女性風(fēng)濕病患者性功能障礙研究探討

李琳 崔雅飛 李珍宇 符婷 李立人 顧志峰

【摘 要】 性生活作為人類生活重要組成部分，對生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。風(fēng)濕病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、纖維肌痛綜合征、硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡會顯著影響女性性功能，導(dǎo)致性功能障礙，降低其生活質(zhì)量?，F(xiàn)就性功能障礙的定義、研究工具、研究現(xiàn)狀，及治療進行探討，以期為女性性功能障礙的診斷和治療提供一定的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。慌?；性功能障礙；研究探討

風(fēng)濕病女性性功能障礙（female sexual dysfun-ction，F(xiàn)SD）的發(fā)生與社會人口學(xué)、疾病、心理和治療等因素相關(guān)。不同的風(fēng)濕病可能會因疾病癥狀導(dǎo)致不同的FSD發(fā)生率，其影響因素和治療措施也不相同。本文就FSD的定義、診斷與評價標(biāo)準(zhǔn)，各種疾病對性功能的影響因素，及針對各因素的具體干預(yù)措施分析總結(jié)。

1 FSD的定義、診斷及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.1 FSD定義 美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）定義FSD為：“性欲受損，以及性反應(yīng)周期改變并造成患者痛苦和人際交往困難為特征的心理社會改變。”在美國精神病學(xué)會及國際共識會議討論下，最終將FSD分為性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙、性交疼痛、陰道濕潤障礙和性滿足障礙6項[1]。

1.2 FSD的診斷及評價標(biāo)準(zhǔn) FSD有主觀和客觀評價兩種方法。客觀評價方法主要通過儀器測量，其準(zhǔn)確性較高，但由于操作復(fù)雜和價格高等原因，并未廣泛運用。臨床上可以通過光學(xué)體積描記法、多普勒超聲等體格檢查全面評估患者的性功能狀況，其他評價女性生殖器充血的方法還包括測量陰道內(nèi)溫度和感覺變化、陰道內(nèi)松弛度、陰唇溫度和陰蒂血流等[2]。

主觀評價方法主要包括量表測量法，因其經(jīng)濟實用，便于管理、記錄和標(biāo)準(zhǔn)化，成為評價FSD的首選方法。風(fēng)濕病FSD的量表評價主要包括以下幾種：①女性性功能指數(shù)量表（FSFI），是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的FSD評測工具，共包含6個維度，分別為性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛，一般認為FSFI總分 < 26.55分時，患者存在FSD[3]。②女性性痛苦量表（FSDS），用于評估女性因性造成的心理狀況，當(dāng)總分≤15分時被認為有性痛苦[4]。③性功能障礙篩查問卷（QSD），用于測量患者出現(xiàn)性問題的頻率，同時還解釋患者在性問題上遇到的困擾[5]。④性功能變化問卷（CSFQ），經(jīng)過驗證后用于評價FSD，當(dāng)CSFQ總分 ≤40分，則定義為FSD[6]。

2 風(fēng)濕病FSD的研究現(xiàn)狀

風(fēng)濕病FSD發(fā)生率較高，為24%～74%，F(xiàn)SD不僅會導(dǎo)致患者的挫折和痛苦感、焦慮抑郁等心理問題，還會破壞伴侶關(guān)系，導(dǎo)致離婚率升高[7]。不同的風(fēng)濕病可能會因疾病癥狀導(dǎo)致不同的FSD發(fā)生率，其影響因素和治療措施也不相同，下面就各疾病影響因素及針對各影響因素的具體干預(yù)措施分析總結(jié)。

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） RA是一種以關(guān)節(jié)破壞、功能障礙為主的慢性進展性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于30～50歲女性。研究表明，RA患者FSD發(fā)病率為46%～75%，是健康女性的兩倍。RA病因尚未明確，可能是由于個體的遺傳易感性，以及未確認的抗原暴露而引發(fā)的自身免疫反應(yīng)[6]。RA所致FSD主要由于疾病自身癥狀。RA患者易出現(xiàn)晨僵癥狀，產(chǎn)生身體殘疾的不良感覺，自尊降低，排斥性活動。且50%～61%的患者會產(chǎn)生疲乏癥狀，而關(guān)節(jié)腫脹和疼痛則會使患者在性過程中難以維持舒適的姿勢，降低性欲和性滿意度，從而導(dǎo)致FSD[8-10]。此外，一些藥物治療可能導(dǎo)致負性后遺癥的發(fā)生，也可能影響RA女性患者的性交欲望和性功能[11]。

