社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目面臨的問題與治理路徑研究

何壽奎

摘 要 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源，政府財(cái)政及公立醫(yī)院難以有效顧及多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。文章首先分析社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)的政策背景，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目推行PPP模式的必要性；其次分析了民營機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀；在此基礎(chǔ)上闡述了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政府與社會(huì)資本合作面臨的公私雙方功能定位難、管理體制缺乏有效銜接、公私產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營決策不匹配、管理制度阻力、風(fēng)險(xiǎn)與收益錯(cuò)配、監(jiān)管缺位等問題；最后提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目公私合作模式、公私合作供給范圍、市場準(zhǔn)入管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目費(fèi)用支付與服務(wù)監(jiān)管體系、利益調(diào)節(jié)機(jī)制及長期護(hù)理保險(xiǎn)制度等路徑優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；PPP模式；供給現(xiàn)狀；合作路徑；治理機(jī)制

[中圖分類號(hào)]F061.2；C913.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2018）11-0053-07

十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，我國于20世紀(jì)末進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。我國的老齡人口不僅基數(shù)大而且逐步呈現(xiàn)高齡化、空巢化的特點(diǎn)和趨勢，給“未富先老”的中國帶來巨大的養(yǎng)老壓力。2015年底我國60歲以上老人2.2億，占總?cè)丝诘?6.1%；65歲以上的1.43億，占10.5%。2016年我國養(yǎng)老床位需求941萬張，實(shí)際擁有361萬張。預(yù)計(jì)到2050年中國60歲以上人口占比將超過30%。按養(yǎng)老床位成本4萬元/張計(jì)算，僅床位建設(shè)需資金約2 100億，養(yǎng)老服務(wù)市場需求約3萬億，2025年養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)需求將達(dá)5萬億。面對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象眾多，等待時(shí)間長，效率不高，植入私立醫(yī)院可以提高供給效率。但需要構(gòu)建社會(huì)資本參與養(yǎng)老服務(wù)動(dòng)力機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資本提供醫(yī)療養(yǎng)老床位，參與醫(yī)療服務(wù)，公私合作辦醫(yī)，建立醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。

我國采取的是以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式，在長期推行計(jì)劃生育政策下，家庭結(jié)構(gòu)日趨呈現(xiàn)“4-2-1”模式，使得贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)日益加重。目前老齡化人口不斷加劇，尤其是城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人增多帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療問題亟待解決，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。在醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給層面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只提供養(yǎng)老缺少醫(yī)療，不方便、不夠經(jīng)濟(jì)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既耽誤治療，又加重了家庭負(fù)擔(dān)。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍不具備醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)，對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)也只限于初級(jí)健康輔助，而老年人醫(yī)療需求又特別大。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式將成為我國社會(huì)的最佳選擇。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療向養(yǎng)老服務(wù)延伸，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托管部分醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助養(yǎng)老及慢性病，二者結(jié)合避免分而治之。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是簡單醫(yī)院加養(yǎng)老，而是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加入醫(yī)療服務(wù)，方便老年人普病就醫(yī)。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式有3種。一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立養(yǎng)老病房；二是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立護(hù)理門診診療部門；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)毗鄰而建、相互合作。在公立醫(yī)院改制的大背景下，醫(yī)院也面臨發(fā)展轉(zhuǎn)型，尋求新的發(fā)展路徑。由于醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)層次多，服務(wù)面廣，政府財(cái)政及公立醫(yī)院難以有效顧及相關(guān)服務(wù)需求，在此情形下充分發(fā)揮社會(huì)資本資源與服務(wù)優(yōu)勢，推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合政府與社會(huì)資本合作模式，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，建立合理的投資回報(bào)機(jī)制，探索醫(yī)療養(yǎng)老多元供給模式與新路徑。

