孔文霞主任醫(yī)師治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

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1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG) 是慢性胃炎的一種類型，是一種以胃黏膜上皮和固有腺體萎縮、黏膜變薄，或伴有腸上皮化生、異型增生為病理特點(diǎn)的臨床常見消化系統(tǒng)疾病[1]。根據(jù)臨床癥狀，慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等病范疇。

孔文霞主任醫(yī)師為綿陽市名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療脾胃病臨床科研工作十余年，在治療該病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療思路和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

“毒”是外因，“虛”是內(nèi)因，久病致“瘀”。

胃腑與外界相通，最易受戕，或因“飲食自倍，腸胃乃傷”[2](《素問·痹論》)，或因“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3](《臨證指南醫(yī)案·木乘土》)，或外邪侵襲(特別是幽門螺桿菌感染)胃粘膜受損等。諸多因素皆可傷及脾胃，流行病學(xué)調(diào)查已明確幽門螺桿菌感染(HP)是本病的主要致病因素之一，其在發(fā)病中起關(guān)鍵作用。幽門螺桿菌對(duì)胃粘膜屏障有破壞作用，持續(xù)幽門螺桿菌感染可使細(xì)胞增生，發(fā)生腸上皮化生、不典型增生，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)增多。HP感染其實(shí)是中醫(yī)一種“毒”邪，邪毒犯胃，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化、升降等功能失調(diào)，久則脾胃虛弱，生化無權(quán)，氣血俱虛，久病入絡(luò)導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，胃絡(luò)失養(yǎng)，漸成胃粘膜腺體萎縮之疾。

脾胃同居中焦，剛?cè)嵩餄裣酀?jì)，陰陽相合，脾主運(yùn)化，胃主受納，二者一運(yùn)一納，共司受納腐熟，運(yùn)化水谷之職。脾氣主升，為胃行其水谷精微及津液水濕，胃氣主降，為脾行其受納腐熟之功，胃氣降則水谷下行而無停滯積聚之患。脾胃中氣健旺，則水谷精微善消能運(yùn)，周身得以充養(yǎng)。如《素問·玉機(jī)真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”[2]?！毒霸廊珪分^：“土為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰”[4]?！镀⑽刚摗芬矎?qiáng)調(diào)：“平則萬物安，病則萬化危”，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[5]?！岸尽毙皳p脾傷胃，致使脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物，諸郁阻胃，進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)之升降，導(dǎo)致脾胃運(yùn)納功能受損，氣血生化乏源而致胃絡(luò)失養(yǎng)，故“虛”是本病的內(nèi)因。臨床中把中醫(yī)的脾胃內(nèi)傷、正虛邪實(shí)的發(fā)病機(jī)制與胃粘膜損傷的防護(hù)因子和攻擊因子兩者失衡而發(fā)病的學(xué)說觀點(diǎn)結(jié)合起來分析，用來闡明幽門螺桿菌(HP)相關(guān)胃病的病因病機(jī)，HP作為外邪，構(gòu)成胃粘膜的主要攻擊因子，固然可以致病，而胃粘膜防護(hù)因子的減弱同樣具有重要的發(fā)病作用。正是由于正虛邪實(shí)即胃粘膜保護(hù)作用的降低和攻擊因子的增強(qiáng)才導(dǎo)致HP感染和胃病的發(fā)生[6]。

2 治法與方藥

治療重益氣活血，注意寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化，殺“毒”是關(guān)鍵，久病當(dāng)活血化瘀。

氣虛血瘀挾“毒”是慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機(jī)。張文震主任醫(yī)師認(rèn)為，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，尤應(yīng)著重于健脾益氣、活血消痞、殺“毒”，這是阻斷和逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎癌前病變的關(guān)鍵。臨床運(yùn)用中要注重益氣活血?dú)ⅰ岸尽钡耐瑫r(shí)，不要忽視辨證論治之總則，各種證型常兼夾為患，寒熱虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，因此必須注意辨別寒熱虛實(shí)，時(shí)時(shí)審查氣血陰陽，觀察整個(gè)病程中的病情轉(zhuǎn)化，做到藥隨證轉(zhuǎn)、靈活變通、隨證化裁，才能提高療效。

