從主病主證角度探析君藥

趙紅玉，吳曉丹，楊勇

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

君藥是方劑組方原則中的核心構(gòu)成，是制方理論中的重要組成部分。理解和掌握君藥的概念，對學(xué)習(xí)和臨床運(yùn)用方劑至關(guān)重要。多個(gè)版本的《方劑學(xué)》教材中關(guān)于君藥的定義均為“針對主病或主證起主要治療作用的藥物”，但在具體制方原理部分卻不見主病、主證之論述，使很多初學(xué)者不知在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中如何判斷主病、主證，進(jìn)而對兼病和兼證的判斷也失去參照，從而造成對方劑君、臣、佐、使組方原則的理解不夠深刻，影響方劑的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。筆者試從主病、主證的角度，對方劑中君藥的概念進(jìn)行進(jìn)一步探析。

1 君藥源流

最早提出君臣佐使概念的是《素問·至真要大論》［1］中:“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”“君一臣二，奇之制也;君二臣四，偶之制也;君二臣三，奇之制也;君二臣六，偶之制也?！睆?jiān)兀?］率先提出:“用藥各定分兩，為君最多，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主停者，則各等分也。”“力大者為君”。其后李杲［3］提出:“一法，力大者為君”。明·何伯齋［4］:“大抵藥之治病，各有所主，主治者君也，輔治者臣也，與君相反而相助者佐也，引經(jīng)及治病之藥至病所者，使也”。清·吳儀洛［5］在《成方切用》中:“主病者，對證之要藥也?！?/p>

2 《方劑學(xué)》教材中君藥的定義辨析

在方劑學(xué)教材中君藥的定義“針對主病或主證起主要治療作用的藥物”。其中主病、主證，主要治療作用為最重要的判定因素。然而在具體制方原理部分卻從未提起“主病”和“主證”，這種前后不一致和不銜接，難免使初學(xué)者在主治復(fù)雜病證的方中君藥的理解中感到困惑。

3 主病和主證的概念辨析

3．1 “病”與“主病”

在李飛教授主編的中醫(yī)藥學(xué)高級叢書《方劑學(xué)》中，對君藥的注解為某病人若同時(shí)患有幾種疾患，則宜選擇針對其中最主要病證的藥物為君，以解決主要矛盾。而在其后的舉例中，列舉一病人就診時(shí)，見有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，汗出而喘，苔薄白，脈浮緊等風(fēng)寒表實(shí)證……．。以往還有冠心病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。針對主要病證，選擇麻黃湯治之［6］。筆者以為以上論述并未真正說明主病的概念，認(rèn)為風(fēng)寒表實(shí)證是主病證，對君藥概念中主病或主證的概念解釋不詳，造成初學(xué)者對主病和主證概念理解的模糊甚至偏差。

中醫(yī)學(xué)中的“病”是指在致病因素作用下，陰陽失衡、臟腑機(jī)能失和、機(jī)體整體性的平衡失調(diào)的反映。它包括各種不同疾病各自不同的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等全部病理過程和變化規(guī)律，總屬機(jī)體發(fā)生不健康現(xiàn)象的總稱。中醫(yī)的“病”中醫(yī)內(nèi)科病癥的命名原則主要是以病因、病機(jī)、病理產(chǎn)物、病位、主癥、體征為依據(jù)。如以病因命名的中風(fēng)、中暑、蟲癥等;以病機(jī)命名的郁證、痹癥、厥證等;以病理產(chǎn)物命名的痰飲等;以病位命名的胸痹、肝著等、腎著等;以主癥命名的咳嗽、喘證、嘔吐、泄瀉、眩暈等，以主要體征命名的黃疸、積聚、水腫、鼓脹等。中醫(yī)疾病大部分是以臨床癥狀和體征來命名。［7］

根據(jù)以上對中醫(yī)“病”的概念解析，認(rèn)為“病”的概念是和“方證相關(guān)”的邏輯關(guān)系不相適應(yīng)的，“病”是相對于“證”更宏觀和總體的對疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸的抽象和概括，中醫(yī)“病”的認(rèn)識和治療，一定是建立在證的基礎(chǔ)上，如傷寒有太陽病、陽明病、少陽病等不同階段，而每個(gè)階段都有不同的脈證，如太陽病有太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證，而太陽傷寒還有外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲等證，如果在組方選藥的時(shí)候只明確了病或主病，無法準(zhǔn)確辨明方劑所針對的疾病的病因、病位、病性和病勢，無法判斷疾病的病機(jī)，造成君藥的選擇缺乏依據(jù)和針對性，因而也就無法確定方中的哪一味藥物是君藥。因此“主病”的提法對理解君藥的定義會造成困惑。有些方劑有比較明確的主治病，如茵陳蒿湯主治黃疸，而茵陳有清熱利濕退黃的作用，可以較為直觀地判斷方中君藥，但這類方劑在方劑學(xué)教材中為數(shù)極少，不應(yīng)將這類特殊性的例子概括總結(jié)為具有普遍指導(dǎo)意義的君藥定義中。