RA所致FSD與患者的年齡、文化程度、社會經(jīng)濟、教育水平和婚姻持續(xù)關(guān)系等因素相關(guān)[6，12]。女性年齡越大，激素產(chǎn)量越低，易引起上皮萎縮、體質(zhì)下降和陰道干燥，這些都可能引起性交疼痛和性欲下降[6]?？山ㄗh陰道萎縮和月經(jīng)不規(guī)律的女性使用激素替代療法，也可考慮其他治療方法如使用陰道潤滑劑和陰道雌激素乳膏[13]。疾病相關(guān)因素如疼痛、疲乏、疾病活動度、疾病進程、并發(fā)癥和紅細胞沉降率（ESR）均會顯著影響RA女性患者性功能[14-16]。其中，疾病活動度、ESR與性功能關(guān)系尚未有統(tǒng)一結(jié)論，這可能是由于地域、文化、樣本或統(tǒng)計學(xué)方法差異所致。此外，疼痛和疲乏癥狀會顯著影響患者日?；顒雍托陨?。RYAN等[17]提出，踱步是一種可以幫助RA患者有效緩解疲乏和疼痛的應(yīng)對策略。JOSEFSSON等[15]則提出，可以通過物理干預(yù)減輕患者的疼痛，增加運動能力，改善自尊等情緒，維持身體的日?；顒?，并最終改善患者的性功能。

RA患者因病情反復(fù)發(fā)作、活動受限等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致患者減少或回避性活動。大量研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀會降低患者性欲和性滿意度，影響患者性生活質(zhì)量[6，8，12，14]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時采取有效干預(yù)手段如心理分析和行為療法，以控制或減輕抑郁癥狀，且認知行為療法是RA患者輕至中度焦慮和抑郁癥狀的首選方法[17]。此外，值得注意的是，一些抗抑郁藥物，特別是選擇性5-羥色胺攝取抑制劑，可能會影響性喚起和陰道潤滑，從而降低性欲[6]。因此，臨床醫(yī)生在選擇抗抑郁藥物治療女性RA患者時，應(yīng)仔細評估抗抑郁藥的療效，避免加重性損害程度。目前研究表明，使用多重藥物及藥物不良反應(yīng)會影響RA女性患者性功能[7]。此外，非甾體抗炎藥（NSAIDs）已被證明與性喚起有關(guān)[18]；且女性RA患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素累積劑量與FSD呈正相關(guān)性[14]。因此，臨床醫(yī)生在使用藥物治療女性RA患者時，應(yīng)考慮其性功能，特別是仍有生育需求的女性。

2.2 干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS） SS是一種以外分泌腺淋巴細胞和漿細胞浸潤、上皮組織和外分泌腺體萎縮，導(dǎo)致腺體分泌減少的慢性自身免疫性疾病，好發(fā)于40～60歲女性，以疲乏，口、眼干澀等為主要臨床表現(xiàn)，主要損害唾液腺和淚腺，也可累及皮膚、泌尿生殖道等[19-20]。隨著疾病的進展，女性SS患者易出現(xiàn)陰道干澀等癥狀，導(dǎo)致性交疼痛、性欲減退等問題的發(fā)生，嚴重影響其性生活質(zhì)量。

