從“風(fēng)痰瘀毒”論治三陰性乳腺癌?

張 帥，劉 勝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

“三陰性乳腺癌”(triple negative breast cancer,TNBC)這個(gè)概念在2005年被首次提出[1]，定義為雌激素受體(estrogen receptor，ER)陰性，孕激素受體(progestrone receptor，PR)陰性，人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陰性或熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)基因無(wú)擴(kuò)增的乳腺癌亞型。與其他分子類型的乳腺癌相比較，TNBC有不適用于內(nèi)分泌治療和靶向治療且對(duì)化療敏感，但化療后易復(fù)發(fā)、腫瘤體積更大，組織學(xué)分級(jí)更高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多、術(shù)后3年內(nèi)更易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、無(wú)病生存期短、死亡率高、年輕人所占比例更高等特點(diǎn)[2-5]。而與其他乳腺癌亞型易向肺、骨、肝轉(zhuǎn)移較少向腦轉(zhuǎn)移不同的是，三陰性乳腺癌更易向肺和腦轉(zhuǎn)移。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌的主要病機(jī)為“痰毒瘀結(jié)”，而復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移源于“余毒旁竄”[6]。TNBC作為一種特殊亞型的乳腺癌，其病因病機(jī)是否與其他乳腺癌有不同之處，現(xiàn)試論如下。

1 脾腎兩虛，痰瘀內(nèi)生

痰有狹義之痰和廣義之痰，有“有形之痰”和“無(wú)形之痰”。狹義之痰即為呼吸道分泌之痰，廣義之痰則為水血津液氣化失常之病理產(chǎn)物。有形之痰是機(jī)體的代謝產(chǎn)物，或表現(xiàn)為咳出之痰，或表現(xiàn)為體表包塊聚集之痰；而無(wú)形之痰是以對(duì)有形之痰的觀察和認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)，進(jìn)而對(duì)相關(guān)證候、病證及其病因病機(jī)等的抽象概括和指代。乳腺癌因“捻之內(nèi)如山巖”(《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》)，故中醫(yī)稱之為乳巖?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云:“津液留之……凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅(jiān)。”故可知乳巖(乳腺癌)屬?gòu)V義之痰、有形之痰范疇。

“痰”的形成主要源于五臟功能失調(diào)，氣化失常，津液代謝紊亂，也與先天稟賦有關(guān)。元·王珪結(jié)合親身體會(huì)曾提出：“素稟痰證”“素抱痰疾”之說(shuō)，認(rèn)為痰與遺傳有關(guān)，而有乳腺癌家族史的女性其患病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)家族史女性的2～4倍，說(shuō)明遺傳之“痰”可能是乳腺癌發(fā)病的一個(gè)病理因素，但痰的形成主要責(zé)之于脾腎二臟。

“脾為生痰之源”，脾虛則水谷精微運(yùn)化失常，津液不化而痰濕內(nèi)生。《景岳全書(shū)·雜證漠》說(shuō):“蓋痰涎之化，本由水谷，果使脾強(qiáng)胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得留而為痰……此其故，正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛也?！薄澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”(《素問(wèn)·水熱穴論》)。腎陽(yáng)虛衰，津液不得溫煦，蒸化不利，津液停留而為濕，腎陰虛生火、煉液為痰?！夺t(yī)貫》云：“腎虛不能治水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。”痰生愈久留而不去，熬汁取膏化生為濁。

脾腎虧虛，化氣乏源，則陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力，痰濁屬有形實(shí)邪，不僅會(huì)阻塞脈絡(luò)亦會(huì)阻滯氣機(jī)。氣為血之帥，氣虛加氣滯致使血流不暢久而成瘀；“脾為后天之本”，后天化血乏源，脈管不充則血停；腎陰虧虛而致陰虛內(nèi)熱，虛熱灼津使血液黏滯不暢而形成血瘀。

2 六淫七情，痰瘀生毒

按陳無(wú)擇意，諸多病因無(wú)外乎外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因三端，而乳腺癌多因“六淫伏毒”和“七情郁毒”而起[6]。毒者，過(guò)也，偏也，即便是生理所需若是超過(guò)人體承受能力也為毒。乳核與乳巖均可因痰而起，但不同的是乳巖有無(wú)限增殖的特點(diǎn)，因此乳巖之痰為有毒之痰，正是毒邪賦予其無(wú)限增殖的能力。痰有形，毒無(wú)形，痰是毒的載體，毒是痰在乳巖中的主要表現(xiàn)。痰成形，毒賦性，其毒有無(wú)限增殖性、侵襲性、難治性和流竄性。素有痰濁之婦，受六淫七情之害則癌毒內(nèi)生以成乳巖。

