腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床特征及診治分析

陳金湖，葉 青，黃 峰

福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州 350014

侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis）又稱硬纖維瘤、韌帶樣型纖維瘤病，是一種以局部侵襲性生長為特征的成纖維細(xì)胞源性低度惡性腫瘤［1］。根據(jù)解剖部位分為腹外型、腹壁型和腹內(nèi)型，其中腹內(nèi)型尤為少見，目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對本病的認(rèn)識尚不夠深入。為此，本研究回顧性分析福建省腫瘤醫(yī)院診治的18例腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床資料，并就其臨床特點(diǎn)、治療策略及診療進(jìn)展進(jìn)行討論分析。

1 資料和方法

通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索1997年1月—2017年12月期間福建省腫瘤醫(yī)院收治的腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 病理確診為侵襲性纖維瘤病、硬纖維瘤或韌帶樣型纖維瘤病；② 腫瘤位于腹腔內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例；② 來源于腹壁侵襲性纖維瘤病侵犯腹腔內(nèi)臟器。符合入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共18例，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)查閱各項(xiàng)臨床資料，并進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查及查閱住院病歷等方式。隨訪起始時間從患者首次手術(shù)時間起，截至?xí)r間為2018年3月21日。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

共納入18例病例資料，其中男性7例，女性11例，中位年齡39.5（17～71）歲（表1）。首發(fā)癥狀為無癥狀性腹腔腫塊10例，腹部悶痛5例，壓迫癥狀3例。既往有腹部手術(shù)史9例，合并肺栓塞1例，合并下肢深靜脈血栓1例。腫瘤最大徑均值為8.0（3.0～18.0）cm。腫瘤發(fā)生部位包括腸系膜10例、盆腔5例、胃1例、胰腺1例和臍尿管1例。術(shù)前影像學(xué)診斷首先考慮間質(zhì)瘤者為10例，術(shù)中冰凍病理診斷為間質(zhì)瘤的有6例。本研究中12例行免疫組織化學(xué)檢測（表2）。

表 1 18例腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床特征Tab. 1 The clinical characteristics of the 18 aggressive fi bromatosis patients

表 2 12例患者免疫組織化學(xué)表型表達(dá)情況Tab. 2 Immunohistochemical stainings of the 12 patients

2.2 治療及隨訪

18例患者均行剖腹探查，其中根治性切除12例，姑息性手術(shù)切除2例，無法手術(shù)切除4例。不同部位根治性切除率腸系膜為90%（9/10），盆腔為20%（1/5）。2例姑息性切除病例中1例來源于小腸系膜，侵犯空腸起始部、降結(jié)腸及腹膜后組織，并導(dǎo)致腸梗阻，姑息性切除腫瘤及相應(yīng)腸管；另1例位于右盆壁，腫瘤侵犯宮頸右側(cè)壁及閉孔內(nèi)肌，無法完整切除，行右盆壁腫瘤姑息性切除和子宮、右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中銀夾標(biāo)記瘤床，術(shù)后行輔助放療。在4例無法手術(shù)切除的患者中，3例腫瘤位于盆腔髂窩部，腫瘤侵犯髂血管及周圍組織，無法根治性切除，其中1例行放射治療，另外2例未進(jìn)一步治療；1例腫瘤來源于胰頭部，侵犯腸系膜上動脈根部，無法根治性切除，行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后放射治療。截至2018年3月21日，完成隨訪16例，失訪2例，中位隨訪時間76（6～248）個月。失訪2例均為無法手術(shù)切除的病例。完成隨訪的16例均未出現(xiàn)死亡，根治性切除12例和姑息性切除2例均未見復(fù)發(fā)征象。完成隨訪的無法手術(shù)切除2例，1例就診時17歲，術(shù)中見腫瘤位于左盆壁，與左側(cè)髂血管融合成片，予隨訪觀察，隨訪106個月，腫瘤穩(wěn)定，隨訪期間患者已結(jié)婚生育；另1例發(fā)生于胰腺，予放射治療，隨訪31個月，腫瘤穩(wěn)定。

