左心耳封堵并發(fā)癥的防治

丁風(fēng)華 龔冬火 沈衛(wèi)峰

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。血栓栓塞是房顫患者致死或致殘的主要原因。房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較一般患者高出5倍，且隨年齡的增加而迅速增加［1］。房顫誘發(fā)的卒中較其他原因引起的卒中更為嚴(yán)重［2］。因此，預(yù)防卒中成為房顫患者主要治療目標(biāo)之一。研究表明，房顫患者發(fā)生卒中的主要原因是左心耳血栓的形成和脫落，在非瓣膜性房顫患者中，高達(dá)90%的血栓來源于左心耳［3］。通過導(dǎo)管送入左心耳封堵裝置，封閉左心耳，隔絕左心耳血栓來源已經(jīng)成為預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的新方法，可有效地預(yù)防卒中的發(fā)生［4］。左心耳封堵術(shù)雖然臨床應(yīng)用較為成熟，但仍可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥［5］。我們將介紹左心耳封堵術(shù)中幾種比較常見的并發(fā)癥以及相應(yīng)的處理方法與預(yù)防措施。

1 臨床研究中左心耳封堵術(shù)的并發(fā)癥

目前運(yùn)用最為廣泛的WATCHMAN左心耳封堵系統(tǒng)是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多、隨訪時(shí)間最長的一款封堵器［6］。PROTECT AF研究［3］是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照的非劣設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，比較應(yīng)用WATCHMAN裝置的經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)（手術(shù)組）和華法林治療（對照組）在非瓣膜性房顫患者中的有效性和安全性。手術(shù)組的安全性終點(diǎn)較對照組升高（7.4/100人年比4.4/100人年）。手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生最多的是心包積液22例（4.8%），15例通過心包穿刺引流得以控制，另有7例被迫行心外科手術(shù)；另外還有5例（1.1%）器械相關(guān)缺血性卒中和3例（0.6%）器械脫落栓塞。然而對照組與手術(shù)組相比的大出血（4.1% 比3.5%）和出血性卒中（2.5%比0.2%）的發(fā)生率更高。經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)有明顯的學(xué)習(xí)曲線，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增加，后期的臨床研究有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道逐步減少。在隨后的CAP研究和PREVAIL研究中，器械置入的成功率有明顯提高，術(shù)后7 d內(nèi)的操作相關(guān)并發(fā)癥為4.2%和4.5%，顯著低于PROTECT AF研究的8.7%（P=0.004）。其中，需要心包引流甚至心外科手術(shù)的心包積液和操作相關(guān)卒中的發(fā)生率均有顯著減少（表 1）［7］。2016 年公布的 EWOLUTION 注冊研究［8］的結(jié)果顯示，總共1019例受試者中WATCHMAN裝置置入成功率進(jìn)一步提到98.5% ，術(shù)后7 d內(nèi)的操作和器械相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)一步降低到2.7%。28例受試者在術(shù)后1 d內(nèi)出現(xiàn)了31例次嚴(yán)重不良事件，其中25例次與器械和手術(shù)操作相關(guān)，包括7例次大出血，5例次心包積液（僅1例次出現(xiàn)心臟壓塞），4例次穿刺處血管損傷，3例次術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞，2例次器械脫落（1例次經(jīng)介入手段取出，1例次經(jīng)心外科方法取出），2例次因左心耳未完全封閉而行二次介入封堵術(shù)；術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)3例死亡，均與器械和手術(shù)無關(guān)，1例死于手術(shù)當(dāng)天發(fā)生的右心室衰竭，1例死于術(shù)后4 d發(fā)生的呼吸功能不全，1例死于術(shù)后6 d發(fā)生其他心臟疾病?？梢?，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和規(guī)范的操作，應(yīng)用WATCHMAN左心耳封堵系統(tǒng)的安全性已得到顯著提高。