3 痰毒瘀結(jié)，內(nèi)風(fēng)又起

痰的形成是一個(gè)逐漸蓄積的過(guò)程，日久不化，往往易久留而成濁，故又稱其為“痰濁”，其具有黏滯難去的特性，與“瘀血”膠結(jié)在一起成痰毒瘀膠結(jié)之態(tài)，使其更加難以去除。乳腺癌在手術(shù)、放化療等治療后，其腫瘤細(xì)胞仍不能祛除殆盡，某些亞型的乳腺癌可繼續(xù)使用內(nèi)分泌治療和靶向治療來(lái)控制腫瘤細(xì)胞，而三陰性乳腺癌卻不適用于內(nèi)分泌治療或靶向治療，因此較其他亞型來(lái)講其癌毒更加頑固更加難以去除。此外，三陰性乳腺癌在治療后易于復(fù)發(fā)也是痰濁致病歷久難愈的特性。

其人本為脾腎虧虛之體，化血乏源，又加手術(shù)化療等治療的戕伐，耗傷營(yíng)血，血不榮絡(luò)則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；腎陰虧虛，加之放療燔灼使之陰氣大傷，失其涼潤(rùn)柔和之能，則陰虛風(fēng)動(dòng)；營(yíng)血耗傷，陰虛于下，下虛上實(shí)，陰不制陽(yáng)，致使陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)化風(fēng)；患病之軀，患得患失，惶惶不可終日，久之肝氣郁結(jié)，郁久化火生風(fēng)，是為“五志之極皆為火，火焰升騰則為風(fēng)動(dòng)”(《中風(fēng)斠詮》)。

4 風(fēng)挾痰毒，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常挾他邪致病，風(fēng)善行，故其可挾痰毒流竄全身，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”。痰毒不除，內(nèi)風(fēng)不息，則風(fēng)挾痰毒流竄全身，流竄于肺為肺轉(zhuǎn)移，流竄于肝為肝轉(zhuǎn)移，流竄于腦為腦轉(zhuǎn)移。與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌更易轉(zhuǎn)移到肺和腦且其發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間更早，這也與風(fēng)數(shù)變的特點(diǎn)相符。

肺為華蓋，故水之上源，負(fù)責(zé)將脾上輸?shù)慕蛞壕⑤敳贾苌?，外而皮膚，內(nèi)而腠理。脾為肺之母，母虛則子弱；脾升清滋肺，肺肅降導(dǎo)濁，若脾虛生濕、清陽(yáng)不升則肺失宣發(fā)肅降，上焦如霧凝而成痰，“為儲(chǔ)痰之器”。虛則生痰，弱則受邪?！帮L(fēng)邪上受，首先犯肺”，風(fēng)挾痰毒隨氣血循經(jīng)周行全身，同氣相求，則肺先受之，因此肺是乳腺癌轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位。

“三百六十五絡(luò)皆上歸于頭”(《備急千金要方》)。腦為神明之所，人身至陽(yáng)之處，清明之府，不容他邪侵犯。腦又為髓海，而腎藏精主骨生髓，腎虛則髓海不充。風(fēng)為陽(yáng)邪易襲陽(yáng)位，又因高顛之上非風(fēng)不可達(dá)，加之痰有穢濁黏膩之性易蒙清竅，若風(fēng)挾痰毒上行，又逢腎虛腦?？仗?，虛不受邪，則“受邪則死不可治”(《證治準(zhǔn)繩》)。

5 補(bǔ)腎健脾，化痰解毒，活血息風(fēng)