一、研究現(xiàn)狀

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目政府與社會(huì)資本合作的可行性及效果研究。王緒英（2016）[1]指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)，以解決醫(yī)療養(yǎng)老供給不足問題，將PPP模式運(yùn)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)項(xiàng)目中具有可行性。Neelam Sekhri（2011）[2]描述了公私合作模式運(yùn)用于健康服務(wù)建設(shè)項(xiàng)目的收益和風(fēng)險(xiǎn)，并通過3個(gè)案例實(shí)證，得出PPP模式有助于提高績效、質(zhì)量和效率。戴悅（2015）[3]分析PPP模式在國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，歸納總結(jié)了PPP模式在我國醫(yī)療服務(wù)供給上的可行性和存在的風(fēng)險(xiǎn)，提出構(gòu)建適合我國國情PPP模式下的醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制。Caballe（2016）[4]運(yùn)用Alzria模型通過比較5家公立醫(yī)院和PPP建設(shè)模式醫(yī)院的績效、質(zhì)量、成本、效率等指標(biāo)，得出PPP模式效率高于平均水平的結(jié)論。屈志（2015）[5]提出PPP模式運(yùn)用于養(yǎng)老模式有助于開拓創(chuàng)新融資渠道，彌補(bǔ)政府財(cái)政不足，提升養(yǎng)老項(xiàng)目供給質(zhì)量和效率。苑梅（2016）[6]針對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)盈利周期長、社會(huì)資本投入不足的問題，從產(chǎn)業(yè)融合的角度對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的融資方式進(jìn)行創(chuàng)新，依托生態(tài)休閑農(nóng)業(yè)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，提出對(duì)農(nóng)業(yè)養(yǎng)老的結(jié)合項(xiàng)目采用PPP模式促進(jìn)融資。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政府與社會(huì)資本合作路徑與政策研究。陳龍（2013）[7]針對(duì)當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)改革的困境，需引入PPP模式對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行改革，提供一種改革工具為醫(yī)療服務(wù)改革提供參考，以昆明市公共醫(yī)院改革為主要研究案例，分析其改革的動(dòng)因和取得的成效，構(gòu)建出醫(yī)療服務(wù)PPP的基本框架和途徑。于殿江（2013）[8]通過投入產(chǎn)出角度總結(jié)了我國農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)制存在籌資費(fèi)用不穩(wěn)定、費(fèi)用高、醫(yī)療質(zhì)量低、新農(nóng)合參保不積極等問題，認(rèn)為在新農(nóng)合供給機(jī)制建設(shè)中采用PPP模式能提高新農(nóng)合效率。王海霞（2014）[9]認(rèn)為PPP模式引入我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營中，以解決我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在的資金供給不足，服務(wù)質(zhì)量較低等問題，需完善PPP的相關(guān)法律法規(guī)和政策扶持體制、選擇合適的PPP模式、加強(qiáng)綜合管理。郜凱英（2015）[10]提出目前PPP文件多屬于管理辦法和政策文件，法律效率低，很難厘清合作過程中各方的權(quán)責(zé)，從而嚴(yán)重阻礙了PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)中的應(yīng)用，需要完善政府對(duì)社會(huì)資本的保障制度以及相應(yīng)的政策補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等支持政策。肖建華（2007）[11]認(rèn)為現(xiàn)有農(nóng)村養(yǎng)老和合作醫(yī)療機(jī)制滿足不了農(nóng)村現(xiàn)有需求，農(nóng)村社會(huì)保障制度需進(jìn)一步改革，明確政府的責(zé)任，重視非正式保障制度和商業(yè)保險(xiǎn)制度在農(nóng)村社會(huì)保障體系中的作用，并制定具體政策激發(fā)參保人的積極性。

關(guān)于養(yǎng)老PPP項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與控制權(quán)配置。任琦鵬（2012）[12]運(yùn)用PESTEL分析法確立項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，運(yùn)用模糊層次分析法求各風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，確定PPP模式進(jìn)行養(yǎng)老建設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，明確風(fēng)險(xiǎn)控制重點(diǎn)。黃曉梅（2016）[13]結(jié)合物有所值原則、蒙特卡洛模擬法對(duì)養(yǎng)老PPP模式風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，并提出風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則和方法。張喆（2009）[14]運(yùn)用不完全契約理論研究企業(yè)與非營利組織之間控制權(quán)配置對(duì)合作效率的影響，建立數(shù)學(xué)模型分析得出合理的控制權(quán)配置能降低企業(yè)的自利性投入，提高PPP項(xiàng)目公益性投入水平和合作效率。李鳳芹（2014）[15]建立了政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用模型，以北京市某區(qū)的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)例驗(yàn)證了該模型的實(shí)用性，為政府決策提供了科學(xué)依據(jù)。盛和太（2011）[16]通過典型的PPP項(xiàng)目案例分析發(fā)現(xiàn)PPP項(xiàng)目公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)影響PPP項(xiàng)目的實(shí)施效率，運(yùn)用兩階段股權(quán)調(diào)整模型對(duì)某項(xiàng)社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP項(xiàng)目案例股權(quán)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，合理設(shè)計(jì)股東權(quán)益結(jié)構(gòu)有利于應(yīng)對(duì)項(xiàng)目階段性風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)PPP模式醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目市場競爭力。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政府與社會(huì)資本合作的研究取得相關(guān)成果，研究領(lǐng)域主要有基于PPP模式的健康養(yǎng)老領(lǐng)域的制度設(shè)計(jì)、合作效率研究等。提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目推行政府特許經(jīng)營類、政府購買服務(wù)類、委托運(yùn)營類等PPP模式，探討醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP合作中股權(quán)配置研究。認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在政策保障不足、醫(yī)養(yǎng)銜接不夠等。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式處于試點(diǎn)階段，研究尚處于初級(jí)階段，醫(yī)療PPP處于概念發(fā)展階段，缺乏一定的深度，研究焦點(diǎn)集中于現(xiàn)狀問題，PPP模式的可行性上。對(duì)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目融資模式、股權(quán)配置、激勵(lì)機(jī)制、動(dòng)態(tài)評(píng)估、補(bǔ)貼政策、治理機(jī)制與政策有待深入研究。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目推行政府與社會(huì)資本合作政策及實(shí)施現(xiàn)狀

