脊柱骨巨細(xì)胞瘤的診斷與治療進(jìn)展

黃穩(wěn)定，蔡維濼，李俊寬，嚴(yán)望軍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織外科，上海 200032；

2.海軍92493部隊(duì)，遼寧 葫蘆島 125000

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）是一種良性侵襲性骨腫瘤，是臨床上常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，約占所有骨腫瘤的5%［1-3］。中國和印度等亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，約占所有骨腫瘤的20%［4］。GCTB好發(fā)年齡為20～40歲，女性多見。該病好發(fā)于四肢長骨的干骺端，尤以股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端最為常見，約占全身各部位GCTB的50%［5-6］。脊柱GCTB較為少見，占全部GCTB的1.4%～9.4%［7-8］，以骶尾椎多見，其次為胸椎、頸椎及腰椎。與四肢GCTB不同，脊柱GCTB往往發(fā)病較為隱匿，不同節(jié)段病變的臨床表現(xiàn)也有較大差異，因此，在治療方法的選擇上也有所區(qū)別。筆者針對脊柱GCTB的診斷及治療進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因及腫瘤分類

GCTB的病因尚不明確。GCTB具有良性腫瘤的組織細(xì)胞學(xué)特征，卻有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，不但呈侵襲性生長，還可以發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移［4-8］。GCTB侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為的發(fā)生機(jī)制主要與其組織細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)、腫瘤的增殖活性和血管生成調(diào)節(jié)因子等相關(guān)［9］。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤單核基質(zhì)細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）過度表達(dá)是其特征性發(fā)病機(jī)制，單核基質(zhì)細(xì)胞通過核因子κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）、RANKL以及骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）組成的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)影響多核巨細(xì)胞的破骨活動(dòng)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收破壞［10-13］。

2013年《WHO骨與軟組織腫瘤分類》第4版［14］中，根據(jù)國際腫瘤學(xué)疾病分類（International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O），將骨腫瘤分為良性（ICD-O編碼/0）、中間型（ICD-O編碼/1）和惡性（ICD-O編碼/3）。仍以“giant cell tumor of bone”來表示GCTB，其ICD-O編碼為9250/1，定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。這說明近年學(xué)術(shù)界對GCTB的生物學(xué)行為有了新的理解，認(rèn)識到他們具有較強(qiáng)的侵襲性，甚至有惡性傾向。這也進(jìn)一步說明其與傳統(tǒng)意義上的良性腫瘤有本質(zhì)上的不同，其治療方法和預(yù)后與后者亦有所不同。

2 診斷

脊柱GCTB的診斷需要遵循“三結(jié)合原則”，即臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查相結(jié)合。而目前尚無針對GCTB的特異性生物學(xué)標(biāo)志物，因此實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊要求。

2.1 臨床表現(xiàn)

疼痛是脊柱GCTB最常見的臨床表現(xiàn)，通常是最初癥狀，甚至是就診時(shí)的唯一癥狀。主要是由于腫瘤侵犯局部組織而引起，但早期疼痛往往不典型。神經(jīng)功能障礙是除疼痛之外常見的臨床癥狀，主要由腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根而引起，其嚴(yán)重程度與脊髓和神經(jīng)根受壓的程度相關(guān)。由于GCTB呈偏心性生長，因此癥狀通常偏向一側(cè)肢體。脊柱畸形可由椎體病理性骨折引起，也可由腫瘤造成的疼痛刺激而出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。

2.2 影像學(xué)診斷

2.2.1 X線診斷

X線檢查由于脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線表現(xiàn)往往比較隱蔽、不典型?？娠@示膨脹性、溶骨性破壞，肥皂泡樣改變不明顯，周圍沒有硬化帶及骨膜反應(yīng)。

2.2.2 CT診斷

CT檢查可清晰顯示腫瘤的侵犯范圍，可顯示椎體及附件呈溶骨性、膨脹性和偏心性改變，多數(shù)有椎旁軟組織腫塊形成。骨破壞區(qū)內(nèi)可有粗細(xì)不一、數(shù)量不等的骨嵴，形成多房性的所謂“肥皂泡”樣外觀，也可呈均一性圓形或卵圓形溶骨腔。腫瘤大多無硬化性邊緣和骨膜反應(yīng)，有時(shí)腫瘤內(nèi)含有囊腔。