綜上所述，可知三陰性乳腺癌的主要病機(jī)是脾腎虧虛，風(fēng)痰瘀毒。機(jī)體在各種致病因子的作用下，脾腎受損，氣虛陰虧，致使痰瘀內(nèi)生，久而生毒，因虛致實(shí)，伐實(shí)傷正，內(nèi)風(fēng)漸起，終成“風(fēng)痰瘀毒”之態(tài)。據(jù)此三陰性乳腺癌治以補(bǔ)腎健脾、化濁解毒、活血息風(fēng)。臨床上多用龍葵、半枝蓮、石見(jiàn)穿、蛇六谷、山慈菇等具有清熱解毒、化濁散結(jié)的藥物以祛除其痰毒，慮其痰毒易與瘀相膠結(jié)，而內(nèi)風(fēng)又是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的推動(dòng)力量，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此臨床習(xí)用莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、天龍等活血破血之藥，且蟲(chóng)類藥有搜剔息風(fēng)之效，一舉兩得。四君子黨參、炒白術(shù)、茯苓能健脾化濕，仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天能溫補(bǔ)腎陽(yáng)而不燥、助陽(yáng)化濕，南沙參、枸杞子滋養(yǎng)補(bǔ)腎，諸藥合用補(bǔ)腎健脾，杜其生痰之源，使毒無(wú)所附則抗癌解毒之藥能直搗病所。

6 討論

隨著內(nèi)分泌治療和靶向治療的日趨成熟，乳腺癌的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期已有較大提高，而三陰性乳腺癌因不適用于上述治療而止步不前。有研究顯示，三陰性乳腺癌的5年無(wú)病生存率比非三陰性乳腺癌低10%左右[3]，因此三陰性乳腺癌是當(dāng)前乳腺癌研究最火熱的領(lǐng)域之一。因化療后已無(wú)“藥”可用，因此中國(guó)的一部分患者會(huì)尋求中醫(yī)藥治療，有學(xué)者觀察到辨證服用中藥確實(shí)能提高患者的無(wú)進(jìn)展生存期[7]。

目前多認(rèn)為痰毒瘀結(jié)是乳腺癌的核心病機(jī)[6]，然而三陰性乳腺癌的臨床表現(xiàn)明顯有別于其他亞型的乳腺癌。基于其特性筆者認(rèn)為，在痰毒瘀結(jié)的基礎(chǔ)上痰毒是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病理因素，而內(nèi)風(fēng)是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要推動(dòng)因素。患者素有脾腎虧虛、運(yùn)化失常、痰瘀內(nèi)生，在此基礎(chǔ)上六淫七情誘發(fā)癌毒發(fā)為三陰性乳腺癌，如失治誤治或者療效欠佳，癌毒未除，內(nèi)風(fēng)又起，風(fēng)挾痰毒流竄，停留之處即是轉(zhuǎn)移之處。痰毒留與此又會(huì)引起血瘀痰凝毒聚之痰毒瘀結(jié)之態(tài)，形成惡性循環(huán)，這也是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)?；诖?，臨證治以健脾益腎、化痰解毒、活血息風(fēng)以杜其源、化其濁、解其毒、活其血、息其風(fēng)。有鑒與此，我課題組正在進(jìn)行一項(xiàng)多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，以期驗(yàn)證中醫(yī)藥抗三陰性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的療效性和安全性。

[1] BRENTON JD.CAREY LA.AHMED AA.et al.Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application[J]. J Clin Oncol, 2005,23(29):7350-7360.

[2] QIU J D,XUE X Y, LI R, et al. Clinicopathological features and prognosis of triple-negative breast cancer: a comparison between younger (<60) and elderly (≥60) patients[J]. European Journal of Cancer Care,2015, 25(6):1065-1075.

[3] QIU J, XUE X,HU C,et al. Comparison of Clinicopathological Features and Prognosis in Triple-Negative and Non-Triple Negative Breast Cancer[J]. Journal of Cancer,2016, 7(2):167-173.

[4] YIN WJ, LU JS, DI GH,et al. Clinicopathological features of the triple-negative tumors in Chinese breast cancer patients[J]. Breast Cancer Research & Treatment,2008, 115(2):325-333.

[5] LIN C,CHEN SY,KUO SJ,et al. A 10-year follow-up of triple-negative breast cancer patients in Taiwan.[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2012,42(3):161-167.

[6] 劉勝,花永強(qiáng),孫霃平,等. 試論乳腺癌痰毒瘀結(jié)病機(jī)的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用[J]. Journal of Integrative Medicine, 2007, 5(2):122-125.

[7] 陳海,戚曉東,邱萍. 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)三陰乳腺癌患者的生存率影響研究[J]. 安徽醫(yī)藥,2014(9):1757-1758.