國外發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展相對(duì)較為成熟。美國積極采用PPP模式，主要管理模式有3種：一是個(gè)人或團(tuán)體投資，政府雇人管理；二是政府、個(gè)人、團(tuán)體三方共同出資，由個(gè)人或團(tuán)隊(duì)管理；三是完全由政府出資，個(gè)人或團(tuán)隊(duì)管理。美國“以房養(yǎng)老”等創(chuàng)新性金融產(chǎn)品為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展提供多元便利的融資渠道。新加坡則成立專門機(jī)構(gòu)，綜合協(xié)調(diào)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展。政府承擔(dān)了幾乎所有的項(xiàng)目建設(shè)資金，還有津貼或者“雙倍退稅”程度不等的優(yōu)惠政策推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營，被政府認(rèn)可的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可以向社會(huì)募捐。新加坡政府還通過法律形式加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展和服務(wù)的監(jiān)管力度，采取統(tǒng)一的申請(qǐng)制度和規(guī)范化的轉(zhuǎn)介機(jī)制等，全面規(guī)范了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營。為了保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和其服務(wù)對(duì)象的合法權(quán)益，新加坡政府出臺(tái)了《老人院法令》對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行監(jiān)管，明確了懲罰條例以監(jiān)督養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其工作人員的行為（黃佳，2016）[17]。歐元區(qū)2015年醫(yī)療PPP項(xiàng)目投資超過25%，加拿大醫(yī)療PPP項(xiàng)目占49%。英國醫(yī)療PPP模式中，私人部門不介入臨床、護(hù)理等核心服務(wù)，主要為醫(yī)院設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資和提供支持服務(wù)，私人部門服務(wù)范圍向初級(jí)保健層次拓展。澳大利亞醫(yī)療PPP模式，私人部門提供醫(yī)療服務(wù)，政府監(jiān)管，通過保潔、保安、維護(hù)，彌補(bǔ)資金成本及維護(hù)費(fèi)用，護(hù)理、藥品、診斷服務(wù)由政府買單，政府每年支付一定費(fèi)用，績效付費(fèi)根據(jù)手術(shù)設(shè)備狀態(tài)、設(shè)備設(shè)施質(zhì)量。2002年加拿大成立了PPP中心，私人部門的治療成本、服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、類型、價(jià)格需在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上上報(bào)政府。美國的老人公寓采取公租房形式，政府給民企補(bǔ)貼。羅馬尼亞透析服務(wù)推行私有化，丹麥、德國采用PPP提供CT服務(wù)，DBFO是主要形式。歐洲公立醫(yī)院PPP在某種程度上緩解了看病難、排隊(duì)就醫(yī)問題，低收入國家緩解了“看病貴”問題。英國財(cái)政部與審計(jì)署統(tǒng)計(jì)PPP比傳統(tǒng)項(xiàng)目節(jié)約資金17%。

在我國，面對(duì)醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀，需發(fā)揮市場機(jī)制的作用，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“政府指導(dǎo)、市場參與”解決醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給短缺、資源配置不合理等問題。包括改善醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)硬件與軟件環(huán)境，利用互聯(lián)網(wǎng)+智能模式提供醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，務(wù)必推進(jìn)醫(yī)療供給側(cè)改革，優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老供給側(cè)供給主體與供給結(jié)構(gòu)。我國早在1997年《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）文提出社會(huì)力量辦醫(yī)為補(bǔ)充，非營利醫(yī)院與營業(yè)性醫(yī)院結(jié)合，推行后勤服務(wù)社會(huì)化。2000年廣東博愛托管南昌市五人民醫(yī)院，醫(yī)院樓宇實(shí)施準(zhǔn)特許經(jīng)營，私人部門經(jīng)營非核心性服務(wù)。早在2001年以江陰市為代表的基本醫(yī)療服務(wù)外包，太平洋人壽參與醫(yī)療服務(wù)外包，探索大病保險(xiǎn)采取特許經(jīng)營模式。

大型企業(yè)與公立醫(yī)院合作開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)試點(diǎn)取得成功。2004年華源集團(tuán)與河南新鄉(xiāng)5個(gè)醫(yī)院合作開展醫(yī)療服務(wù)，河南新鄉(xiāng)推行醫(yī)療領(lǐng)域公私合作，實(shí)施醫(yī)藥分離、藥房托管等制度。昆明市探索社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司與昆明市相關(guān)公立醫(yī)院合作，云南城投控股公立醫(yī)院，建立由云南城投控股下的非營利性醫(yī)院，昆明市第一人民醫(yī)院、昆明兒童醫(yī)院華潤控股60%（7.6億元），昆明市星耀醫(yī)院實(shí)行BOT模式，昆明市口腔醫(yī)院實(shí)行私有化模式。建立了相關(guān)分配制度、員工聘用制，實(shí)行企業(yè)化管理，對(duì)昆明市兒童醫(yī)院實(shí)行股份制改革，相關(guān)醫(yī)療設(shè)備、藥品耗材采購、保健科、康復(fù)實(shí)行公私合作。截止2010年昆明市共吸引10億社會(huì)資金參與醫(yī)療改革。昆明市社會(huì)辦醫(yī)成功經(jīng)驗(yàn)表明：醫(yī)院資產(chǎn)處置、人員安置、醫(yī)療服務(wù)成本測算、增資服后收資分配，醫(yī)療服務(wù)多元化供給是成功的關(guān)鍵。醫(yī)療公私合作宜采取管辦分開，由于醫(yī)療服務(wù)有較大的公益性，政府在土地供給上提供一定優(yōu)惠，對(duì)非營利民營醫(yī)院通過土地劃拔、免征稅收、投資補(bǔ)貼等方式支持社會(huì)資本參與醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給。