2.2.3 MRI診斷

MRI檢查有助于明確腫瘤與椎管內(nèi)及椎旁軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤在T1加權(quán)像上呈低信號，在T2加權(quán)像上多呈等、低信號或混雜高信號，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫者表現(xiàn)為多囊狀高信號，可見液-液平面。

2.2.4 核醫(yī)學(xué)診斷

核素骨掃描或PET/CT檢查主要用于明確全身骨骼受累情況，尤其是對多中心GCTB的診斷有一定意義，但不作為首選。

2.3 病理學(xué)診斷

病理診斷是GCTB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前進(jìn)行病理檢查，有助于明確病變的類型，對于制定治療方案和判斷患者預(yù)后均有重要的指導(dǎo)意義。活檢方法主要有切開活檢或穿刺活檢，首選CT引導(dǎo)下穿刺活檢，由熟練的醫(yī)師完成［15-16］。如穿刺活檢無法明確，則建議重新穿刺或切開活檢。

3 治療

3.1 手術(shù)治療

外科手術(shù)切除是脊柱GCTB最常用的方法。然而，不同的切除方式，患者的預(yù)后也有所差別。由于脊柱解剖特殊，因此不同節(jié)段的GCTB其手術(shù)方式亦有所不同，其治療的難點(diǎn)是如何在徹底切除腫瘤的同時(shí)能夠保留血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，并降低復(fù)發(fā)率。根據(jù)Enneking分期以及WBB分期，脊柱腫瘤的切除方式分為囊內(nèi)切除、邊緣切除及廣泛切除，整塊廣泛切除是脊柱良性侵襲性及惡性腫瘤最理想的切除方式［17-18］。

3.1.1 頸椎GCTB的外科治療

頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍主要有椎動(dòng)脈和功能性神經(jīng)根。由于GCTB通常呈偏心性生長，位于頸椎的腫瘤通常累及椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及周圍軟組織，因而，很難做到真正意義上的整塊切除。頸椎GCTB整塊切除難度較大，僅適用于病變范圍較局限、且無重要結(jié)構(gòu)累及的病例，文獻(xiàn)上僅有個(gè)案報(bào)道；因此目前仍以囊內(nèi)切除為主，但全椎節(jié)切除仍然可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率。Junming等［19］報(bào)道22例頸椎GCTB，僅有1例位于C7附件的腫瘤進(jìn)行了整塊切除，全脊椎切除的13例患者復(fù)發(fā)率為7.7%（1/13），次全切除的7例患者復(fù)發(fā)率為71.4%（5/7），前者的復(fù)發(fā)率明顯低于后者。Ouyang等［20］回顧性分析了75例脊柱GCTB患者的治療經(jīng)驗(yàn)，刮除術(shù)、囊外分塊切除及整塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為80.0%、8.8%及0%；而根據(jù)腫瘤位置，頸椎、胸椎及腰椎GCTB術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為50.0%、32.1%及20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，作者認(rèn)為頸椎GCTB、刮除術(shù)及腫瘤切除不完整是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

對于擬行整塊切除的病例，術(shù)前必須進(jìn)行椎動(dòng)脈造影及球囊閉塞試驗(yàn)，確定椎動(dòng)脈的優(yōu)勢側(cè)及劣勢側(cè)，并證實(shí)在犧牲患者側(cè)椎動(dòng)脈時(shí)不會造成腦組織和脊髓缺血的情況下才能實(shí)施整塊切除術(shù)［21-22］。