3 討 論

侵襲性纖維瘤病為一種罕見的實(shí)體瘤，發(fā)病率為（0.5～0.6）/10萬，其好發(fā)年齡為30～40歲［2］。大多數(shù)侵襲性纖維瘤病為散發(fā)型，85%以上散發(fā)型病例存在CTNNB1基因突變，5%～10%的病例伴發(fā)于家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）綜合征，其遺傳特征是存在APC基因突變［1-2］。腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病尤為罕見，主要發(fā)生于腸系膜和盆腔。腸系膜侵襲性纖維瘤病與FAP、Gardner綜合征存在相關(guān)性，首發(fā)癥狀多數(shù)為無癥狀腹腔腫塊，部分患者可出現(xiàn)腹痛、消化道出血癥狀，極少數(shù)因腸穿孔導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)［1］。本研究中腸系膜來源的病例最多，占總病例的55.6%（10/18），主要發(fā)生于小腸和橫結(jié)腸系膜，首發(fā)癥狀3例為體檢觸及腹部腫塊，4例為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊，3例為腹部悶痛。其中1例橫結(jié)腸系膜來源的病例以肺栓塞為首發(fā)，住院期間影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔占位，經(jīng)抗凝1個月后肺栓塞完全吸收，行手術(shù)治療后治愈。本研究中未發(fā)現(xiàn)合并FAP病例，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。盆腔侵襲性纖維瘤病多數(shù)為生長緩慢的無癥狀盆腔腫塊，常被誤診為卵巢腫瘤，部分病例可出現(xiàn)壓迫癥狀［1］。本研究中盆腔來源的患者占總數(shù)的27.8%（5/18），其中，2例為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的盆腔腫塊，2例為盆腔腫塊壓迫導(dǎo)致下肢酸痛、麻木癥狀，1例出現(xiàn)下腹部悶痛癥狀。

腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏特異性，故術(shù)前診斷較為困難，與腹外型侵襲性纖維瘤病優(yōu)選MRI不同，目前推薦增強(qiáng)CT作為其診斷及隨訪的首選影像學(xué)檢查［3］。本研究中術(shù)前影像學(xué)診斷為纖維源性或神經(jīng)源性腫瘤者僅占總患者數(shù)的27.8%（5/18），有研究報(bào)道［4］術(shù)前影像學(xué)診斷符合率也僅為32%，原因可能是腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在影像學(xué)上缺乏特異性表現(xiàn)，且臨床上極其罕見，影像學(xué)及臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足。腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在臨床上需與胃腸道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、卵巢腫瘤、脂肪肉瘤或纖維肉瘤等鑒別。本病在臨床上極易誤診為胃腸道間質(zhì)瘤，本研究中術(shù)前影像學(xué)診斷首先考慮間質(zhì)瘤者占56.6%（10/18），術(shù)中冰凍切片病理診斷為間質(zhì)瘤的比例亦高達(dá)42.9%（6/14），因此兩者的鑒別診斷有重要的臨床意義。胃腸道間質(zhì)瘤為腹腔內(nèi)最常見的的間葉源性腫瘤，其組織學(xué)形態(tài)與侵襲性纖維瘤病相似，多數(shù)呈梭形細(xì)胞型，兩者需要通過免疫組織化學(xué)檢測進(jìn)行鑒別診斷。胃腸道間質(zhì)瘤大多數(shù)病例同時表達(dá)CD117和DOG1，未同時表達(dá)CD117和DOG1的病例可通過檢測c-kit或PDGFRA基因協(xié)助診斷［5］。侵襲性纖維瘤病的免疫組織化學(xué)特征是MSA、SMA可見染色，desmin、h-caldesmon及S-100蛋白通常不表達(dá)，70%～75%腫瘤細(xì)胞核內(nèi)可見β-catenin表達(dá)，部分疑難病例可通過檢測CTNNB1基因協(xié)助診斷［1,2］。本研究中1例來源于胰腺，組織學(xué)考慮侵襲性纖維瘤病，免疫組織化學(xué)檢測提示核內(nèi)β-catenin陰性，CTNNB1基因測序結(jié)果不理想，無法明確判斷CTNNB1基因第3外顯子是否有突變。