國家政策鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)。2013年國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療市場化，以提升公共服務(wù)水平。2015年2月民政部聯(lián)合發(fā)改委十部門出臺(tái)《關(guān)于鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》（民發(fā)[2015]33號(hào)），提出適應(yīng)多元化多層次醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)要求，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。2015年5月醫(yī)療PPP制度建設(shè)正式啟動(dòng)，河南省第一個(gè)醫(yī)療PPP項(xiàng)目榮陽市人民醫(yī)院公私合作投資6.4億元。以湖南為代表的醫(yī)院PPP項(xiàng)目，長沙婦女兒童醫(yī)院、湘雅五院的股權(quán)融資PPP項(xiàng)目，通過醫(yī)療PPP促進(jìn)了醫(yī)療投資增長。青島市推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，政府負(fù)責(zé)資金籌集，落實(shí)配套政策，公辦民營、民辦公營BLT（建設(shè)-租賃-轉(zhuǎn)讓）或者資產(chǎn)重組公私合作模式，提出救助基金方式過渡，建立醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)估制度與加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。黨的十八屆三中、四中、五中全會(huì)鼓勵(lì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)，提出建立社會(huì)資本參與醫(yī)療養(yǎng)老的準(zhǔn)入制度與退出監(jiān)管制度，支持醫(yī)療養(yǎng)老推行政府與社會(huì)資本合作，參與醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資、提供支持服務(wù)。公立醫(yī)院逐步取消事業(yè)編制后，PPP模式應(yīng)用范圍會(huì)逐步擴(kuò)大。到2015年底，全國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)13 677家，占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的29.3%。福建、湖南等省市設(shè)立了產(chǎn)業(yè)養(yǎng)老基金，首批1 043個(gè)PPP項(xiàng)目中，養(yǎng)老健康類46個(gè)項(xiàng)目總投資約300億，通過醫(yī)療設(shè)備購買、后勤社會(huì)化引入社會(huì)資本參與公共醫(yī)療改革。

2016年10月11日，中央全面深化體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組28次會(huì)議通過《關(guān)于全面開放養(yǎng)老服務(wù)市場，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》。醫(yī)療養(yǎng)老作為關(guān)系億萬民眾的民生事業(yè)，是一個(gè)有巨大潛力的朝陽產(chǎn)業(yè)，通過繁榮養(yǎng)老市場，完善養(yǎng)老服務(wù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，提高居家、社區(qū)和農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)水平。通過政府與社會(huì)資本合作（PPP模式），發(fā)揮社會(huì)資本的優(yōu)勢和公立醫(yī)院在信譽(yù)與技術(shù)上的優(yōu)勢，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的籌資機(jī)制與市場機(jī)制，需要研究醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目政府責(zé)任與社會(huì)責(zé)任劃分，探索醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合多元供給的政策與路徑。

醫(yī)療供給社會(huì)化也暴露出一些問題。如2003年宿遷市最大的公立醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院成為民營醫(yī)院后，宿遷成為全國僅有的全是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地級(jí)市。宿遷醫(yī)院改革表明完全由市場調(diào)節(jié)，完全私有化容易導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)病人多檢查項(xiàng)目和多手術(shù)，過度誘導(dǎo)消費(fèi)，增加了民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。缺乏準(zhǔn)入監(jiān)管，服務(wù)質(zhì)量與財(cái)務(wù)監(jiān)管不足。2011年起宿遷市投資16.2億興辦人民醫(yī)院，認(rèn)為公立醫(yī)院必不可少。大型企業(yè)開辦醫(yī)院、推行醫(yī)療產(chǎn)權(quán)改革、醫(yī)院的核心科室外包失敗，其原因主要是公眾利益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全監(jiān)管問題。醫(yī)療服務(wù)完全社會(huì)化使國家對(duì)公立醫(yī)院投入和推進(jìn)基本藥物制度沒有了載體，政府公共職能缺失。由于醫(yī)療服務(wù)的公益性，醫(yī)療養(yǎng)老推行完全私有化不可行。

三、社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目面臨的困難與問題

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式功能定位不明確，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付保障體系無系統(tǒng)性規(guī)劃，多層次的專業(yè)化服務(wù)序列沒有建立，醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域有效要求和政府合理補(bǔ)助沒有很好解決。面對(duì)擴(kuò)大的養(yǎng)老服務(wù)市場，社會(huì)資本參與方式與路徑，公立醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何合作？醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)如何結(jié)合？醫(yī)保與社會(huì)保險(xiǎn)如何結(jié)合？服務(wù)收費(fèi)定價(jià)如何體現(xiàn)福利多元？具體而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多元供給面臨以下的問題與困難：

