診療疾病過程其實質就是臨床決策過程，而決策又是一種思維過程，思維則是一種心理現象[12]，故古人常說“醫(yī)者意也”。認知心理學講人類的認知過程就是信息加工處理的過程，其中難免會受到興趣、性格、情志等心理因素的影響[13]。這是一個極其復雜且不確定的過程。這一類“主證”往往隱藏在原文中不容易被發(fā)現，作為一種隱性知識存在原文中。比如痙濕暍病中“太陽病，其證備，身體強幾幾，然脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”是以“身體強，脈反沉遲”為主證。試分析原文可知，“太陽病，身體強”可診斷為痙病，但屬剛痙或柔痙并未說明，此病在表，用汗法治之，所以有麻黃湯或桂枝湯兩種選擇，這需要決策判斷，然而“脈反沉遲”提醒正氣、津液不足，故不可用麻黃湯峻法汗而傷正[14]。用瓜蔞來生津舒筋，桂枝湯和胃益氣。所以將“身體強，脈反沉遲”定為主證。

4 結語

用“不確定性思維”方式，重新對中醫(yī)主證的概念進行拆分解讀，對經常處于傳統(tǒng)確定性視野的人們來說是一種創(chuàng)新。避免思維上的片面性，更加客觀真實的還原了概念的原意。在秦漢時期“證”為疾病表現在外的一種客觀現象，并不包含“病機”之意，主證等于主癥。識“主證”是醫(yī)者對客觀現象分析加工后在人腦中的主觀反應，具有不確定性。從“主訴-鑒別-決策”三個角度識別“主證”較之于先前的認識是一種進步和提高。