治療幽門螺桿菌感染的方法有兩種。一是辨證論治，以扶正祛邪為原則。中醫(yī)認(rèn)為“邪氣所湊，其氣必虛”，脾胃虛弱是幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)，而在此基礎(chǔ)上形成了氣滯、血瘀、郁熱、濕熱等病理變化，為幽門螺桿菌侵入、繁殖、致病提供了客觀條件。二是在辨證的基礎(chǔ)上直接應(yīng)用有抑殺HP作用的中藥，即所謂殺“毒”是關(guān)鍵。臨床研究篩選發(fā)現(xiàn)對(duì)HP根除率和清除率較高的中藥有黃芩、黃連、桂枝、黨參、甘草、蒲公英、丹參等[7]。將此類藥物，結(jié)合其藥性、功效運(yùn)用于辨證治療各方中，可收到事半功倍之效。

氣為血之帥, 脾主統(tǒng)血, 若脾氣虛弱, 則氣血生化乏源, 氣虛則血運(yùn)無力滯澀而致疲；脾虛統(tǒng)血無力, 血溢脈外, 久不消散, 蓄而亦成疲；亦或脾胃氣陰不足, 陰虛致脈道血行澀滯, 或中陽不振, 寒凝血滯, 均可導(dǎo)致胃絡(luò)血疲?！堆C論》云: “ 一切不治之癥, 總由不善祛瘀之故。[8]”國醫(yī)大師徐景藩亦認(rèn)為病初在經(jīng)屬氣，病久在絡(luò)屬血，可見慢性萎縮性胃炎病久患者必定有血瘀的存在[9]。此病胃鏡下的表現(xiàn)為胃黏膜充血水腫，色黯或灰黯，紅白相間而以白為主，黏膜變薄，粗糙不平，或呈隆起結(jié)節(jié)等，均提示本病明顯存在瘀血征象。

孔文霞主任醫(yī)師根據(jù)該病病因病機(jī)，擬經(jīng)驗(yàn)藥方如下：柴胡10 g，枳殼20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黃芩15 g，半枝蓮20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，萊菔子20 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蔞皮15 g,黃精20 g。

方中柴胡升清扶陽，疏肝理氣，其可通過抑制胰蛋白酶活性，增加胃液中己糖胺含量，起到保護(hù)胃黏膜不受損傷的作用[10]；赤芍活血化瘀，可通過對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，抑制腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移，還可顯著降低血小板、紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，延長凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血酶原時(shí)間，降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，從而減少血栓的形成[11]；枳殼降濁行氣，有抗乙酰膽堿作用，對(duì)胃腸平滑肌呈雙重作用，既能興奮胃腸，使蠕動(dòng)增強(qiáng)，又有降低腸平滑肌張力和解痙作用，可起到雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的作用[12]；黃芩瀉實(shí)火、除濕熱，黃芩苷可通過降低血清 TNF -α 的含量減輕 Hp 所致的胃黏膜炎癥[13]；半枝蓮清熱解毒、化瘀止痛，其成分二萜類生物堿具有良好的細(xì)胞毒性，能有效抑制多種人腫瘤細(xì)胞的生長[14]；海螵蛸制酸止痛，可在受損黏膜表面形成保護(hù)膜，促進(jìn)黏膜的修復(fù)，同時(shí)因藥液粘滯，覆于黏膜可增強(qiáng)其屏障作用[15]；旋覆花降氣止嘔，《本經(jīng)逢原》記載：“旋覆花升而能降…其功在于開結(jié)下氣，行水消痰…開胃氣，止嘔逆，除噫氣…”[16]旋覆花既能降逆和胃，又能行水消痰，現(xiàn)代藥理：其有效成分水溶性多糖有一定的免疫增強(qiáng)作用[17]；萊菔子消食除脹、降氣化痰，《本草綱目》記載：“萊菔子之功，長于利氣。生能升，熟能降，升則吐風(fēng)痰，散風(fēng)寒，發(fā)瘡疹；降則定痰喘咳嗽，調(diào)下痢后重，止內(nèi)痛，皆是利氣之效[18]”，現(xiàn)代藥理：萊菔子能使豚鼠胃肌條緊張性降低，使胃肌條的收縮幅度增高，同時(shí)能使胃幽門部環(huán)行肌緊張性和收縮幅度增高，對(duì)小鼠胃排空均有抑制作用[19]；黃芪益氣，主要有效成分黃芪苷能抑制幽門螺桿菌中的DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成與降解來殺滅幽門螺桿菌[20]；炒白術(shù)、茯苓健脾，二者配伍能增加胃泌素、胃動(dòng)素含量，降低血管活性腸肽的含量，從而增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道分泌，使胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁的分泌增加，使脾虛患者的胃腸運(yùn)動(dòng)吸收功能障礙得到改善[21]；瓜蔞能理肺化痰，降腸中燥積，行胃腸之氣；薤白理氣寬胸、通陽散結(jié)，歸肺、心、胃、大腸經(jīng)，《長沙藥解》云：“薤白，辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達(dá)而變沖和，重者上達(dá)而化輕清[22]”，故薤白理氣之效佳。故二藥同用，通陽化濁，滑利氣機(jī)，上治胸痹悶痛，下行胃腸之氣；建曲健脾消食、理氣化濕；黃精滋腎潤肺，補(bǔ)脾陰、益脾；生姜溫中散寒，可中和方中寒涼藥物的苦寒之性；甘草安中益陽；柴胡屬于風(fēng)藥，由于風(fēng)藥多辛香辛燥，不宜久用或過量，若使用量過大或時(shí)間過長易耗氣灼津傷陰，因此，胃陰不足證非其所宜，在運(yùn)用過程中，應(yīng)適量配以養(yǎng)陰藥物如黃精、石斛、玉竹等以制約風(fēng)藥的燥性。