1.公私合作雙方所有權(quán)存在障礙，產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營決策不匹配

公立醫(yī)院具有國有產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，社會(huì)資本參與組建混合所有制，面臨產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)決策、品牌價(jià)值評(píng)估、經(jīng)營決策權(quán)限、公私經(jīng)營范圍界定等問題，產(chǎn)權(quán)配置制約決策效率。需要對(duì)公立醫(yī)院的品牌價(jià)值評(píng)估，可以以品牌價(jià)值作為入股。非營利醫(yī)院不能分紅難以促進(jìn)社會(huì)資本參與，在政策容許條件下，政府土地入股+醫(yī)院品牌+社會(huì)資本現(xiàn)金投資，是醫(yī)療養(yǎng)老PPP投資的組合模式之一，由于公立醫(yī)院資產(chǎn)不能作抵押導(dǎo)致融資難，公立醫(yī)院改制后該難題有望破解。同樣，醫(yī)療器械準(zhǔn)入難，部分國有產(chǎn)權(quán)退出后社會(huì)資本接盤的制度有待完善，非營利性機(jī)構(gòu)融資壁壘難解決。

2.公立醫(yī)院與民營醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制與經(jīng)營機(jī)制難以有效對(duì)接

管理體制存在一定差別表現(xiàn)為公立醫(yī)院由衛(wèi)生部門管理、開具事業(yè)單位發(fā)票，民營醫(yī)院由工商民政部門管理、企業(yè)發(fā)票。政府對(duì)民辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入少，而承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與公立醫(yī)院相同。國家對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了相關(guān)優(yōu)惠政策，社會(huì)辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征行政事業(yè)性收費(fèi)，對(duì)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半征收行政事業(yè)性收費(fèi)。如果定位為非營利醫(yī)院不能給投資者分紅，投資回報(bào)無法解決，私人醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法爭取到合理的利潤。由于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)條件與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異，財(cái)政與科研經(jīng)費(fèi)投入差異形成不公平競爭。工資與收入分配政策存在差異，公私合作存在體制障礙。

3.公立醫(yī)院與民營醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)在社會(huì)保障政策、經(jīng)營性質(zhì)上存在差異

部分醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為民辦非企業(yè)單位，是由社會(huì)投資、集資興辦的非營利醫(yī)院。非營利醫(yī)療在稅收政策、工商登記方面的要求與市場經(jīng)濟(jì)不適應(yīng)。對(duì)民辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行“價(jià)格放開”政策不可操作，群眾會(huì)認(rèn)為亂收費(fèi)。另外，醫(yī)療人員的職稱，社會(huì)保障與公立醫(yī)院不同，使人員難流動(dòng)。公立醫(yī)院與私營機(jī)構(gòu)運(yùn)營條件和職工社會(huì)保障存在差異。《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題的意見》提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私營機(jī)構(gòu)同等支持，但實(shí)際上私營機(jī)構(gòu)在土地政策、項(xiàng)目貸款、人員培訓(xùn)、社會(huì)保障、醫(yī)療事故鑒定等核心環(huán)節(jié)與公立醫(yī)院不同等，實(shí)質(zhì)上表現(xiàn)為事業(yè)單位與企業(yè)的社會(huì)保障不等同。非營利性醫(yī)院要求在民政部門注冊，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在工商管理部門注冊定性為營利性機(jī)構(gòu)。民辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)療人才、技術(shù)、資金等方面相對(duì)較弱，在提供基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)一般會(huì)設(shè)置一定的準(zhǔn)入條件，在一定條件下將基本藥物納入醫(yī)保范圍。目前，醫(yī)藥經(jīng)營管理正著手管辦分工、醫(yī)藥分開改革探索，醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合PPP項(xiàng)目同樣面臨營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立與民營機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理體制改革，醫(yī)療養(yǎng)老供給側(cè)改革需厘清政府主辦與社會(huì)主辦的范圍。

4.醫(yī)養(yǎng)服務(wù)具有公益性與經(jīng)營性兩重屬性，使公私雙方服務(wù)功能定位困難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目引入PPP模式，涉及醫(yī)療安全、用藥安全、藥品質(zhì)量監(jiān)督、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、顧客需求差異、民營機(jī)構(gòu)的社會(huì)信用等情況相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)具有公益性與經(jīng)營性兩重屬性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目切入點(diǎn)難找。就合作模式而言，由于公立醫(yī)院目前正處在改革階段，與現(xiàn)已出臺(tái)的PPP系列文件中推薦的PPP具體模式比較，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域混合所有制在概念體系上與其他公共投資領(lǐng)域PPP存在著較大差異，醫(yī)療服務(wù)的公益性比較顯著。如何從這些復(fù)雜多樣的設(shè)施形態(tài)和合作模式中找到與PPP模式銜接的切入點(diǎn)，明確公立醫(yī)院與社會(huì)資本的功能定位就成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目實(shí)施PPP模式的難點(diǎn)之一。由于私人資本的特征之一是趨利性，如果沒有利潤，顯然私人資本不會(huì)進(jìn)入，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目具有特定的服務(wù)對(duì)象及公益性，尤其是政府有義務(wù)提供的“托底性”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，正常的市場化運(yùn)營，可能無利可得。如何有效吸引私人資本進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)便成為一大難題。