3.1.2 胸腰椎GCTB的外科治療

Enneking骨腫瘤分期和WBB脊柱腫瘤外科分期的發(fā)展推動(dòng)了胸腰椎脊柱腫瘤的手術(shù)理念和技術(shù)的進(jìn)步，脊柱腫瘤整塊切除的概念應(yīng)運(yùn)而生。以全脊椎整塊切除術(shù)為代表的整塊切除技術(shù)逐漸得到完善，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。Luksanapruksa等［23］對脊柱GCTB整塊切除和刮除術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，共納入了91例患者，其中49例采用刮除術(shù)，42例采用整塊切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為36.7%（18/49）和9.5%（4/42），前者明顯高于后者（P＜0.001）；而且整塊切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于刮除術(shù)者，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Charest-Morin等［24］對脊柱GCTB進(jìn)行了多中心回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整塊切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯低于刮除術(shù)，隨訪期內(nèi)死亡患者均為經(jīng)瘤刮除術(shù)者。因此作者建議，在外科技術(shù)允許的情況下應(yīng)盡可能采用整塊切除術(shù)治療脊柱GCTB。Yin等［25］比較了整塊切除、分塊全切及次全切治療脊柱GCTB的效果，3種術(shù)式的局部復(fù)發(fā)率分別為7.7%、14.8%和61.3%（P＜0.001）；而對于惡性GCTB，由于能夠顯著降低復(fù)發(fā)率，因此他們也建議采用整塊切除術(shù)［26］。

手術(shù)方式仍然依據(jù)WBB分期、Enneking分期，二者對手術(shù)方式均有指導(dǎo)作用。此外，WBB分期對手術(shù)入路的選擇有重要的參考價(jià)值，在脊柱外科應(yīng)用更為廣泛。當(dāng)腫瘤位于4～8區(qū)/5～9區(qū)時(shí)，以椎體切除或全脊椎整塊切除為主,可采用后路或前后聯(lián)合入路；當(dāng)腫瘤位于2～5區(qū)/7～11區(qū)時(shí)，以矢狀整塊切除為主，可采用后路或前后聯(lián)合入路；當(dāng)腫瘤位于10～3區(qū)時(shí)，則以后路手術(shù)附件整塊切除為主。

Tomita等［18］根據(jù)WBB分期系統(tǒng)提出了全脊椎整塊切除的概念，該手術(shù)方式同樣適用于脊柱GCTB。單一手術(shù)入路適用于T1-L4椎體腫瘤，而對于椎旁軟組織侵犯明顯及多節(jié)段受累者，往往需要聯(lián)合入路和分期手術(shù)［27-29］。Boriani等［30］根據(jù)WBB分期系統(tǒng)闡述了胸椎不同侵犯范圍原發(fā)惡性腫瘤的切除方式及手術(shù)入路。根據(jù)Enneking分期系統(tǒng)，脊柱GCTB通常以2～3期為主，少數(shù)惡性GCTB為1期，手術(shù)以邊緣或廣泛切除為主。Boriani等［31］研究認(rèn)為，對于Enneking分期為3期的患者建議整塊切除，而對于2期的患者，由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低，可采用腫瘤廣泛切除，并不強(qiáng)調(diào)整塊切除。

3.1.3 骶骨GCTB的外科治療

骶骨GCTB多發(fā)生于高位骶骨，在早期不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤壓迫骶神經(jīng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛甚至大小便功能障礙而就診時(shí)，腫瘤的侵犯范圍已經(jīng)比較廣泛。由于骶神經(jīng)和盆腔重要臟器的存在，難以實(shí)施腫瘤的整塊切除，因而腫瘤的局部復(fù)發(fā)率較高。對于骶骨GCTB手術(shù)治療方式的選擇，需要同時(shí)兼顧腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及患者生活質(zhì)量，權(quán)衡利弊，根據(jù)個(gè)體化而選擇合適的治療方案。

由于GCTB為具有侵襲性的良性骨腫瘤，對于骶骨GCTB，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為廣泛或邊界的整塊切除通常需要犧牲相應(yīng)節(jié)段的骶神經(jīng)，術(shù)后往往會出現(xiàn)大小便及性功能障礙，而且廣泛切除之后會影響脊柱和骨盆的穩(wěn)定性，需要附加內(nèi)固定重建，不僅增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷，而且增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，因此并不主張行此術(shù)式，而建議行保留骶神經(jīng)的刮除術(shù)或分塊切除術(shù)［32-35］。Thangaraj等［32］認(rèn)為，對于骶骨GCTB，由于栓塞結(jié)合刮除術(shù)能夠獲得滿意的局部控制率，因此建議作為首選治療方法。Guo等［33］對24例骶骨GCTB患者進(jìn)行了回顧性分析，采用球囊阻斷腹主動(dòng)脈聯(lián)合刮除的治療方式，術(shù)中盡可能保留骶神經(jīng)根，隨訪58個(gè)月，復(fù)發(fā)率為29.2%（7/24）。因此他們認(rèn)為，在栓塞或球囊阻斷的基礎(chǔ)上行刮除術(shù)，不但保留了主要的神經(jīng)功能，也能達(dá)到徹底切除腫瘤的目的，而且腫瘤的局部控制率也比較滿意。