ACP封堵器是臨床上常用的另一種封堵器。一項(xiàng)納入22個(gè)中心1047例患者評(píng)價(jià)ACP左心耳封堵器安全性、可行性和有效性的多中心注冊研究表明左心耳封堵成功率達(dá)97.3%，圍術(shù)期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）52例（4.97%），死亡8例（0.76%，其中1例死于術(shù)中顱內(nèi)出血，1例死于術(shù)中心臟壓塞，1例術(shù)后4 d死于心臟壓塞所致的多器官衰竭，1例術(shù)后2 d死于心律失常，1例術(shù)后13 d死于缺氧所致的 ST段抬高型心肌梗死，1例死于術(shù)中器械脫落，1例術(shù)后第6 d死于器械脫落，1例術(shù)后10 d死于肺炎）、卒中9例（0.86%）、術(shù)后急性心肌梗死1例（0.10%）、心臟壓塞13例（1.24%）、大出血事件13例（1.24%）、封堵器脫落8例（0.76%，其中7例經(jīng)圈套器取出，另1例經(jīng)外科手術(shù)取出）；其他次要不良事件16例，包括短暫腦缺血發(fā)作 4例（0.38%）、空氣栓塞（一過性 ST段抬高型心肌梗死和/或胸痛發(fā)生）5例（0.48%）、器械相關(guān)血栓3例（0.29%）、外周血管并發(fā)癥4例（0.38%，其中3例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，1例動(dòng)靜脈瘺）［9］。

表1 PROTECT AF、CAP和PREVAIL研究中器械置入相關(guān)結(jié)果比較（%）［7］

2 左心耳封堵術(shù)的并發(fā)癥及防治

2.1 心包積液與心臟壓塞

心包積液與心臟壓塞是左心耳封堵術(shù)中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是目前主要臨床研究最為多見的并發(fā)癥。PROTECT AF研究中，手術(shù)組542例中發(fā)生22例心包積液，而CAP研究中460例發(fā)生10例心包積液；而最新EWOLUTION研究入組1019例患者中僅發(fā)生5例心包積液，其中只有1例心臟壓塞［3］。研究表明，隨著器械的不斷改進(jìn)以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和規(guī)范操作，心包積液和心臟壓塞的概率會(huì)大大降低［8］。2.1.1 臨床表現(xiàn) 患者全麻狀態(tài)下，主要通過心電監(jiān)護(hù)來判斷。如出現(xiàn)不明原因的血壓下降、脈壓減小、心率增快，首先須排除心包積液。若突發(fā)心臟壓塞，心率可迅速減慢甚至停搏。X線透視下則可見心影增大，搏動(dòng)減弱。心包積液或心臟壓塞最為直接的診斷方法是通過術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography ，TEE）檢查確認(rèn)。

2.1.2 發(fā)生原因 心包積液和心臟壓塞并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作和封堵器有關(guān)。常見原因包括：（1）房間隔穿刺時(shí)，穿刺針或穿刺鞘刺破心房；（2）導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)刺破左心房或心耳；（3）封堵器放置過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致前端刺破心耳；（4）封堵器回收過程劃破心耳；（5）封堵器牽拉過程中用力過猛撕裂心耳。

2.1.3 處理策略 心臟壓塞會(huì)危及生命，須及時(shí)采取措施。首先立即行心包穿刺抽出積血，若出血量不大并且出血速度較慢可抽出積血后觀察；若出血量較大、較快時(shí)，可置入豬尾導(dǎo)管持續(xù)心包引流，同時(shí)作靜脈自體回輸。以上措施仍無改善者，應(yīng)在保持引流情況下盡早請心外科協(xié)助處理，行心包切開引流術(shù)并作破口修補(bǔ)，必要時(shí)給予輸血治療。

2.1.4 預(yù)防措施 （1）嚴(yán)格操作規(guī)范，切忌暴力操作。推薦在TEE指導(dǎo)下行房間隔穿刺術(shù)，穿刺位置不明時(shí)，切忌盲目穿刺；穿刺針過隔后，可通過TEE確認(rèn)穿刺針頭端位置，或注射少量對比劑或生理鹽水在透視或超聲心動(dòng)圖下確認(rèn)穿刺針的位置。當(dāng)無法明確穿刺部位時(shí)，切忌盲目推送鞘管。（2）建議全程在豬尾導(dǎo)管的協(xié)助下推送和扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管，尤其在左心耳內(nèi)的操作須輕柔；調(diào)整導(dǎo)管和左心耳開口同軸性的時(shí)候，往往需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)致左心耳形態(tài)的變化，須注意觀察導(dǎo)管張力，以免損傷左心耳。（3）封堵器的輸送和展開過程中，注意觀察鞘管回血，保持關(guān)注封堵器輸送系統(tǒng)遠(yuǎn)端與導(dǎo)引鞘遠(yuǎn)端的相對位置，可以采取邊推少量對比劑冒煙操作的同時(shí)進(jìn)行封堵器的重合和展開操作。（4）封堵器的回收操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)范，建議固定操作把手推鞘收傘的操作流程。（5）牽拉實(shí)驗(yàn)的牽拉操作要注意牽拉力度，避免暴力牽拉撕裂左心耳。（6）另外左心耳封堵術(shù)前以及術(shù)后應(yīng)及時(shí)TEE觀察心包積液情況，留意術(shù)后遲發(fā)性心包積液或心臟壓塞的發(fā)生以及術(shù)前有心包積液者術(shù)后心包積液量的變化。