5.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不夠合理，風(fēng)險(xiǎn)與收益分配錯(cuò)配

由于政府是醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)品的最終提供者，在醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)公私合作供給中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主導(dǎo)作用，完善相關(guān)政策法規(guī)及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)過程中社會(huì)資本參與過少，社會(huì)資本承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)過大是社會(huì)資本參與率低的重要原因。首先，由于法律不健全，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨著政務(wù)性服務(wù)不能及時(shí)到位的風(fēng)險(xiǎn)。其次，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)往往前期投入資金量大，民營企業(yè)的融資來源往往只有自有資金和銀行貸款，市場化融資渠道幾乎缺失，而銀行貸款融資風(fēng)險(xiǎn)也幾乎全由私人部門承擔(dān)。再次，一些政策規(guī)定的財(cái)政補(bǔ)貼經(jīng)常不能及時(shí)到位，使得社會(huì)資本經(jīng)常入不敷出，甚至面臨破產(chǎn)。第四，養(yǎng)老產(chǎn)品價(jià)格彈性較大，收費(fèi)機(jī)制復(fù)雜，市場風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大。因?yàn)獒t(yī)療養(yǎng)老的服務(wù)類型和等級(jí)不同，收費(fèi)差異通常較大，加上收費(fèi)方式和付款周期的多樣化，項(xiàng)目投資回報(bào)率及投資回收周期都會(huì)因此改變，從而增加了項(xiàng)目經(jīng)營機(jī)制設(shè)計(jì)難度和企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，由于養(yǎng)老服務(wù)工作量比較難以量化，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼水平也難以確定。政府應(yīng)該秉承公平合理、責(zé)權(quán)利平衡的原則，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者有控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，也有獲得控制風(fēng)險(xiǎn)后獲得收益的權(quán)利。應(yīng)最大限度發(fā)揮各方的積極性，以達(dá)到整體效益最大化的目的。

6.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管機(jī)制有待完善

2015年底全國失能、半失老人總數(shù)為4 000萬人，公辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施健全，收費(fèi)低，但服務(wù)有限；民辦非營利性機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋，服務(wù)水平低，營利性收費(fèi)高。目前居民的養(yǎng)老金水平低，支付能力有限。一方面，社會(huì)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)病人存在歧視，不愿接受老年慢性病患者，影響其社會(huì)信譽(yù)，需要規(guī)范和明確社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位，同時(shí)社會(huì)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)量與安全監(jiān)管也迫在眉睫；另一方面，沒有建立醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目病人準(zhǔn)入控制機(jī)制，在醫(yī)療資源很緊張的情況下沒有區(qū)分普病醫(yī)院、重病專門醫(yī)院，容易資源浪費(fèi)。醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域公私合作有廣闊市場，但需要民政、衛(wèi)生、人社、財(cái)稅、司法、教育部門完善相關(guān)政策制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)方利益。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式治理路徑優(yōu)化

公私合作有利于促進(jìn)民營醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，可以將公共部門的政策與制度優(yōu)勢，公立醫(yī)院的技術(shù)與資金優(yōu)勢，民營機(jī)構(gòu)的資本優(yōu)勢結(jié)合，通過在醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域引入強(qiáng)者，激發(fā)弱者，發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”。公共醫(yī)療部門供給服務(wù)由社會(huì)資本完成，推薦實(shí)行股份制非營利性醫(yī)院。探討多元化辦醫(yī)，滿足多層次需求，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目公司治理結(jié)構(gòu)，完善收益分配制度。

1.推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域混合所有制改革，選擇合適的公私合作模式

醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域推進(jìn)混合所有制改革是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式的主要路徑之一，醫(yī)療養(yǎng)老PPP項(xiàng)目合作模式及控制權(quán)配置主要由公共服務(wù)公共化程度、居民的信任程度、服務(wù)可度量程度、投資決策對(duì)服務(wù)效率影響等因素確定，社會(huì)主體參與醫(yī)療PPP模式包括：①只是融資，可以不參與醫(yī)院醫(yī)療與管理。②與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作投資、合作經(jīng)營，組成混合所有制醫(yī)療集團(tuán)。③積極引入社會(huì)資本參股，實(shí)行股份制，以推進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)營機(jī)制改革。在此情形下，基本醫(yī)療服務(wù)由政府提供，社會(huì)資本參與診治護(hù)理、健康檢查、大病康復(fù)等工作。