因此，對于脊柱GCTB的外科治療，需要根據(jù)腫瘤的具體部位和分期進(jìn)行術(shù)前評估，遵循個(gè)體化原則，以此確定合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。頸椎GCTB以全椎節(jié)切除為主，胸腰椎以及S3水平以下的Enneking 3期的GCTB選擇整塊切除，2期可以選擇整塊切除或分塊切除；而S3以上的高位骶骨GCTB則行血管栓塞、刮除為主的治療方式，可聯(lián)合冷凍及放療等輔助治療方式［19，23-24，29，31，36］。

3.2 雙膦酸鹽治療

雙膦酸鹽的作用機(jī)制是抑制骨GCTB中的基質(zhì)細(xì)胞和巨細(xì)胞。使用雙膦酸鹽并不能抑制GCTB中的腫瘤細(xì)胞，但可有效緩解癥狀并降低復(fù)發(fā)率，這在近年的研究中得到證實(shí)［37］。Tse等［38］報(bào)道了使用雙膦酸鹽預(yù)防GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，他們將患者分為雙膦酸鹽組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為4.2%、30%，因此認(rèn)為雙膦酸鹽可以降低局部復(fù)發(fā)率。Xu等［39］回顧性分析了102例脊柱GCTB的治療情況，無論是分塊切除還是整塊切除，整個(gè)間室切除輔助唑來膦酸治療，能夠顯著降低GCTB的復(fù)發(fā)率。在隨后的研究中，他們對骶骨GCTB進(jìn)行了回顧性研究，16例僅行局部切除保留骶神經(jīng)，19例行局部切除保留骶神經(jīng)并輔助雙膦酸鹽治療，兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為43.75%和10.53%，術(shù)后3年無復(fù)發(fā)生存率分別為89.5%和56.3%（P=0.04）［35］。雙膦酸鹽不但可以術(shù)后輔助應(yīng)用，也可單獨(dú)用于GCTB的治療。Gille等［40］單獨(dú)使用雙膦酸鹽治療1例頸5～6椎體GCTB患者，未行手術(shù)治療，隨訪3年后影像學(xué)顯示頸5～6椎體自發(fā)融合，病灶處骨質(zhì)重新鈣化。然而，作者指出，手術(shù)仍然是脊柱GCTB的首選治療方案，尤其是當(dāng)病灶引起脊柱不穩(wěn)和畸形時(shí)。雖然雙膦酸鹽在惡腫瘤骨相關(guān)事件的治療中扮演重要作用，其在GCTB的治療中具有輔助化療作用，但目前仍然缺乏大樣本、隨機(jī)對照及長期隨訪的相關(guān)研究。

