三腔起搏器術(shù)中急性左心力衰竭合并右心系統(tǒng)大量氣栓1例

張立冬 劉洪 王海江 郭婧娟 江驥

1 臨床資料

患者 男，47歲。主因“間斷胸悶、呼吸困難20余年，加重3個(gè)月”入院。3個(gè)月前，因胸悶、氣短加劇于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，入院后給予強(qiáng)心、利尿、抗心律失常等藥物對(duì)癥治療，心力衰竭癥狀緩解；患者在“感冒”后再次出現(xiàn)胸悶、憋喘，夜間呼吸困難，無(wú)法平臥，伴心悸，伴咳嗽，咳少量黃痰，無(wú)頭暈、惡心，無(wú)黑矇、暈厥等。經(jīng)治療后仍有間斷發(fā)作，后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能不全、心臟擴(kuò)大”，住院治療給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）/β阻滯藥、利尿、擴(kuò)血管等治療，好轉(zhuǎn)出院?；颊咧髟V近1個(gè)月來(lái)，長(zhǎng)時(shí)間平臥仍有胸悶、憋氣感，給予優(yōu)化藥物治療無(wú)效，本次就診于泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，為求進(jìn)一步治療收入院。體格檢查：體溫 36.6℃、心率101次/min、呼吸18次/min，血壓117/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重指數(shù) 27.7。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺觸診語(yǔ)顫正常，肝肺濁音界于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第6肋間，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少量濕啰音，右下肺呼吸音低，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)外2.5 cm，搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心臟相對(duì)濁音界兩側(cè)擴(kuò)大。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)室性早搏，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；QRS時(shí)限171 ms（圖1）。初步診斷：擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能III～I(xiàn)V級(jí)。

患者慢性心功能不全反復(fù)加重，經(jīng)藥物充分治療后仍有心力衰竭癥狀，心電圖為竇性心律及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲示：心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)22%，為心臟再同步化治療I類(lèi)適應(yīng)證。于術(shù)前行冠狀動(dòng)脈延遲造影，顯示冠狀靜脈血管走行，隨后于導(dǎo)管室行心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）植入術(shù)。手術(shù)開(kāi)始20 min，左心室電極植入過(guò)程中患者有咳嗽癥狀，心力衰竭發(fā)作，給予速尿靜推及硝酸甘油靜點(diǎn)后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，病情逐漸發(fā)展并突然加重至憋喘，不能平臥并坐起，血氧飽和度（SpO2）急劇下降，透視發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)大量氣體（圖2），立即給予正壓通氣，經(jīng)積極強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，癥狀緩解，90 min后完成手術(shù)，氣體消失（圖3）。完善術(shù)后心臟超聲檢查及起搏器電極位置復(fù)查，定期傷口換藥，密切監(jiān)護(hù)心率、血壓等生命體征，注意出入量平衡?；颊呋謴?fù)良好，一周后出院。出院后一個(gè)月隨訪，CRT-D工作正常，患者無(wú)任何不適癥狀。

2 討論

心力衰竭是指心臟因疾病、過(guò)度勞累等因素造成的心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致排血量不足以滿(mǎn)足機(jī)體器官組織代謝的需要量。發(fā)病時(shí)常由于心肌收縮力量不夠、排血量不足以維持體循環(huán)和肺循環(huán)所需要的血液量而伴有喘息、呼吸困難以及水腫等癥狀。隨著臨床研究不斷深入，三腔起搏器在心衰治療中得到廣泛應(yīng)用。本患者術(shù)前經(jīng)治療，無(wú)明顯心力衰竭癥狀，術(shù)中心力衰竭發(fā)作，考慮術(shù)中行冠狀動(dòng)脈延遲造影檢查，其目的是明確冠狀靜脈竇走行，判斷是否有合適的靜脈血管植入左心室電極。術(shù)前行冠狀動(dòng)脈延遲造影檢查，應(yīng)用較大量對(duì)比劑，加至術(shù)中也需應(yīng)用適當(dāng)對(duì)比劑。高滲對(duì)比劑造成患者血容量增加，增加了心臟負(fù)擔(dān)?；颊呤中g(shù)時(shí)即處于應(yīng)激狀態(tài)，精神緊張，心率增快，易造成心力衰竭發(fā)作；患者較年輕，術(shù)中交感神經(jīng)興奮。手術(shù)早期患者有咳嗽癥狀，提示有心力衰竭表現(xiàn)。

針對(duì)如上問(wèn)題采取措施：（1）冠狀動(dòng)脈延遲造影應(yīng)提前進(jìn)行，為手術(shù)預(yù)留充足準(zhǔn)備時(shí)間。本次檢查在手術(shù)當(dāng)天，增加了手術(shù)中心力衰竭發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（2）造影檢查后續(xù)適當(dāng)飲水以促進(jìn)對(duì)比劑排除，對(duì)于心力衰竭患者，應(yīng)提前應(yīng)用靜脈利尿劑治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防術(shù)中心力衰竭發(fā)作。（3）患者較年輕，術(shù)中交感神經(jīng)興奮，術(shù)前應(yīng)提前給以苯二氮 等鎮(zhèn)靜治療，緩解緊張情緒，降低心率，以避免增加心臟負(fù)擔(dān)。（4）術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，如咳嗽等，應(yīng)及時(shí)行肺部聽(tīng)診等檢查，發(fā)現(xiàn)心力衰竭征兆，提前給予積極強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，避免繼續(xù)加重。（5）患者術(shù)中發(fā)生急性心力衰竭出現(xiàn)咳嗽癥狀，用力咳嗽導(dǎo)致胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，而術(shù)者沒(méi)有堵住撕開(kāi)鞘或因撕開(kāi)鞘略粗于起搏器電極，使氣體通過(guò)鞘管進(jìn)入肺循環(huán)。因此，起搏器電極到位后應(yīng)盡快去除撕開(kāi)鞘，選用與起搏器電極相當(dāng)?shù)乃洪_(kāi)鞘。不管發(fā)生咳嗽是否與心力衰竭有關(guān)的起搏器手術(shù)，都應(yīng)盡量避免患者發(fā)生咳嗽，術(shù)前告知患者如咳嗽需提前通知術(shù)者。術(shù)者應(yīng)避免患者咳嗽時(shí)進(jìn)行任何操作。

