車禍傷后傳導(dǎo)系統(tǒng)病變并心肺挫傷及創(chuàng)傷性休克死因分析1例

張方順 張 龍 徐姍姍

1.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，貴州 遵義 563000；2.遵義市播州區(qū)公安局，貴州 遵義 563000；3.貴州省習(xí)水縣公安局，貴州 習(xí)水 564600

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情回顧

李某，男，37歲，某日17時(shí)許與其家人至郊區(qū)水庫釣魚，釣魚至19時(shí)許在附近散步，于20：10分駕駛其五菱宏光汽車返程，(其間同行人員訴其無特殊不適)，20：30讓后方車輛超車向右側(cè)行車道行駛，突然發(fā)生意外，其駕駛的車輛由右側(cè)行車道向右側(cè)人行道臺(tái)階駛出，并撞在人行道外水泥護(hù)欄上停止，李某當(dāng)即昏迷，呼之不應(yīng)，隨即撥打120急救，21：10急救車及人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，隨即宣布李某死亡(發(fā)生車禍至醫(yī)生宣布死亡未行急救措施)。交警進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)痕跡勘驗(yàn)，其駕駛五菱宏光僅右側(cè)前保險(xiǎn)杠與人行道外水泥護(hù)欄接觸面輕微損壞，其車內(nèi)副駕駛及后排操作人員均外傷痕跡，推斷當(dāng)時(shí)車速為15-25KM/h。法醫(yī)對(duì)李某其進(jìn)行尸表檢驗(yàn)亦未發(fā)現(xiàn)外傷痕跡，為死因遂委托我鑒定中心對(duì)其進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)。

(二)我鑒定中心尸體檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)：頭皮未見創(chuàng)口，顏面部未見明顯損傷痕，發(fā)紺明顯，頸部皮膚未見擦挫傷、索溝等，項(xiàng)部未見損傷痕。軀干、四肢肛門及外生殖器未見損傷痕。

解剖檢驗(yàn)：頭部、頸部檢查均未見損傷痕跡。心底部見散在出血點(diǎn)，右心房耳周外膜較明顯片狀出血，竇房結(jié)區(qū)疑似出血，上腔靜脈入口后壁心房外膜見明顯片狀血。心臟大小正常，冠狀動(dòng)脈開口正常，各主干及分支管腔通暢，未見心肌梗死灶，各瓣膜正常。腹腔積血，量約200ml，肝右葉見長(zhǎng)約1cm挫裂口。余未見特殊異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張充血，未見炎性滲出，腦實(shí)質(zhì)未見出血，皮質(zhì)層神經(jīng)元細(xì)胞及血管周間隙增寬，未見腫瘤等。小腦、腦干未見出血等異常。左心肌纖維形態(tài)、排列正常，間質(zhì)少量纖維脂肪增生，小灶出血，未見梗死灶，未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)；右心室肌壁脂肪浸潤(rùn)，未見出血、未見梗死灶，未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)；右心房心外膜大量脂肪增生，浸潤(rùn)至肌層，右心耳區(qū)外膜片狀出血，肌層灶狀出血，竇房結(jié)區(qū)結(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，纖維增生，周圍脂肪組織增生伴少量浸潤(rùn)，邊緣少量出血，未見炎細(xì)胞浸潤(rùn)，竇房結(jié)動(dòng)脈未見異常；冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜輕度增厚。肝被膜及肝小葉、間質(zhì)組織斷裂出血。

毒物檢驗(yàn)：送檢的李某心血檢材中未檢出乙醇成分；送檢的胃內(nèi)容中未檢出常見毒物。

二、死亡原因分析

(一)主要死因

該死者從死亡當(dāng)天情況分析，死者當(dāng)天17：00時(shí)至20：30一切體征未見明顯異常，且發(fā)生車禍前精神狀態(tài)亦可。在發(fā)生車禍后現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)車損并不嚴(yán)重，隨車人員均未有外傷征象，尸表檢驗(yàn)全身未見明顯外傷痕跡，可證明其所受外力并不巨大。根據(jù)系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，主要法醫(yī)病理發(fā)現(xiàn)，心底部外膜出血點(diǎn)，右心房片狀出血，肺組織局部片狀出血，上述部位出血綜合分析符合外傷致挫傷出血。根據(jù)其他學(xué)者研究由于右心房出血部位位于竇房結(jié)周，部分出血累及竇房結(jié)，竇房結(jié)區(qū)損傷易導(dǎo)致心電紊亂[1]。同時(shí)，李某自身竇房結(jié)存在較明顯病變，且車禍后至宣布死亡時(shí)間較短。因此，李某主要死因?yàn)樽陨砀]房結(jié)病變的基礎(chǔ)上，心肺挫傷累及竇房結(jié)區(qū)導(dǎo)致心電紊亂死亡。

(二)輔助死因

李某車禍后當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腹腔積血，量約200ml，肝右葉見長(zhǎng)約1cm挫裂口，臟肺部雖有片狀出血，均但不足以單獨(dú)致死。腹腔臟器未見損傷，顱腦未見損傷、四肢無骨折等。李某外傷后致肝破裂，產(chǎn)生劇烈疼痛，隨即昏迷直至死亡，符合創(chuàng)傷性休克診斷，創(chuàng)傷性休克是由于暴力作用于機(jī)體之后，隨之帶來的重要臟器損傷或者出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況，使遭受暴力者的有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及由于創(chuàng)傷之后帶來的心理上的恐懼、感官上的疼痛等多種原因綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征，創(chuàng)傷性休克的臟器功能損害、細(xì)胞因子損傷是危害人類的主要疾病之一[2]。李某由于心臟自身疾病可導(dǎo)致心電紊亂，創(chuàng)傷性休克也會(huì)加重其心臟的負(fù)擔(dān)，由此可以判定創(chuàng)傷性休克為輔助死因。

綜上，本案件李某在自身有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病情況下，又遭受外傷引發(fā)疾病的迅速惡化。本案的鑒定意見為：李某死亡原因符合在自身竇房結(jié)病變的基礎(chǔ)上，心肺挫傷累及竇房結(jié)區(qū)導(dǎo)致心電紊亂死亡，創(chuàng)傷性休克為輔助因素。