目前，針對女性SS患者性功能的研究相對較少，對其影響因素尚無一致性的意見。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，患者性功能與其疾病相關(guān)的干燥癥狀、年齡、月經(jīng)狀態(tài)、焦慮抑郁等社會心理因素，以及疼痛和疲乏等臨床特征等有關(guān)[19-23]?；颊吒啐g和絕經(jīng)是其發(fā)生FSD的重要影響因素，這可能是因為年齡的增長伴隨著激素變化，年齡越大，激素水平就越低，性功能越差[24]。并且，一項來自瑞典的研究報道，53%的SS患者會抱怨陰道炎癥和性交疼痛，其性功能和生活滿意度與激素有關(guān)，患者血清循環(huán)硫酸脫氧表雄酮（DHEA）水平越低，性功能越差[25]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，SS患者性功能與疾病活動度和臨床炎癥指標(biāo)之間無相關(guān)性，但與患者報告指數(shù)相關(guān)，而患者報告指數(shù)是主觀報告其疼痛、干燥和疲乏癥狀的嚴重程度[26-27]。因此，SS女性患者出現(xiàn)疼痛和疲乏癥狀，會導(dǎo)致其性欲降低，性交頻率減少，性功能下降。而干燥癥狀包括口、眼和陰道干燥?？?、眼干燥程度較高，可能會干擾患者在性活動過程中的接吻和觸摸，而陰道干燥則會加重性活動中的疼痛感，導(dǎo)致患者對性活動產(chǎn)生抵觸情緒，影響性功能[19，21]。此外，因SS具有病程長、致殘性高的特點，易伴發(fā)不同程度的焦慮、抑郁情緒[28]。有焦慮的患者會產(chǎn)生擔(dān)心、緊張的情緒，并表現(xiàn)出逃避行為，如因害怕疼痛而避免性行為，有抑郁的患者則會表現(xiàn)出悲傷、無助和失落，以及愉悅感和興趣感降低，從而影響日常工作和性生活[29]。然而，之前針對SS患者性功能的研究并未發(fā)現(xiàn)其與藥物的關(guān)系，如與服用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等，以及藥物種數(shù)之間的關(guān)系，這需要今后大樣本多中心的研究來證實兩者之間是否存在相關(guān)性。

以上研究提示，醫(yī)護人員需密切關(guān)注患者的疾病相關(guān)癥狀和心理狀態(tài)，及時采取相應(yīng)干預(yù)措施，延緩疾病進程，防止功能障礙、失用性殘疾，并最終提高患者的性生活質(zhì)量。因此，針對患者陰道干燥和疼痛癥狀，臨床工作人員可以建議使用陰道潤滑劑和陰道雌激素乳膏等，以改善性功能；針對口、眼干燥患者可建議多喝水和選擇非刺激性眼藥水；針對出現(xiàn)疲乏和關(guān)節(jié)肌肉疼痛的患者，可建議采取一些有氧運動如踱步等，緩解疲乏和疼痛癥狀[30]。此外，針對焦慮、抑郁等心理情緒障礙，臨床工作人員可采取心理干預(yù)，如放松、壓力管理和認知應(yīng)對技能可有效幫助患者調(diào)節(jié)情緒和適應(yīng)生活，改善心理狀態(tài)[17]。

2.3 纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS） FMS是一種常見的非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，好發(fā)于30～60歲女性，臨床表現(xiàn)以彌漫性肌肉骨骼疼痛為主，伴疲乏、焦慮、頭痛、腸道癥狀和感覺異常等全身癥狀，存在廣泛壓痛點[31-32]。FMS的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)通路的改變有關(guān)[33]。之前研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS患者FSD的產(chǎn)生可能與中樞和周圍神經(jīng)致敏機制的協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致的性交疼痛有關(guān)[34]。同時，基因，如個體應(yīng)對壓力時的先天脆弱性，也可能與FSD的發(fā)生有關(guān)[35]。此外，F(xiàn)MS患者因疾病所致身體僵硬、疼痛和疲乏癥狀，會顯著降低患者性欲，減少性交頻率。并且，隨著疾病進展，患者還會出現(xiàn)外陰疼痛、陰道痙攣、生殖器疼痛和情緒障礙，顯著降低性滿意度，損害性生活質(zhì)量[32]。

社會人口學(xué)因素如年齡、工作和婚姻狀態(tài)[35]，疾病相關(guān)因素如全身廣泛性疼痛、關(guān)節(jié)壓痛、疲乏和睡眠障礙[36]，心理因素如焦慮、抑郁、低自尊、認知問題[35]，治療因素如藥物等[36]均會影響FMS女性患者性功能。疼痛作為影響FMS患者性功能的主要因素，之前研究發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)壓痛點越多，越易出現(xiàn)FSD[37]。并且，絕經(jīng)前患者更易出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，且是出現(xiàn)FSD的危險因素，這可能與患者內(nèi)分泌紊亂、情緒障礙和孕酮水平下降有關(guān)。而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒則會導(dǎo)致性欲下降和性喚起障礙的發(fā)生，嚴重損害性功能[38]。此外，藥物因素也會影響患者性功能，不同類型抗抑郁藥的使用與FSD密切相關(guān)[39]。這可能是由于一些抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的使用可能會降低患者性欲和生殖器敏感度，使其難以達到性高潮[35]。但精神科藥物治療與性功能之間的關(guān)系尚未統(tǒng)一定論。