2.2 空氣栓塞和血栓栓塞

空氣栓塞或血栓栓塞可發(fā)生在全身各動(dòng)脈，多見于冠狀動(dòng)脈（右冠狀動(dòng)脈更多見）和腦動(dòng)脈。

2.2.1 臨床表現(xiàn) （1）冠狀動(dòng)脈栓塞：由于患者處于全麻狀態(tài)，故無胸悶、 胸痛主訴，但心電監(jiān)護(hù)可見心率減慢、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、 ST段一過性或持續(xù)性抬高等。（2）腦動(dòng)脈栓塞：術(shù)中無法察覺，術(shù)后麻醉蘇醒后，患者可出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)域的功能障礙，如偏癱、失語和活動(dòng)不利等。

2.2.2 發(fā)生原因 空氣栓塞的發(fā)生多與手術(shù)操作相關(guān)：（1）穿刺房間隔后，導(dǎo)管或鞘管內(nèi)排氣不徹底，或推注肝素生理鹽水時(shí)回抽未見血，將導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體推注至左心房，引發(fā)氣栓；（2）體外裝載或準(zhǔn)備封堵器時(shí)排氣不徹底，致使氣體殘留在輸送鞘管或封堵器內(nèi)；（3）鞘頂端過深貼壁，回撤豬尾導(dǎo)管過快，導(dǎo)致鞘管內(nèi)負(fù)壓，引入氣體而未察覺，當(dāng)再次送入封堵器時(shí)，將鞘管內(nèi)氣體送入左心房內(nèi)。血栓栓塞多發(fā)生于在左心系統(tǒng)內(nèi)操作，常見原因包括：（1）導(dǎo)管導(dǎo)絲肝素化鹽水沖洗不夠；（2）未及時(shí)使用肝素，或手術(shù)時(shí)間過長疏于活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）查驗(yàn)；（3）部分患者屬于高凝體質(zhì)肝素化不敏感；（4）術(shù)前已有左心耳血栓未發(fā)現(xiàn)。

2.2.3 處理措施 冠狀動(dòng)脈內(nèi)空氣或血栓栓塞：若微小栓塞，多可自行緩解，無需特殊處理；較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈的空氣栓塞，需緊急行冠狀動(dòng)脈造影，可經(jīng)導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注動(dòng)脈血；冠狀動(dòng)脈的血栓栓塞可經(jīng)導(dǎo)管行血栓抽吸，或冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注抗栓藥物（溶栓藥物和抗血小板藥物）。對發(fā)生急性心肌梗死者，則按急性心肌梗死的救治原則處理。對懷疑腦栓塞的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行頭顱 CT檢查，明確診斷后按腦栓塞處理原則進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.2.4 預(yù)防措施 空氣栓塞和血栓栓塞多與手術(shù)操作相關(guān)，需要嚴(yán)格操作規(guī)范，降低發(fā)生概率?？諝馑ㄈ念A(yù)防需要格外關(guān)注每一步鞘管的回抽和鞘管的回液，還有格外小心鞘管和封堵器的排氣操作，規(guī)范排氣操作。整個(gè)手術(shù)操作過程需要留意左心房壓力的變化，推薦左心房壓力大于10 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），還有X線透視情況下送鞘應(yīng)仔細(xì)觀察鞘管內(nèi)是否留有氣泡。如若左心房壓力小于10 mm Hg需要快速補(bǔ)液，如若輸送鞘中出現(xiàn)氣泡，則需要重新排氣，必要時(shí)退出鞘管重新操作。血栓栓塞的預(yù)防需注意以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)管、導(dǎo)絲及封堵器等在送入體內(nèi)前，需要在體外用肝素鹽水充分沖洗。（2）術(shù)中應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，并在有關(guān)操作步驟前回抽見血后再進(jìn)行下一步操作。（3）房間隔穿刺成功后，經(jīng)靜脈注入肝素（80～100 U/kg），若術(shù)前未停用抗凝藥物，可根據(jù)情況酌情減量。若操作時(shí)間超過1 h，應(yīng)追加肝素；維持ACT在250 s以上。（4）術(shù)前仔細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)及對肝素不敏感患者。對此類患者，術(shù)中操作時(shí)要格外注意，并酌情選用其他抗凝藥代替肝素。（5）對于術(shù)前心臟CT檢査或TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心耳血栓者，應(yīng)列為左心耳封堵術(shù)的禁忌證；對于術(shù)前 TEE探查有左心耳內(nèi)高度自發(fā)性顯影者，應(yīng)行充分抗凝治療后再考慮行左心耳封堵術(shù)，以免術(shù)中有新鮮血栓形成。

