經(jīng)方治療脾胃病驗案舉隅

劉子丹 張雅明 陸為民

摘要：本文通過小建中湯治療腹痛案、烏梅丸治療腹瀉案、柴胡加龍骨牡蠣湯治療嘔吐案介紹經(jīng)方治療脾胃病的經(jīng)驗，使用經(jīng)方首先抓主證，據(jù)“有是證，用是方”，先抓主證而后立方，根據(jù)病情，靈活加減化裁，療效顯著。

關(guān)鍵詞：經(jīng)方;脾胃病;主證

中圖分類號：R259.7????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）12-0120-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.026 ?開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

Examples of Medical Cases of Classical Prescriptions in Treatment ofSpleen and Stomach Diseases

LIU Zidan¹，?ZHANG Yaming¹，?LU Weimin²

1.?The People's Hospital of Lixin County， Lixin 236700， China;2.?Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，?Nanjing 210029，?China

????Abstract：?This article?introduced the experience in treating spleen and stomach diseases through stomach pains treated by Xiaojianzhong?Decoction， diarrhea by Wumei?Pills， and vomiting by Chaihu Jia?Longgu Muli Decoction. It argued that?clinical use of prescriptions?was?first to grasp the main symptoms， first grasped?the main symptoms?and then decided the prescription?according to “there is a symptom， there?is a prescription”， and finally according to the condition， addition and subtraction were used flexibly， with significant efficacy.

????Keywords： classical prescriptions; spleen and stomach diseases; main symptom

古今醫(yī)家多推崇《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑，稱為“經(jīng)方”，稱其書為“活人之書”，言其方為“群方之祖”，觀其用藥，其法度謹嚴，變化靈活，嚴而不死，活而不亂，療效確切。筆者臨證以經(jīng)方治療脾胃病，效果顯著，頗有所得，今擇驗案一二介紹如下，以期共同提高，不足之處望同道指正。

1 ?典型病例

1.1 ?小建中湯治腹痛案

案例1：患者，男，23歲，上腹部疼痛間作半年余，于2017年2月8日初診。上腹部隱痛不適、呈陣發(fā)性發(fā)作、夜間尤甚，伴口干口苦。電子胃鏡示“慢性淺表性胃炎伴糜爛”，曾間斷服用埃索美拉唑、鋁碳酸鎂、氟哌噻噸美利曲辛片治療，癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，來時面帶憂郁，仔細追問病史，每因受涼誘發(fā)，疼痛時面色發(fā)白，稍有汗出，飲熱水可稍緩解，得溫則減，上腹部喜溫喜按，受寒時反酸，無噯氣嘈雜，無灼熱感，二便可，夜寐欠佳，舌淡，苔薄白，脈細弱。體形高瘦，皮膚細膩，平素怕冷。診斷：慢性淺表性胃炎。辨證為脾胃虛寒，擬甘溫補脾、緩急止痛。方選小建中湯加減：桂枝10 g，炒白芍30 g，炙甘草6 g，紅棗10 g，干姜10 g，黨參10 g，茯苓15 g，制附片9 g，香附10 g，高良姜6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后2 h服用。

2017年2月24日二診：上腹部疼痛明顯緩解，自覺服藥后腹部覺溫，舒適感，泛酸不著，舌脈同前。藥證合拍，守方加五靈脂10 g，續(xù)服月余后，改服附子理中丸善后，并囑患者飲食禁忌，適寒溫。

按：本案年輕患者以上腹部疼痛半年余為主訴，夜間為甚，表現(xiàn)受涼為誘因、飲熱水稍緩解為主要特點，其疼痛存在節(jié)律性、周期性，看似潰瘍之征，實為糜爛所致，其誘因（受涼）、發(fā)作規(guī)律（夜間明顯）、發(fā)作時表現(xiàn)（面色蒼白汗出）及緩解特點（得溫則減）、反酸（受寒時發(fā)）、其腹部喜溫喜按，結(jié)合舌脈，均為一派虛寒之象，辨證當著眼于“虛寒”二字，以脾胃虛寒為主要病機，故擬甘溫補脾、緩急止痛為治療大法，方選小建中湯加減?！秱摗ど訇柌”孀C論治》“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯……”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞里急，悸，衄，腹中痛……咽干口燥，小建中湯主之”，《金匱要略·婦人雜病脈證并證》“婦人腹中痛，小建中湯主之”，均提出腹中痛為小建中湯之要點。筆者臨床使用本方抓住“虛、里急、腹中痛”，結(jié)合患者形高體瘦、平素怕冷、舌淡白、脈細弱等虛寒體質(zhì)，可知其上腹部隱痛、經(jīng)久不愈，為“里急”表現(xiàn)，“有是證，用是方”，故選小建中湯頗相合。藥用桂枝、炙甘草、干姜溫補陽氣、散寒邪，倍白芍，其意在緩急止痛，合甘草取芍藥甘草湯之意，加強緩急止痛之功;黨參、茯苓、附子、干姜（附子理中丸）、香附、高良姜（良附丸）溫中驅(qū)寒邪。后轉(zhuǎn)用附子理中丸（丸劑）以治其本，健脾緩圖。

