張華東教授對“熱痹”“痹熱”的認識

劉禹全 李響 李軍 王翰洲 任趙洋

【摘 要】 張華東教授認為，“熱痹”與“痹熱”的根本區(qū)別在于病因的不同，痹熱者，因痹而熱，即郁痹而生熱；熱痹者，因熱而痹，即感熱邪而成痹。因為辨證立法的出發(fā)點不同，所以選方用藥亦不同，辨差毫厘，失之千里，故當仔細辨證，準確立法，萬不可錯也。通過探討“熱痹”與“痹熱”的概念，進而從病因、發(fā)病機制、證候特征，及治療方面闡述其異同，為痹病的辨證論治提供更多思路及理論依據，進一步指導臨床治療。

【關鍵詞】 熱痹；痹熱；分類依據；辨證論治；張華東

張華東教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕科副主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導師，北京中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會主任委員，京津冀風濕病共同體主席，中華中醫(yī)藥學會風濕病分會秘書長，世界中醫(yī)藥學會聯合會風濕病專業(yè)委員會副秘書長，骨質疏松專業(yè)委員會副會長，中國中醫(yī)藥研究促進會仲景醫(yī)學研究分會副會長。

痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種病證[1]，上述癥狀可見于中醫(yī)“風濕病”范疇。從《素問·痹論》《靈樞·周痹》中便可見痹病的分類，隨著后世醫(yī)家理論的不斷發(fā)展，逐步形成系統(tǒng)的診治體系。

自然界存在風、寒、暑、濕、燥、火之氣，其氣太過則為淫邪，均可導致人體疾病產生，并非涇渭分明，不可逾越。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》指出外來濕熱可致痹，曰：“暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱。外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于腑絡?！倍S著社會的發(fā)展，疾病譜已有很大變化，1600例RA調查研究印證，濕熱痹阻證比例最高（43.86%），遠遠高于寒濕痹阻證（19.82%）[2]。筆者有幸跟隨張華東教授學習，略有體會，現將其對“熱痹”與“痹熱”的認識整理如下。

1 熱 痹

有關“風濕”的最早記載可見于長沙出土的《五十二病方》，《黃帝內經》設立痹論篇進行論述，從病因、解剖部位、病程等角度將痹病進行分類?！端貑枴け哉摗匪d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！盵3]從感受風、寒、濕的病因學方面將痹病分為行痹、痛痹及著痹。歷代醫(yī)家對于風、寒、濕致痹的論著頗為豐富，遠超他痹。

熱痹之名最早見于《素問·四時刺逆從論》，其后很長時間文獻中很少提及熱痹。明·秦昌遇《癥因脈治》（清·秦之楨輯）引出熱痹的概念，《癥因脈治·痹癥論》曰：“熱痹之癥：肌肉熱極，唇口干燥，筋骨痛不可按，體上如鼠走狀，此《內經》所云陽氣多，陰氣少，陽獨盛，故為熱痹之癥?！秲冉洝吩袩岜?，方書止列三條，誤也?！爆F代論著中，《中醫(yī)風濕病學》的定義為“熱痹是以熱邪為主而導致的以肢體關節(jié)熱痛等具有熱象為主要臨床特征的風濕病”[4]；《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》痹證部分提出熱痹的癥狀即“突然或緩慢地自覺肢體關節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為痹證的癥狀學特征。肢節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒，或伴全身發(fā)熱汗出、煩躁不安、口渴等癥者為熱痹”[1]。

熱痹為感受熱邪致痹，依據病因分類而得名，其病機為熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通。清·林珮琴《類證治裁》提出：“若痛處赤腫焮熱，將成風毒?！薄爸?jié)熱痛者，系陰火灼筋?！笔篃岜缘牟C進一步完善。熱痹主要癥狀表現為關節(jié)局部灼熱紅腫，痛不可觸，可有皮下結節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。苔黃或黃膩，脈滑數或浮數。治宜清熱、活血通絡，選方白虎加桂枝湯[5]。

當熱邪與濕邪、風邪相兼時，可辨證有濕熱痹阻、風熱痹阻及風濕熱痹。

1.1 濕熱痹阻 張子和《儒門事親》提及“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”，鑒于感受外邪后風易去，濕不易去的特點，濕邪留滯于經絡關節(jié)，病因辨證有濕熱痹，證候可見關節(jié)或肌肉灼熱、腫脹、疼痛、重著，皮膚發(fā)紅，或見硬結、紅斑，可伴發(fā)熱欲飲、煩悶不安、周身沉重，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