2.3 器械栓塞

器械栓塞是經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。早年的薈萃研究統(tǒng)計(jì)器械栓塞的發(fā)生率約3.9%［10］。然而，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和操作規(guī)范的推廣，器械栓塞的發(fā)生率降至2.7%［8］。在一項(xiàng)有關(guān)封堵器脫落栓塞的系統(tǒng)性回顧分析中，共納入了29例封堵器脫落栓塞事件（20例即刻脫落和9例術(shù)后脫落），其中9例（30%）脫入主動(dòng)脈，9例（30%）脫入左心室，3例（10%）脫入左心房；脫落的封堵器中17例（55%）通過經(jīng)皮介入方式進(jìn)行回收，10例（32%）通過外科手術(shù)方式取出；相對于脫入左心房的封堵器，脫入左心室的封堵器更多依賴外科手術(shù)方式進(jìn)行回收（17%比88%，P = 0.0019）［11］。

2.3.1 臨床表現(xiàn) 封堵器器械栓塞的時(shí)間可見于圍術(shù)期內(nèi)，也可能發(fā)生于術(shù)后幾個(gè)月。封堵器脫落栓塞的位置不同，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)也不相同：封堵器脫落至胸主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)臨床上可無任何表現(xiàn)，但是隨訪超聲心動(dòng)圖時(shí)能發(fā)現(xiàn)；封堵器脫落至左心室內(nèi)可引起左心室流出道梗阻或二尖瓣功能障礙，癥狀表現(xiàn)為心悸、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常甚至危及生命。

2.3.2 發(fā)生原因 封堵器器械栓塞的主要原因是由于封堵器尺寸相對于心耳口徑過小或者封堵器發(fā)生移位，具體原因可能為：（1）術(shù)前對左心耳的解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估存在偏差以至于測量時(shí)直徑偏小或是心耳遠(yuǎn)端梳狀肌很發(fā)達(dá)，封堵器容易發(fā)生相對位移。（2）安裝封堵器時(shí)螺母未擰滿，推送封堵器時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致傳送桿與封堵器連接處發(fā)生解扣，當(dāng)封堵器推出輸送鞘管后發(fā)生脫落。（3）釋放封堵器時(shí)存在過度牽拉或推送，封堵器也會(huì)出現(xiàn)移位或脫落。

2.3.3 處理措施 以介入方法取出封堵器需要用圈套器或異物鉗將脫落封堵器固定或調(diào)整至相對安全并且容易抓取的心腔內(nèi)，然后再抓取封堵器并將其回撤至鞘管內(nèi)。操作時(shí)注意耐心仔細(xì)，輕柔操作，避免造成瓣膜、血管及重要臟器的醫(yī)源性損傷，以免引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥。左心耳封堵器上存在倒鉤，可使得脫落后的封堵器固定在心臟或主動(dòng)脈及其附屬結(jié)構(gòu)上，當(dāng)把封堵器回撤至鞘管時(shí)，應(yīng)排除或減少鄰近結(jié)構(gòu)和血管的損傷。但當(dāng)以介入方法取出封堵器預(yù)期比較困難或者存在很大風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，建議心外科手術(shù)取出。外科手術(shù)時(shí)，同樣要小心倒鉤結(jié)構(gòu)對周圍組織或血管的損傷。

2.3.4 預(yù)防措施 充分考慮左心耳解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估左心耳尺寸（左心房CT造影和TEE），制定詳細(xì)的手術(shù)策略，充分評(píng)估展開后封堵器的穩(wěn)定性可減少封堵器的脫落。WATCHMAN封堵器置入后，一般通過PASS原則檢驗(yàn)封堵器的穩(wěn)定性。P即位置（Position）：通過X線多體位投照和TEE多角度確認(rèn)封堵器的位置是否合適，封堵器相對于左心耳開口的露肩比例等；A即錨（Anchor）：封堵器固定良好，TEE及X線下顯示牽拉后無移位現(xiàn)象；S即尺寸（Size）：封堵器的置入后，根據(jù)封堵傘實(shí)際直徑和原有直徑計(jì)算壓縮比，以壓縮比在8%～30%為宜。S即密封（Seal）：通過TEE確認(rèn)各角度上封堵器是否充分貼壁，有無殘余分流，建議殘余分流 ＜ 5 mm。