3.3 地諾單抗治療

地諾單抗（denosumab）是一種全人源性高度親和性RANKL單克隆抗體，能夠抑制破骨細(xì)胞的活化及發(fā)展，減少病灶中增殖性腫瘤基質(zhì)細(xì)胞的比例，代之以非增殖性分化良好的新生骨組織［41］。2010年由FDA正式批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療骨轉(zhuǎn)移癌的骨相關(guān)事件，2013年批準(zhǔn)用于GCTB的治療，使用方案為120 mg/次，每4周1次，皮下注射，在首次注射當(dāng)月的第8、15天分別加強(qiáng)一次［41-42］。臨床研究表明，地諾單抗主要用于手術(shù)無法完全切除、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性GCTB的治療，其安全性和有效性已經(jīng)得到肯定［42-44］。Thomas等［45］報(bào)道了一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，共37例術(shù)后復(fù)發(fā)及無法手術(shù)切除的GCTB患者納入研究，接受上述方案的地諾單抗治療。35例資料完整的患者中，86%的患者出現(xiàn)腫瘤學(xué)反應(yīng)。在另外一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，Chawla等［46］對地諾單抗的安全性和有效性進(jìn)行了研究，地諾單抗治療的客觀有效率為72%；1%（3/281）的患者出現(xiàn)下頜骨壞死，5%（15/281）的患者出現(xiàn)低鈣血癥。最常見3～4級不良反應(yīng)為低磷血癥、貧血、背痛及四肢痛。Rutkowski等［47］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用地諾單抗有利于降低GCTB外科分期，從而采用較低級別的手術(shù)治療甚至不需要手術(shù)。Ueda等［48］在另外一項(xiàng)Ⅱ期多中心臨床研究中，對17例納入地諾單抗治療的GCTB患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示客觀有效率為88%。

然而，GCTB刮除術(shù)后應(yīng)用地諾單抗可能會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Errani等［49］研究發(fā)現(xiàn)刮除術(shù)后輔助使用地諾單抗的復(fù)發(fā)率為60%（15/25），而單純刮除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為16%（36/222），因而認(rèn)為地諾單抗是GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Rutkowski等［47］也認(rèn)為刮除術(shù)后使用地諾單抗存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)需要引起重視。與雙膦酸鹽相比，地諾單抗顯示出其在GCTB的治療中的優(yōu)越性。Shibuya等［50］比較了地諾單抗與唑來膦酸在GCTB中的療效，結(jié)果顯示唑來膦酸明顯抑制正常細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

盡管地諾單抗在GCTB的治療中具有明顯的優(yōu)勢，但是，關(guān)于該藥在GCTB中的應(yīng)用仍然存在諸多尚待解決的問題［51-55］：① 如何選擇用藥時(shí)機(jī)；② 不同手術(shù)方式輔助使用地諾單抗時(shí)是否需要調(diào)整治療方案；③ 如何確定用藥周期；④何時(shí)停藥；停藥后是否會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；⑤ 地諾單抗能否替代手術(shù)治療。針對這些臨床問題，我們也期待國內(nèi)外學(xué)者開展后續(xù)研究。

3.4 放療

GCTB呈侵襲性生長，傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率較高。放療通常作為一種輔助的治療方式用于治療GCTB，主要適應(yīng)證是：① 手術(shù)切除困難者；② 無法完全切除者；③ 腫瘤復(fù)發(fā)者。雖然GCTB放療后有發(fā)生肉瘤變的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然是一種有效的輔助治療手段。Caudell等［56］對25例GCTB患者進(jìn)行了放療，其中20例為脊柱GCTB，放療劑量平均為46 Gy（25～65 Gy），同樣也沒有劑量-效應(yīng)關(guān)系。Shi等［57］對34例GCTB患者進(jìn)行了放療，其中23例為脊柱GCTB，放療劑量平均為45 Gy（35～55 Gy），5年、10年及15年局部控制率分別為85%、81%和81%。Ma等［58］對文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，共42例患者納入研究，放療劑量為21～80 Gy，總體有效率為79%，認(rèn)為對于無法接受手術(shù)的脊柱GCTB患者，放療能夠獲得滿意的局部控制率，而不存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。

3.5 選擇性瘤體栓塞

脊柱GCTB血供豐富，加之解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中往往出血多，止血困難，不但會影響腫瘤的切除，甚至?xí)虼蟪鲅＜盎颊叩纳?。因此，?dòng)脈栓塞已經(jīng)被列為脊柱GCTB術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備步驟，不但可以減少術(shù)中出血，甚至可以縮小腫瘤體積，易于腫瘤的切除［59-60］。