侵襲性纖維瘤病以局部侵襲性生長為特征，不會發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，該病的傳統(tǒng)治療策略是以手術(shù)為主，爭取達(dá)到R0切除。近期研究發(fā)現(xiàn)侵襲性纖維瘤病生長緩慢，自然病程中可能出現(xiàn)生長停滯甚至自發(fā)消退的現(xiàn)象，自發(fā)消退發(fā)生率為20%～30%，通過隨訪觀察治療后5年P(guān)FS高達(dá)50%，故目前該病治療策略包括手術(shù)切除和隨訪觀察［2,6］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦侵襲性纖維瘤病隨訪觀察的適應(yīng)證是無臨床癥狀且腫瘤所在位置因腫瘤增大后仍不會引起器官功能障礙，對于有臨床癥狀或腫瘤增大后可引起器官功能障礙的病例首選手術(shù)切除［7］。歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）推薦將隨訪觀察作為所有的侵襲性纖維瘤病的一線治療策略，特別是對于手術(shù)可能導(dǎo)致器官功能障礙的患者，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展后再根據(jù)腫瘤大小、生長速率、發(fā)生部位及與周圍臟器關(guān)系選擇治療方案。在腫瘤進(jìn)展后，對于腹腔內(nèi)侵襲性纖維瘤首選手術(shù)根治性切除，而內(nèi)科治療作為腹膜后或盆腔來源的一線治療［2］。上文提及腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病術(shù)前診斷較困難，因此隨訪觀察策略在臨床上不易實(shí)施。EORTC推薦對于侵襲性纖維瘤病術(shù)前常規(guī)行14 G或16 G粗針穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療，不建議切取或切除活檢。然而本病在影像學(xué)上極易與胃腸道間質(zhì)瘤混淆，目前診療共識［8］對可完整切除的間質(zhì)瘤不建議行術(shù)前活檢，穿刺活檢可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床上間質(zhì)瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于侵襲性纖維瘤病，故對于可切除的病例不推薦行術(shù)前活檢。因此對于可切除腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病建議直接行根治性手術(shù)切除。由于腸系膜侵襲性纖維瘤病增大后可引起腸梗阻等消化道癥狀，治療策略更傾向以手術(shù)為主，李海燕等［9］報(bào)道的11例腸系膜侵襲性纖維瘤病均采取根治性手術(shù)切除，本研究中腸系膜源性病例根治性切除率亦高達(dá)90%（9/10），且多數(shù)不引起嚴(yán)重器官功能障礙，隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，因此對于腸系膜侵襲性纖維瘤可首選根治性手術(shù)切除。目前的研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后密切隨訪下，R1與R0切除相比并不影響整體預(yù)后，對術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證限定于姑息性切除的病例（R2），不推薦對R0和R1病例行術(shù)后輔助放療［2,7,10］。對于影像學(xué)評估無法切除的病例，可穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療，治療策略可采用隨訪觀察、放射治療或非固醇類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、全身化療及分子靶向藥物等，具體治療方法選擇需要進(jìn)行多學(xué)科討 論［11］。本研究發(fā)現(xiàn)盆腔侵襲性纖維瘤病容易侵犯髂血管，根治性切除率僅為20%，因此對盆腔來源的病例更傾向于先行穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療。另外本研究中發(fā)現(xiàn)有1例為17歲的女性，腫瘤位于左盆壁，無法手術(shù)切除，予隨訪觀察，隨訪期間患者已結(jié)婚生育，因此建議對于育齡女性優(yōu)先選用隨訪觀察療法。

總之，腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病術(shù)前診斷較為困難，臨床上極易誤診為胃腸道間質(zhì)瘤，免疫組織化學(xué)檢查有助于鑒別診斷，對于可完整切除的病例以根治性切除為主，而無法手術(shù)切除的病例可采用隨訪觀察、放射治療或藥物等治療。該病預(yù)后較好，根治性切除和姑息性治療的患者均可獲得長期生存。