3．2 證與主證

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［8］中證的定義是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，這是目前比較公認(rèn)的說法，由于其包括了病變的部位、病因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。證是經(jīng)過對疾病的現(xiàn)象包括中醫(yī)四診收集的各種信息，按照中醫(yī)辨證的思維邏輯進(jìn)行概括總結(jié)而得出的結(jié)論，具有抽象和綜合的特征，其本質(zhì)就是病機(jī)的概括。證有主證、兼證、變證、夾雜證之分，證就是疾病在一定時(shí)期內(nèi)的主要矛盾，表現(xiàn)為由一組“特定癥狀”組成的癥候群，從而反映病情本質(zhì)，與病因有直接因果關(guān)系［9］。劉渡舟先生認(rèn)為［10］:“主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。”而君藥定義中的主證，是對兼證而言，而方劑的主治證，很多時(shí)候很難分別主證和兼證，如麻黃湯治療的外感風(fēng)寒表實(shí)證，其病機(jī)實(shí)質(zhì)是風(fēng)寒束表、營衛(wèi)郁遏、肺氣失宣，從教材的分析看，麻黃做為君藥，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘的功能，但對于本方主治證中主證、兼證卻語焉不詳，因?yàn)槁辄S湯證從病因、病性、病位和邪正關(guān)系的角度分析，具有內(nèi)在的一致性，屬于病因作用于人體而引起的正邪斗爭在機(jī)體不同部位、不同層次的表征，其證候都反映了疾病的本質(zhì)，與病因有直接的因果關(guān)系，因此其君藥的確定就無法遵循主證和兼證的概念了;但是，我們可以從病機(jī)的角度分析麻黃湯的證，從病因、病性、病位和邪正關(guān)系來分析麻黃湯證中矛盾的主次，就比較容易掌握方中各藥物的功能和配伍的關(guān)系了;麻黃湯證中風(fēng)寒外束是病因，病位主要在表，也兼及肺，病性屬風(fēng)寒，因此麻黃湯的主要病機(jī)是風(fēng)寒束表，邪正相爭，營衛(wèi)郁遏所致的臨床表現(xiàn)，以惡寒發(fā)熱、無汗、頭身疼痛、脈浮緊為主要辯證依據(jù)，而咳喘所反應(yīng)的肺氣失宣的病機(jī)就屬于次要方面了，因此方中的麻黃針對病機(jī)的主要方面，發(fā)汗解表力大，且能平喘，作為君藥。當(dāng)然，有些主治證病機(jī)復(fù)雜的方劑，可以區(qū)分主證和兼證，如大柴胡湯證，反映的是少陽之邪內(nèi)傳陽明，化熱成實(shí)，主證為邪據(jù)少陽，樞機(jī)不利，故以往來寒熱、胸脅苦滿，嘔吐，脈弦為辨識主證的要點(diǎn)，因此用柴胡疏解少陽之邪為君。從以上的分析說明主證的提法，對理解君藥的概念會產(chǎn)生偏差和模糊;而從病機(jī)的角度分析，就可以比較好地闡明君藥所針對的病理環(huán)節(jié)和所起的作用。因此，君藥應(yīng)當(dāng)是針對病機(jī)的主要方面起主要治療作用的藥物。

4 小結(jié)

方劑的組成原則是方劑學(xué)中重要的理論工具，君、臣、佐、使的概念對理解和運(yùn)用方劑至關(guān)重要，而多數(shù)教材中對君藥定義中主病、主證的解釋不夠清晰和準(zhǔn)確，造成學(xué)人理解上的偏差和模糊，通過對病、證概念的辨析，我們主張:君藥是針對病機(jī)的主要方面起主要治療作用的藥物。

［1］ 唐·王冰，注解．宋·林億，補(bǔ)注．孫國中，方向紅，點(diǎn)校．重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．北京:學(xué)苑出版社，2004:610－611．

［2］ 金·張?jiān)兀t(yī)學(xué)啟源．鄭洪新．唐宋金元名醫(yī)全書大成·張?jiān)蒯t(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:50．

［3］ 金·李東垣，撰．文魁，丁周華，整理．脾胃論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:18．

［4］ 明·徐春甫，編集．項(xiàng)長生，校點(diǎn)．新安醫(yī)籍叢刊·古今醫(yī)統(tǒng)(上冊)［M］．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1995:246．

［5］ 清·吳儀洛，李志庸，點(diǎn)校．成方切用［M］．天津:天津?qū)W技術(shù)出版社，2001:9．

［6］ 李飛．中醫(yī)藥學(xué)高級叢書·方劑學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:68．

［7］ 楊維益．關(guān)于中醫(yī)的概念及其定義［J］．中醫(yī)雜志，1996，37(6):370－373．

［8］ 孫廣仁．中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007．

［9］ 張?zhí)N慧．中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中主證、兼證、變證相結(jié)合探析疾病本質(zhì)［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(11):53－54．

［10］ 劉渡舟．傷寒論十四講［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1982:10．