選擇合適的合作模式，明確公私雙方的供給范圍?？紤]醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)關(guān)系公眾健康，有一定公益性，醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合項(xiàng)目可以采取“政府建、政府引、政府幫”。公立醫(yī)院主要以臨床、護(hù)理、藥品、醫(yī)療診斷為主；社會(huì)投資者以安全、保潔、物品供給、餐飲等業(yè)務(wù)為主。公立醫(yī)院與社會(huì)資本可以在項(xiàng)目建設(shè)、醫(yī)療器械租賃、治療與養(yǎng)老服務(wù)等方面開展合作。公私合作模式包括：①業(yè)務(wù)外包：服務(wù)合同、管理合同、建造維護(hù)設(shè)備合同、租賃方式，委托民間力量從事非核心業(yè)務(wù)經(jīng)營，構(gòu)建醫(yī)療養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)與服務(wù)方案。委托管理通過收取租賃資金回收投資，醫(yī)療設(shè)備采取醫(yī)院租賃或者影子付費(fèi)，探索購置（建設(shè)）-租賃-移交BLT模式以及醫(yī)院托管?！蛾P(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)2015）45號(hào)提出為社會(huì)辦醫(yī)構(gòu)建良好的政策制度環(huán)境?？梢圆扇≌c社會(huì)組織共同提供后勤服務(wù)、輔助服務(wù)，出租與租賃，服務(wù)外包，建設(shè)、維護(hù)、委托經(jīng)營等多種形式合作，在現(xiàn)階段也可以通過傳統(tǒng)的招投標(biāo)方式將社會(huì)資本引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)環(huán)節(jié)，建設(shè)完以后交還其他部門運(yùn)營，公立醫(yī)院與社會(huì)資本共同參與10萬億級(jí)健康大市場。②特許經(jīng)營模式。政府財(cái)政提供政策，第三方采購，社會(huì)資本負(fù)責(zé)項(xiàng)目投資、建設(shè)、運(yùn)營、維護(hù)，這種模式需要建立配套的收費(fèi)、服務(wù)監(jiān)督機(jī)制。③私人公司提供居家、醫(yī)療保障、健康管理。建立聯(lián)動(dòng)協(xié)同配合機(jī)制。完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的籌資體系，建立健康產(chǎn)業(yè)投資基金，稅費(fèi)減免，貼息補(bǔ)助，政府購買崗位，配套政策設(shè)計(jì)。需要完善PPP融資渠道建立，建立PPP投資基金，落實(shí)社會(huì)資本扶持政策，建立科學(xué)的公私合作股權(quán)定價(jià)機(jī)制，合理配置醫(yī)療服務(wù)資源，并通過公共財(cái)政激勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。

2.推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域人事制度改革

建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的人員市場準(zhǔn)入、運(yùn)作及退出機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域人事管理制度，逐步縮減公立醫(yī)院編制，保留相關(guān)人員的社會(huì)保障。抓好各級(jí)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)，通過5～8年培養(yǎng)周期之后實(shí)行開放性管理，建立醫(yī)療技術(shù)人員吸收機(jī)制，公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工齡互認(rèn)。非公立醫(yī)院職稱由協(xié)會(huì)評(píng)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)資格管理，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，推行醫(yī)療集團(tuán)化。

3.建立醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合項(xiàng)目社會(huì)資本準(zhǔn)入機(jī)制

將籌資能力、服務(wù)水平、管理能力與企業(yè)信譽(yù)作為準(zhǔn)入條件。構(gòu)建醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合服務(wù)信息平臺(tái)，通過物聯(lián)網(wǎng)加遠(yuǎn)程信息提供醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合PPP項(xiàng)目運(yùn)作流程，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由于社會(huì)機(jī)構(gòu)提供如心理咨詢、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)方針收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量難量化，需要完善醫(yī)療養(yǎng)老心理咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，購買服務(wù)評(píng)價(jià)方法，建立醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合PPP績效評(píng)估指標(biāo)體系。根據(jù)不同的合作方式，為社會(huì)資本參與醫(yī)療養(yǎng)老PPP項(xiàng)目設(shè)置退出機(jī)制，包括建立公私合作正常經(jīng)營期滿的資產(chǎn)移交機(jī)制，以及公私合作中止的產(chǎn)權(quán)處置與利益補(bǔ)償機(jī)制。

4.明晰醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目費(fèi)用支付方式，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目服務(wù)監(jiān)管體系

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療養(yǎng)老逐步實(shí)行適度普惠制，采取基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合，基本公共服務(wù)由政府購買服務(wù)來實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償和服務(wù)監(jiān)督。區(qū)分不同服務(wù)性質(zhì)提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)社會(huì)資本與公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)享受同樣的優(yōu)惠政策。完善醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用支付方式，養(yǎng)老服務(wù)原則上由市場確定價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)按政府指導(dǎo)價(jià)格執(zhí)行，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難老年人采取購買服務(wù)方式，由老人入住時(shí)繳納費(fèi)用的一部分，不足部分由政府補(bǔ)貼。同樣針對(duì)對(duì)疫情、應(yīng)急救援等給予社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼或者政府補(bǔ)助。在企業(yè)滿足了一般的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)前提下，允許醫(yī)療養(yǎng)老運(yùn)營企業(yè)通過差異化的服務(wù)方式來收回醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目投資。

醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、安全與成本定價(jià)等關(guān)鍵問題需要政府規(guī)制，完善治理工具，成立專門監(jiān)督機(jī)構(gòu)，明確監(jiān)管治理目標(biāo)，開展合作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與危機(jī)緩解，推行基本醫(yī)療服務(wù)投資決策問責(zé)制。在政府公共職能回歸，醫(yī)療養(yǎng)老多元供給模式下，建立多元主體的責(zé)任構(gòu)架，明確供給邊界劃分，完善監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制。①價(jià)格監(jiān)管：主要涉及醫(yī)療服務(wù)中的基本價(jià)格監(jiān)管、醫(yī)保支付范圍與模式。②質(zhì)量與安全監(jiān)管：包括醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療事故預(yù)防與處理，醫(yī)療糾紛處理機(jī)制及相關(guān)法規(guī)。③退出監(jiān)管。合作期滿投資者正常退出或者因合作糾紛提前退出，需要完善國有產(chǎn)權(quán)的界定、評(píng)估，招股處置制度，加強(qiáng)資產(chǎn)審核、資產(chǎn)補(bǔ)償，防止國有資產(chǎn)損失。④完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目PPP模式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治理體制，規(guī)范養(yǎng)老協(xié)議糾紛處置機(jī)制。

5.建立醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合PPP項(xiàng)目利益協(xié)調(diào)機(jī)制，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目收益分配機(jī)制，計(jì)劃服務(wù)對(duì)象的特征，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目投資與運(yùn)行補(bǔ)償政策，完善PPP模式下醫(yī)保付費(fèi)體制。建立規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目服務(wù)收入與支付管理體系，加強(qiáng)資產(chǎn)收益管理。為了鼓勵(lì)社會(huì)資本參與，社會(huì)機(jī)構(gòu)在土地政策、水電費(fèi)用等方面與公立醫(yī)院相同，為社會(huì)資本與公立醫(yī)院改革構(gòu)建良好政策環(huán)境，為社會(huì)營利機(jī)構(gòu)提供稅收優(yōu)惠政策。構(gòu)建科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)國家法規(guī)變更收益損失進(jìn)行合理補(bǔ)償，政府和社會(huì)資本共同承擔(dān)不可抗力及需求風(fēng)險(xiǎn)，使社會(huì)資本能夠獲得合理收益。

6.探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式下長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

為了提高醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合PPP模式下服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建公立醫(yī)院-社會(huì)資本-醫(yī)療服務(wù)對(duì)象之間的利益分配機(jī)制，需要建立和完善PPP模式下長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。長期護(hù)理與住院治療費(fèi)用性質(zhì)上存在較大差別，研究長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支出范圍與額度是一大難題。探討構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合項(xiàng)目PPP模式費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制，探討和完善各類醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)報(bào)銷范圍及比例。目前醫(yī)護(hù)費(fèi)用報(bào)銷困難，將醫(yī)療保險(xiǎn)部分劃入長期護(hù)理保險(xiǎn)額度需進(jìn)行測算，通過精算確定長期護(hù)理保險(xiǎn)額度。在醫(yī)療保險(xiǎn)中劃分一定比例資金作為長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)基金，長期護(hù)理保險(xiǎn)支付可來源于社會(huì)保險(xiǎn)與財(cái)政預(yù)算撥款，為低收入階層提供醫(yī)療保障，完善照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)體系。

五、小 結(jié)

在當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下，建立家庭養(yǎng)老為主，社區(qū)養(yǎng)老為依托，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，構(gòu)建多元化的養(yǎng)老服務(wù)體系，建立政府與其他主體合作供給機(jī)制是破解我國養(yǎng)老困局的必然之路。傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，社會(huì)養(yǎng)老、社會(huì)化供給尚未有效形成。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)與運(yùn)行層面合作機(jī)制沒有建立，政府購買養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象為低收入群體及自理能力缺乏的群體。需要完善醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給體系，推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革，通過政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督多管齊下促進(jìn)非公立醫(yī)院規(guī)范化經(jīng)營。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體的行為邏輯與動(dòng)力機(jī)制，探討政府、家庭、市場三要素有機(jī)結(jié)合的政策路徑，構(gòu)建醫(yī)療、衛(wèi)生、養(yǎng)老、民政及老齡委協(xié)同供給機(jī)制。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式，根據(jù)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象性質(zhì)確定服務(wù)提供者，構(gòu)建醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)福利多元的合作供給路徑。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式頂層設(shè)計(jì)層面，要做好存量醫(yī)療養(yǎng)老資源重組與行業(yè)規(guī)劃，醫(yī)療養(yǎng)老規(guī)劃上支持社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目。探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，合理測算醫(yī)療保險(xiǎn)部分劃分入長期護(hù)理保險(xiǎn)的額度，公私合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確護(hù)理保險(xiǎn)的支出范圍，明確哪些服務(wù)項(xiàng)目可以納入老年照護(hù)保險(xiǎn)，衛(wèi)生與民政兩部門規(guī)章積極整合。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)構(gòu)建模式，明確公立醫(yī)院與社會(huì)組織在醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)承接范圍，醫(yī)療養(yǎng)老責(zé)任的合理分擔(dān)，探索醫(yī)療與養(yǎng)老的業(yè)務(wù)如何有效對(duì)接問題。合理確定合作公司的股權(quán)結(jié)構(gòu)，明確政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的補(bǔ)貼范圍與額度，建立公私合作醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制與治理結(jié)構(gòu)。

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