圖1 入院心電圖

圖2 術(shù)中透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)大量氣體

圖3 術(shù)后透視 白色箭頭所指右心系統(tǒng)氣體消失

空氣泡隨血液進(jìn)入肺循環(huán)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生兩種變化：一種是部分氣體通過(guò)肺毛細(xì)血管床透出而被清除，或進(jìn)入人體循環(huán)引起器官損害；另一種變化是反射性引起肺動(dòng)脈高壓［1］?？諝馑ㄈ瞧鸩髦踩胄g(shù)中少見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于選擇鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時(shí)［2］。當(dāng)大量空氣栓子進(jìn)入時(shí)，就會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防的辦法是令患者于左側(cè)仰臥頭低位，使栓子離開(kāi)肺動(dòng)脈瓣［3］。胸部聽(tīng)診聞及持續(xù)的攪動(dòng)聲，即為典型的空氣栓塞指征。應(yīng)立即給予100%氧氣。氧氣可使空氣栓子中的氮溶解于血液，氣泡減小。本例患者立即給予正壓通氣，100%氧氣吸入，取左側(cè)仰臥頭低位，經(jīng)積極強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜、糾酸等治療，后癥狀緩解。

［1］ 荊建軍，張曉敏，張滿(mǎn)成.急診成功救治大量空氣栓塞一例.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（12）：1130.

［2］ 曲海波，侯平，金元哲.起搏器置入術(shù)中右心系統(tǒng)大量氣栓一例.中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2006，20（1）：24.

［3］ 李建黨.麻醉期間空氣栓塞 .中外健康文摘，2012，9（4）：l57-l58.

2017年培訓(xùn)基地招收工作啟動(dòng)

2017年12月18日，專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)2017年培訓(xùn)基地招收工作會(huì)議在京召開(kāi)，對(duì)認(rèn)定的200家試點(diǎn)培訓(xùn)基地開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收工作。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)培制度試點(diǎn)專(zhuān)家委員會(huì)、試點(diǎn)專(zhuān)科委員會(huì)、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委科教處、培訓(xùn)基地、職能部門(mén)及專(zhuān)科基地相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人出席了本次會(huì)議。

在上午舉辦的全體大會(huì)上，頒發(fā)了專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證書(shū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)培制度試點(diǎn)心血管病學(xué)專(zhuān)科專(zhuān)家委員會(huì)主任委員霍勇教授代表心血管病學(xué)科領(lǐng)取了專(zhuān)培師資證書(shū)。下午，心血管病學(xué)專(zhuān)科分會(huì)場(chǎng)召開(kāi)了2018年心血管專(zhuān)科招生工作研討會(huì)，圍繞招生方案、培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則、信息化平臺(tái)等進(jìn)行了介紹與討論，并將跟進(jìn)基地與協(xié)會(huì)協(xié)議簽訂、基地職責(zé)確認(rèn)、師資名單確認(rèn)、證書(shū)發(fā)放等事項(xiàng)。

霍勇教授在總結(jié)發(fā)言中指出：心血管病學(xué)專(zhuān)科試點(diǎn)培訓(xùn)共69家基地，70家醫(yī)院。各基地對(duì)于專(zhuān)科培訓(xùn)的積極性很高，尤其是關(guān)于招收計(jì)劃和招收方案的討論非常熱烈，同時(shí)也積極提出了各自的看法?；粲陆淌趶?qiáng)調(diào)：我們要在培訓(xùn)過(guò)程中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)專(zhuān)培的定位與目標(biāo)——“培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病專(zhuān)科診療工作的臨床醫(yī)師”。在明確定位、將臨床醫(yī)生培養(yǎng)為專(zhuān)科醫(yī)生為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡可能與衛(wèi)計(jì)委、教育部進(jìn)一步協(xié)調(diào)，在資格認(rèn)定上，給予資格證、醫(yī)師證、學(xué)位證書(shū)等，而不僅限于完成培養(yǎng)的過(guò)程。最后霍勇教授表示：未來(lái)的三到五年，是新舊體系的銜接過(guò)程。我們的專(zhuān)培應(yīng)該建立全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，輪轉(zhuǎn)科室、查漏補(bǔ)缺、填平補(bǔ)齊等機(jī)制都需要逐步建立起來(lái)。2017年，心血管病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的工作在各成員的努力下取得了有目共睹的成績(jī)，2018年，即將到來(lái)的招收工作是對(duì)我們的又一項(xiàng)考驗(yàn)，希望我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步落實(shí)好專(zhuān)培工作。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)培制度試點(diǎn)專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)副主任委員李小鷹教授在最后表示：“我們今天的大會(huì)必將載入中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的史冊(cè)，因?yàn)閷?zhuān)培試點(diǎn)的招收從今天正式開(kāi)始了。正如張雁靈會(huì)長(zhǎng)所說(shuō)：‘我們只能成功，不能失敗。而且我們不會(huì)失敗，因?yàn)槲覀冇姓恼_領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)會(huì)的大力支持、各基地的積極參與。我們一定會(huì)成功的！’”