2.4 器械表面血栓

器械表面血栓形成是左心耳封堵術(shù)后遠(yuǎn)期較常見的并發(fā)癥之一，與術(shù)后用藥以及個(gè)體差異相關(guān)聯(lián)。在PROTECT AF研究［3］中，封堵器血栓的發(fā)生率為4.2%。在ASAP研究［12］中，術(shù)后6周封堵器血栓發(fā)生率為4%。

2.4.1 臨床表現(xiàn) 封堵器相關(guān)血栓形成后若無脫落，可無任何臨床表現(xiàn)，主要是在復(fù)查TEE時(shí)發(fā)現(xiàn)。封堵器周圍與脊部接觸的邊緣位置和封堵器的凸出結(jié)構(gòu)為血栓形成的好發(fā)部位，是封堵術(shù)后需要格外注意的觀察位置。如果封堵器表面血栓脫落后可引起相應(yīng)的血栓栓塞，根據(jù)栓塞部位不同則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

2.4.2 發(fā)生原因 器械表面血栓的形成主要與封堵器的構(gòu)成相對于解剖結(jié)構(gòu)的位置相關(guān)，還與術(shù)后抗凝藥物管理和患者個(gè)體化差異有關(guān)。如果置入的封堵器在左心耳深部而非在開口處釋放，且與毗鄰的脊部結(jié)構(gòu)形成銳角假腔，這種特殊結(jié)構(gòu)則會(huì)引起血流瘀滯，從而可能會(huì)引起某些患者出現(xiàn)封堵器相關(guān)血栓形成。另外就是封堵器的面對心房面的凸出結(jié)構(gòu)也是容易發(fā)生器械表面血栓的位置。器械表面血栓的形成很大程度也與術(shù)后抗凝相關(guān)，在所有患者置入封堵器后，纖維蛋白沉積是封堵器表面內(nèi)皮化的重要步驟之一，而血栓形成通常伴隨血栓機(jī)化、炎癥反應(yīng)、肉芽組織形成和最終內(nèi)皮化。因此，血栓形成是內(nèi)皮化過程中重要的一部分。若左心耳封堵術(shù)后抗凝藥應(yīng)用強(qiáng)度不夠，常成為纖維蛋白沉積與血栓形成的重要因素。個(gè)體化差異體現(xiàn)在患者的某些特殊因素也會(huì)起到重要作用，例如未確診的凝血系統(tǒng)疾病會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，永久性房顫可能比陣發(fā)性房顫更易形成血栓。

2.4.3 處理措施 一旦確診封堵器表面相關(guān)血栓形成，應(yīng)增強(qiáng)口服抗凝藥強(qiáng)度［服用華法林者其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）目標(biāo)值為2.0～3.0或用新型口服抗凝藥］，延長口服抗凝藥治療時(shí)間；同時(shí)增加隨訪時(shí)間，定期復(fù)査TEE（一般間隔期2～3個(gè)月），直至血栓消失。

2.4.4 預(yù)防措施 預(yù)防器械相關(guān)血栓，需選擇合適封堵器尺寸并且注重選擇恰當(dāng)?shù)牟课环胖梅舛缕鳎涣魵埱?；?yán)格遵從術(shù)后的抗凝要求，術(shù)后按要求進(jìn)行常規(guī)抗栓治療，無論華法林還是新型口服抗凝藥治療都應(yīng)嚴(yán)格遵守抗凝要求。更加重要的是術(shù)后定期的隨訪復(fù)查，跟蹤叮囑患者按時(shí)復(fù)查TEE，特別留意術(shù)后器械表面血栓的形成，若發(fā)現(xiàn)器械內(nèi)皮化不全或有纖維蛋白沉積時(shí)，應(yīng)延長抗凝治療時(shí)間，直至封堵器完全內(nèi)皮化。

2.5 血管損傷

左心耳封堵，采用股靜脈途徑，外周血管并發(fā)癥相對較少。但若傷及動(dòng)脈則可能出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥。部分老年人股靜脈扭曲，如果暴力操作可能造成股靜脈損傷。仔細(xì)、輕柔操作是避免血管損傷的重要手段。

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