動(dòng)脈栓塞不但可以用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可單獨(dú)用于治療GCTB，即治療性栓塞。Hosalkar等［61］采用連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療9例骶骨GCTB，每6周1次，平均栓塞4.8次。7例效果明顯，患者癥狀減輕，供應(yīng)腫瘤的血管數(shù)量減少，腫瘤邊緣出現(xiàn)骨化，但腫瘤體積并未明顯縮小。Balke等［62］報(bào)道1例腰4GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，采用連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞進(jìn)行治療，患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)，隨訪19個(gè)月腫瘤無明顯進(jìn)展。Lin等［63］采用該法治療18例骶骨GCTB， 每2～4個(gè)月1次，平均隨訪105個(gè)月，14例患者效果明顯，疼痛及神經(jīng)功能明顯改善，影像學(xué)評估顯示腫瘤呈成骨改變，腫瘤體積穩(wěn)定。Nakanishi等［64］采用單純栓塞的方法治療4例骶骨GCTB，3例疼痛及神經(jīng)功能明顯改善，影像學(xué)評估顯示腫瘤滋養(yǎng)血管減少，腫瘤體積穩(wěn)定并出現(xiàn)成骨改變。然而，盡管選擇行瘤體栓塞是一種安全有效的治療方式，仍然會有并發(fā)癥發(fā)生，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為栓塞脊髓供血?jiǎng)用}而引起截癱，因此在栓塞前必須進(jìn)行血管造影，明確椎動(dòng)脈或根髓動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，再行決定是否進(jìn)行栓塞。

3.6 其他輔助治療

手術(shù)切除是脊柱GCTB的首選方法。但是，復(fù)發(fā)是脊柱GCTB最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，出現(xiàn)了液氮、苯酚等多種輔助治療方法。

液氮冷凍能夠使瘤腔內(nèi)溫度迅速下降，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)結(jié)晶形成及細(xì)胞膜的破壞，最終殺死殘留腫瘤細(xì)胞。研究認(rèn)為擴(kuò)大刮除輔助液氮冷凍治療在生物學(xué)上等同于廣泛切除術(shù)，能夠明顯降低局部復(fù)發(fā)率，推薦冷凍技術(shù)作為GCTB輔助治療的方法之一［65-66］。此外，骨折是冷凍療法的最主要并發(fā)癥［67］。盡管冷凍療法臨床效果滿意，但主要是應(yīng)用于四肢及骶骨，脊柱的其他節(jié)段應(yīng)用極少，可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)較少。盡管如此，冷凍療法在脊柱GCTB中的應(yīng)用仍然值得探索和研究［68］。苯酚也是一種安全的輔助治療GCTB的方法，能夠使瘤腔周圍1.0～1.5 mm的組織蛋白發(fā)生凝固壞死，從而殺死殘留腫瘤細(xì)胞。但是Trieb等［69］發(fā)現(xiàn)苯酚組復(fù)發(fā)率為25%，未用苯酚組復(fù)發(fā)率為21%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為苯酚并不能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，而腫瘤切除的完整程度才是影響復(fù)發(fā)率的最重要的因素。Boriani等［30］認(rèn)為無法確定液氮和苯酚等對周圍脊髓、神經(jīng)管和大血管的影響，因此，他們也沒有采用該類方法輔助治療脊柱GCTB。

4 總結(jié)

脊柱GCTB較為少見，診斷依靠臨床、影像和病理三結(jié)合原則。脊柱GCTB的治療難度較大，目前還沒有基于循證醫(yī)學(xué)的治療流程和共識，因而具有很強(qiáng)的挑戰(zhàn)性。手術(shù)仍然是脊柱GCTB治療的首選方法，術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞、完整切除腫瘤及術(shù)后輔助使用地諾賽麥?zhǔn)悄壳巴扑]的綜合治療方法。整塊切除是脊柱GCTB的理想治療方式，但手術(shù)方法的選擇需要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)不同的部位制定不同的手術(shù)方案，具體手術(shù)方法需要根據(jù)Enneking分期和WBB分期確定。地諾單抗對于手術(shù)無法完全切除、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性GCTB的治療具有獨(dú)到優(yōu)勢，術(shù)前使用能夠有效降低GCTB外科分期，并為整塊切除手術(shù)創(chuàng)造條件，具有廣泛的應(yīng)用前景。對于無法獲得地諾單抗治療的患者，雙膦酸鹽可作為替代治療方案。放療可作為復(fù)雜性、難治性GCTB的輔助治療手段，但并不作為首選治療方案。