目前，F(xiàn)MS的治療方法包括藥物治療（抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、選擇性血清素攝取抑制劑）和非藥物治療（按摩、運動和針灸療法）[33]。因藥物具有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)護人員在使用精神類藥物時，應(yīng)盡量考慮仍有生育需求的中年女性，減少使用藥物，采取多學(xué)科聯(lián)合的方法改善患者性生活質(zhì)量。一些干預(yù)措施如行為干預(yù)，主要包括踱步、運動、目標(biāo)設(shè)定、減少壓力、放松，以及睡眠習(xí)慣改變，可有效改善FSM相關(guān)疲乏、疼痛和睡眠障礙癥狀[40]。此外，有研究表明，久坐不動的生活習(xí)慣會導(dǎo)致更多的性問題，每天走路超過3 km的FMS女性患者，發(fā)生FSD的風(fēng)險降低。這提示患者進行適當(dāng)體育運動有助于減少性問題的發(fā)生。綜上所述，針對FMS女性患者性功能研究仍較少，今后需大樣本、多中心、縱向研究來探尋并證實發(fā)生FSD的影響因素。

2.4 系統(tǒng)性硬皮?。╯ystemic sclerosis，SSc） SSc是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，好發(fā)于30～50歲女性，臨床上以皮膚增厚和內(nèi)臟組織進行性纖維化為特征，常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動脈高壓、肺組織纖維化，及多器官受累[41]。其中，雷諾現(xiàn)象可能會影響患者的舌頭和乳頭，造成舌頭干燥、乳頭皸裂，而患者手指硬化和潰瘍則會干擾性活動中的觸摸和愛撫，嚴重影響患者的性生活。目前，SSc發(fā)病機制以及SSc患者出現(xiàn)FSD的生理病理機制尚未明確，有研究提示，F(xiàn)SD的發(fā)生可能與微血管損害有關(guān)；但結(jié)論尚未統(tǒng)一，仍需今后進一步研究[42]。

年齡是影響患者性功能的主要因素，年齡越大，激素水平越低，發(fā)生FSD的風(fēng)險越高[43]。并且，隨著疾病進展，SSc女性患者會出現(xiàn)疲乏、僵硬、肌肉無力、身體疼痛、呼吸困難和胃腸道癥狀等疾病相關(guān)癥狀[44]，焦慮、抑郁和身體形象不滿意等心理問題[44-46]，以及婦科相關(guān)癥狀如陰道干燥和疼痛等[41]，以上因素均會顯著影響患者性功能，導(dǎo)致FSD的發(fā)生。SSc影響患者生殖道，使陰道緊縮、潤滑度降低和過早絕經(jīng)，從而導(dǎo)致子宮變小且性交疼痛，損害性功能[42]。此外，患者會因疾病相關(guān)因素如疲乏、身體疼痛等減少日?；顒?，疼痛和不滿意感的增加導(dǎo)致患者減少甚至避免性活動。同時，SSc還會導(dǎo)致色素脫失，皮膚增厚，面部皮膚緊縮，患者極度缺乏自信，產(chǎn)生身體形象不滿意，且伴隨焦慮、抑郁等心理問題，導(dǎo)致FSD的發(fā)生[45]。

醫(yī)護人員應(yīng)提供有關(guān)SSc性問題的健康手冊和更為集中的專家咨詢服務(wù)，使患者更好地了解性問題，掌握性相關(guān)知識。此外，SSc女性患者還可以采取一些措施來改善性功能，主要包括通過使用潤滑劑減少陰道干澀和性交疼痛，在性活動前沖洗熱水澡放松僵硬的關(guān)節(jié)或調(diào)節(jié)室溫以保暖[42]。藥物也可以改善患者性功能。有研究表明，女性發(fā)生FSD可能與陰蒂血流量減少有關(guān)，而西地那非可以改善女性性欲、性高潮和陰蒂血流多普勒指數(shù)，這可能是由于一氧化氮在陰蒂海綿體的血管擴張和陰道肌層平滑肌松弛中起重要作用[42]?；颊呖梢允褂醚芑钚运幬锔纳蒲?，提高性功能[47]?；颊哌€可以使用抗炎藥物治療關(guān)節(jié)疼痛，手部運動聯(lián)合石蠟療法也可以緩解皮膚緊繃，減輕疼痛[45]。