1.2 ?烏梅丸治腹瀉案

案例2：患者，男，48歲，2016年10月15日初診?；颊?年前因飲食不慎而腹瀉，大便不成形、日行三四次、夾少量黏液、無膿血，無里急后重，先服用諾氟沙星、止痢靈，癥狀稍好轉(zhuǎn)，但每次受寒及飲涼即發(fā)，電子腸鏡示“腸道局部糜爛灶”，鏡下診斷為“慢性結(jié)腸炎”，間斷服用中西藥1年余，癥狀時輕時重，1個月前受涼后再次腹瀉，自覺癥狀加重，服雙歧桿菌三聯(lián)活菌等藥物，效不佳?？滔拢焊篂a，大便不成形、日行五六次，腹痛腸鳴，口干口苦，四肢逆冷，畏寒、乏力感，舌紅，苔白膩，脈沉細。診斷：慢性結(jié)腸炎。辨證為上熱下寒，寒熱錯雜，擬清上溫下、平調(diào)寒熱。方選烏梅丸加減：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝10 g，黃連3 g，黃柏9 g，當歸15 g，黨參10 g，制附片（先煎）10 g，制半夏10 g，干姜10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年10月22日二診：四肢轉(zhuǎn)溫，腹部舒適，大便稀、日行3次，仍腸鳴，舌脈同前。藥證尚合，守方加茯苓15 g、澤瀉10 g、白術(shù)10 g，繼服14劑。

2016年11月8日三診：大便漸轉(zhuǎn)實，腸鳴已無，口干口苦減輕，舌紅苔白，脈稍沉，觀其舌苔已無白膩之象，乃水飲漸消，守方加吳茱萸6 g，續(xù)服14劑鞏固療效。

按：本案患者反復(fù)腹瀉2年余，期間西藥抗菌、止瀉，中藥健脾、滲濕、清利、固澀之法，均難取效，且中西藥雜投更傷脾胃，久瀉不愈，濕邪內(nèi)生，日久則有化熱之虞，即便臨床表現(xiàn)熱象不著，也不能排除“潛在”之熱，結(jié)合腸鏡見腸黏膜充血、糜爛等，更能說明腸道局部熱象存在;又其口干口苦、舌紅為上熱，四肢逆冷、畏寒、脈沉為下寒，腹瀉、腸鳴為水飲，乏力、畏寒為陽虛，日久不愈，終至寒熱錯雜，虛實互見，故治當清上溫下、平調(diào)寒熱，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，本條為厥陰病提綱證;《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷……烏梅丸主之，又主久利”，本條為厥陰病主方，明確提出此方可用于利，而本患者腹瀉2年余（久利），脈微而厥（四肢逆冷），膚冷（畏寒），主證與本方暗合，“有是證，用是方”，故方選烏梅丸加減，故用烏梅30 g酸甘化陰止瀉，黃連、黃柏清上熱，細辛、干姜、附子、桂枝溫下寒，黨參、當歸益氣養(yǎng)血補虛，制半夏祛痰飲。全方酸苦辛甘并投，寒溫攻補兼用。其中制半夏、制附子合用，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。二診時，四肢轉(zhuǎn)溫，腹部覺舒，大便次數(shù)減少，仍大便稀，腸鳴未消，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，其中“水走腸間，瀝瀝有聲”，即腸鳴作響，考慮水飲為患，故加用茯苓、澤瀉、白術(shù)，合桂枝加強溫陽化氣利水之效。三診時，大便漸轉(zhuǎn)實，腸鳴漸消，乃水飲漸除，故守方加吳茱萸，與黨參、炙甘草、干姜乃吳茱萸湯之意，加強溫中止瀉之效，諸證緩解。