濕熱痹阻證中，依據濕邪與熱邪的程度，可分為濕重于熱、熱重于濕以及濕熱并重3型。張華東教授在治療濕熱痹阻辨證屬濕重于熱型時，較多選方三仁湯加減宣暢氣機，清熱利濕；辨證為熱重于濕型時，往往選方三石湯加減清熱利濕，宣通三焦；辨證屬于濕熱并重證型時，選方甘露消毒丹加減利濕化濁，清熱解毒。

1.2 風熱痹阻 本證多熱邪為主兼風邪侵襲機體而致，可見肢體關節(jié)熱痛，痛無定處，肌膚紅斑或結節(jié)，關節(jié)痛不可觸，屈伸不利，遇熱則重，得冷稍舒，伴發(fā)熱，惡風，汗出，口渴，全身不適，舌質紅，苔黃，脈浮數。治宜疏風清熱、活血通絡，選方大秦艽湯[4]。

1.3 風濕熱痹 本證多熱邪為主兼風濕之邪入侵，可見肢體關節(jié)肌肉熱痛、重著，痛無定處，關節(jié)腫脹，得冷則舒，發(fā)熱，惡風，口渴，煩悶不安，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數，或濡數，或浮數，或弦滑數。治宜清熱通絡、祛風除濕，選方白虎加桂枝湯加味[5]。

2 痹 熱

痹熱一詞最早見于《素問·痹論》，提及“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”。后世醫(yī)家有將痹熱等同于《素問·四時刺逆從論》中熱痹；也有認為痹熱只是痹病發(fā)展過程中的一種轉歸，而不是單獨的一種痹病[6]，未見有對“痹熱”的大量記載。《實用中醫(yī)風濕病學》提及“所謂陽遭陰者，陰虛陽盛之體，腑臟經絡，先有蓄熱，而復感受風寒濕之邪氣，寒從熱化或邪郁化熱，氣不得通，則痹然而悶，成為痹熱”[7]。

張華東教授認為痹熱發(fā)病機制有二，一為內有蓄熱，感受風寒濕邪后，邪從熱化；二是感受風寒濕邪，致風寒濕痹，痹阻氣血經脈，郁而化熱。在臨床表現中往往寒熱并存，虛實互見，錯綜復雜，治療當以宣通為要。

痹熱主要表現為手足關節(jié)腫痛，局部灼熱，下肢發(fā)涼，周身惡寒，或手足關節(jié)畏寒而捫之發(fā)熱或自覺手足發(fā)熱而觸摸局部發(fā)涼，往往存在上肢發(fā)熱，下肢怕涼，既怕涼又易上火以及外寒內熱等癥狀。張華東教授辨證運用桂枝芍藥知母湯加減解決清熱與溫陽的矛盾，以麻桂附芍辛溫散寒濕郁邪，暢伸陽氣血脈，宣散郁熱之邪，萬不可一味清熱涼血，在臨床中取得較好的療效。

此外，張華東教授認為，痹熱之陽氣多者尚存在因有瘀、痰所致，氣血經脈不通之郁而化熱成痹病，久郁不解致虛，用藥遣方當辨痰、瘀、虛等，病因不同而選取適合的方藥，當根據臨床實際辨證遣方。如瘀血所致病證，則可采用王清任逐瘀系列方劑，采用相應的辨證及治法方藥[8]。水液代謝障礙，聚而生痰，久病入絡則痰瘀互結，五皮五藤飲功效通經行絡、清熱解毒、祛濕活血，善治濕熱之久痹、頑痹[9]。上述臨床辨證較為復雜，難以一一論述。

3 體 會

綜上所述，“熱痹”與“痹熱”在癥狀表現方面有關節(jié)腫痛、局部灼熱甚至活動受限等相似之處，然而其病因、發(fā)病機制及治療特點卻存在明顯差別。

“熱痹”以感受熱邪為主致病，伴有低熱或自覺發(fā)熱，關節(jié)紅腫熱痛，遇寒得減，治宜清熱通絡止痛，甚者加入清熱解毒之品[10-11]；“痹熱”為邪從熱化，郁而化熱，常可見下肢發(fā)涼，周身惡寒，寒熱并存，錯綜復雜的表現，治療時需處理清熱與溫陽的矛盾，以宣通為要，使氣血通暢。從分類依據的角度而言“熱痹”與“痹熱”便存在差異，其概念的內涵和外延也有明顯界限，這就要求我們在診療過程中做好辨證論治。好的命名與分類是對疾病認識的升華，既可以進一步研究又可以更好地指導治療，有助于提高診療水平。

4 參考文獻

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收稿日期：2018-04-27；修回日期：2018-06-06