2.5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE） SLE是一種由于體內(nèi)大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累積，造成組織損傷的自身免疫性疾病，臨床可出現(xiàn)各系統(tǒng)和臟器的受累，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎炎、肺炎等疾病[48]。已有研究提示，患者的婚姻狀態(tài)、教育水平、抑郁癥狀、身體形象障礙和疾病活動度等因素會影響其性功能[49-50]。此外，免疫抑制劑和精神藥物的使用也會影響性功能[49]。

因此，臨床工作者應(yīng)針對以上因素實行積極干預(yù)。SLE患者性功能與疾病相關(guān)因素緊密相關(guān)，疾病相關(guān)癥狀越嚴重，患者的FSD發(fā)生率越高，性損害程度越重。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)積極控制SLE疾病進展，及時改善疾病癥狀，并最終提高性生活質(zhì)量。針對抑郁癥狀，可采取心理干預(yù)幫助患者調(diào)節(jié)情緒和適應(yīng)生活，改善心理狀態(tài)。目前，針對SLE女性患者性功能的研究較少。但已有研究表明，SLE女性性功能較差，性生活質(zhì)量不容樂觀。醫(yī)護人員可以采取一些干預(yù)措施來改善患者性功能。

3 風(fēng)濕病FSD治療

3.1 治療和控制原發(fā)疾病 風(fēng)濕病影響患者性功能，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者疾病進展，及時治療，控制和避免疾病惡化。此外，隨著疾病進展，患者會伴隨疲乏、疼痛和僵硬等臨床癥狀，嚴重影響性生活質(zhì)量。因此，治療和控制原發(fā)疾病刻不容緩，醫(yī)護人員針對不同疾病影響性功能的癥狀加以干預(yù)，如針對疲乏癥狀，可建議適當(dāng)運動如踱步；針對身體疼痛和僵硬癥狀，可建議患者在性活動中探索不同體位，在性活動前熱水沖浴或提高室溫，或服用抗炎藥物等來緩解疼痛。

3.2 ?？浦委?/p>

3.2.1 心理干預(yù) 風(fēng)濕病患者FSD的影響因素最常見的是焦慮、抑郁和低自尊等心理問題。醫(yī)護人員可通過簡易的問卷及時評估并發(fā)現(xiàn)患者FSD的發(fā)生，并對患者及其配偶進行性知識普及教育，使患者掌握解剖和性過程的正常生理反應(yīng)，了解隨年齡增長心血管功能、激素水平及性生理的正常改變。同時，也可以請精神科醫(yī)生配合治療，做心理分析，進行性感集中訓(xùn)練、行為療法和暗示療法，糾正患者對性生活的錯誤認知，改進性技巧，提高生活質(zhì)量。

3.2.2 藥物治療 目前研究發(fā)現(xiàn)，磷酸二酯酶抑制劑西地那非、腎上腺素能受體拮抗劑和性激素替代療法對FSD有一定的治療效果[1，22]，而精神藥物的使用可能會損害患者性功能。此外，醫(yī)護人員還可建議患者在性活動前使用潤滑劑、鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，緩解疼痛感，增加患者對性活動的滿意度。

3.2.3 人際關(guān)系協(xié)調(diào) 風(fēng)濕病女性患者的婚姻和與伴侶的關(guān)系會顯著影響其性功能。因此，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者主動與伴侶討論性問題，包括在性活動過程中的疼痛和不適感，增加伴侶對疾病的理解。此外，家庭作為患者長期生存的場所和社會支持的主要來源，其重要性也不容忽視，通過增進患者與性伴侶的交流與溝通可以改善FSD。

4 小 結(jié)

風(fēng)濕病患者FSD發(fā)生率高，對個人、家庭及生育都有很大影響。隨著社會進步，性問題越來越受到人們的關(guān)注。但目前國內(nèi)外針對風(fēng)濕病性功能的研究仍不足，且多為量性和橫斷面研究，缺乏多中心、大樣本的隊列研究及實驗性研究，以及質(zhì)性或質(zhì)量性結(jié)合研究進一步探討FSD的發(fā)病機制和影響因素。風(fēng)濕病FSD的治療需要多學(xué)科的合作，通過共同努力，有效的治療，以提高患者生活

質(zhì)量。

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收稿日期：2018-08-15；修回日期：2018-09-25