1.3 ?柴胡加龍骨牡蠣湯治嘔吐案

案例3：患者，女，28歲，未婚，2016年11月10日初診。平時工作壓力大，今年5月出現(xiàn)惡心嘔吐，發(fā)作無規(guī)律，嘔吐清水及少量痰涎，伴頭暈頭痛，面色愁容，常失眠、噩夢紛紜。既往有偏頭痛，精神緊張時誘發(fā)，發(fā)作時兩側(cè)前額明顯。頭顱CT、腦電圖、頸椎片檢查均無明顯異常?？滔拢簮盒?，右脅脹痛，頭暈頭痛，煩躁易怒，口苦納差，夜寐不安，舌紅，苔薄膩，脈弦而滑。診斷：嘔吐。辨證為邪犯少陽，膽熱內(nèi)郁，樞機不利，治以和解少陽、鎮(zhèn)定安神。擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡24 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，大棗10 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，制大黃3 g，麥芽30 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后2 h服用。

2016年11月18日二診：惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛減輕，仍有噩夢，舌脈同前。藥證合拍，守方去制大黃，加紫蘇梗10 g、香附10 g、郁金10 g、合歡皮20 g。改龍骨、牡蠣各30 g。續(xù)服14劑。

2016年12月5日三診：無嘔吐，頭暈頭痛未作，仍覺納谷不多，時有噩夢，睡眠欠佳，舌紅，苔稍膩，脈滑。守方去紫蘇梗，加黃連6 g、陳皮10 g，續(xù)服14劑善后。

按：《傷寒論·辨少陽病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，《方輿輗》認為方以胸滿煩驚為主證，其余皆客證也，《皇漢醫(yī)學(xué)》則謂本條“學(xué)士唯于胸滿煩驚四字上用工夫，宜變通”。筆者根據(jù)患者典型表現(xiàn)：右脅脹痛（胸脅苦滿），心煩易怒、嘔吐（心煩喜嘔），納差（嘿嘿不欲飲食），失眠（心煩），噩夢紛紜（驚），與柴胡加龍骨牡蠣湯中“胸滿煩驚”相符合，遂抓住“主證”后而據(jù)“有是證，用是方”，辨證為邪犯少陽，膽熱內(nèi)郁，樞機不利，治以和解少陽、鎮(zhèn)靜安神，方選柴胡湯加龍骨牡蠣湯加減。藥用柴胡配黃芩，外透內(nèi)泄，可疏解少陽半表半里之邪;法半夏、生姜降逆止嘔;黨參、甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪;桂枝、茯苓散水邪、降逆平?jīng)_，加強止嘔之效;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜以安神;麥芽生發(fā)肝氣，暢氣機最佳。二診時，患者服藥后癥狀減輕，藥證合拍，故守方加紫蘇梗、香附、郁金加強疏肝暢達氣機，和解少陽之樞，以達疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機之用，并重用龍骨、牡蠣，加強安神之效。三診時，患者嘔吐未發(fā)，頭痛頭暈不顯，唯噩夢未除，結(jié)合舌紅、苔黃稍膩、脈滑等痰熱之象明顯，故守方加黃連、陳皮即黃連溫膽湯之意，加強清熱化痰安眠之效。

2 ?體會

經(jīng)方結(jié)構(gòu)嚴謹，藥味精練，配伍有度，煎服得法，歷來被后世醫(yī)家所推崇，其辨證論治思想是中醫(yī)必須遵循的準則，更是取得療效的關(guān)鍵。筆者認為，辨證論治主要抓主證，方證相合是選方用藥關(guān)鍵，抓主證才是最可靠的臨床依據(jù)。案例1“虛勞里急、腹中痛”為主證，故立脾胃虛寒為病機，投小建中湯而得效;案例2“久利，脈微而厥，膚冷”為主證，而立寒熱錯雜為病機，投烏梅丸而愈;案例3“胸滿煩驚”為主證，而用柴胡加龍骨牡蠣湯，投之嘔吐未發(fā)。總之，先抓主證而后立方，正是經(jīng)方“有是證，用是方”的體現(xiàn)。

（收稿日期：2018-08-30）

（修回日期：2019-03-27;編輯：梅智勝）