3 日常調(diào)護(hù)

孔文霞主任醫(yī)師認(rèn)為緊張、焦慮等不良情緒會(huì)誘發(fā)或加重CAG癥狀，無知或漠視會(huì)貽誤病情。在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)重視心理調(diào)適，并積極開展健康宣教，按各證型特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確地認(rèn)識(shí)疾病，消除恐癌心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合醫(yī)生治療，提高臨床療效。根據(jù)患者體質(zhì)情況和證型特點(diǎn)提出飲食宜忌，并應(yīng)用食療方等進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，可起到輔助治療作用，促進(jìn)疾病恢復(fù)，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。另外，調(diào)暢情志在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病與治療過程中也起相當(dāng)重要的作用?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3]。情志愉悅，肝氣條達(dá)，胃氣和降，則消磨水谷功能正常。在慢性萎縮性胃炎診療過程中，特別注重心理疏導(dǎo)，告戒病人，欲根除此疾，宜心胸豁達(dá)，怡情悅性，盡量保持心情舒暢，避免精神刺激。加強(qiáng)鍛煉，起居規(guī)律。

4 案例分析

患者，女，45歲，2016年10月22日初診?；颊呒韧谕庠何哥R下病理診斷為“慢性萎縮性胃炎”3年余，半年前因進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)腹部脹滿、隱痛、反酸、燒心癥狀。先后服用泮托拉唑、蘭索拉唑等西藥，癥狀緩解，但易反復(fù)。1周前再發(fā)，癥狀如前?，F(xiàn)癥見:腹部脹滿，隱痛，口干喜熱飲，納欠佳，眠差，精神欠佳，二便正常，平素性情焦慮急躁。查體:舌暗紅，苔薄黃，脈弦，腹軟，無壓痛。中醫(yī)診斷:胃脘痛，辨證為肝郁脾虛，瘀毒內(nèi)盛。治法:疏肝理氣，健脾益氣，殺毒活血。藥用柴胡10 g，枳殼20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黃芩15 g，半枝蓮20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，萊菔子20 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蔞皮15 g，黃精20 g。3劑水煎服，每日3次，三餐后1h服用，每次100mL，同時(shí)囑患者飲食有節(jié)及適量運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。11月26日復(fù)診:患者服藥后，癥狀均有所緩解，舌暗紅，苔薄黃，脈弦，繼服3劑。之后逐漸減量調(diào)理2個(gè)月后患者癥狀消除。囑患者配合日常調(diào)護(hù)半年。

按:本案患者病情日久，診斷慢性萎縮性胃炎3年余，且性情焦慮急躁，因飲食不節(jié)再次導(dǎo)致胃痛、痞滿，辨證為肝郁脾虛，瘀毒內(nèi)盛?；颊吒螝庥艚Y(jié)，橫逆犯胃，致使胃失和降，出現(xiàn)胃痛。脾胃素虛，脾失健運(yùn)，則見腹部脹滿、納呆;脾氣虛，氣化不利，津液不能上承，則見口干喜熱飲；久病入絡(luò)，則瘀血內(nèi)生，則見舌暗紅。肝氣郁滯日久化熱，則性情急躁易怒。故選用四逆散行氣開結(jié)，疏肝理氣，活血化瘀；四君子湯健脾祛濕，再配以半枝蓮、黃芩殺毒，調(diào)和中州;加之黃精既可益氣，又可顧護(hù)脾陰，制約燥性，與日常調(diào)護(hù)相輔，療效顯著。

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