冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)并發(fā)癥分析、預(yù)防及處理技巧

溫尚煜 尚瑞平 于宏穎 王柏穎 孫志奇 王滿慶 黎輝

一項(xiàng)隨機(jī)對比和注冊研究［1］薈萃分析結(jié)果表明，旋磨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于常規(guī)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），住院期間主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生率和常規(guī)介入治療相似，死亡率為0.8%，ST段抬高型心肌梗死為0.9%，非ST段抬高型心肌梗死為3.8%，急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）為1.7%。旋磨術(shù)的常見術(shù)中并發(fā)癥包括冠狀動脈夾層（10.5%），嚴(yán)重冠狀動脈痙攣（1.6%～6.6%），急性冠狀動脈閉塞（3.1%），慢血流/無復(fù)流（1.2%～7.6%），冠狀動脈穿孔（0～1.5%）［2-3］。由于對并發(fā)癥的不同定義，術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不同，且缺少大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，導(dǎo)致不同研究間的并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。本研究對大慶油田總醫(yī)院248例冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)防及處理結(jié)果進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2000年1月至2016年10月于大慶油田總醫(yī)院冠狀動脈造影或血管內(nèi)超聲證實(shí)冠狀動脈嚴(yán)重鈣化、球囊無法通過或無法擴(kuò)張、支架無法通過或支架無法擴(kuò)張而行旋磨術(shù)并且治療成功的患者248例。

1.2 研究方法

冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)采用 Rotablator 冠狀動脈內(nèi)旋磨系統(tǒng)（波士頓科學(xué)公司，美國），經(jīng)由橈動脈或股動脈入徑。將0.009 in旋磨導(dǎo)絲直接通過病變或經(jīng)過微導(dǎo)管送至靶血管遠(yuǎn)段。根據(jù)旋磨頭/靶血管直徑比為0.5的標(biāo)準(zhǔn)選擇旋磨頭大小，按治療需求逐漸換用直徑更大的旋磨頭。磨頭置于靶病變近端2 cm相對正常血管節(jié)段。2010年前冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)的旋磨速度多為（14×104～18×104） r/min，每次旋磨時間最多30 s，采用旋磨沖洗液進(jìn)行加壓灌注，旋磨沖洗液的配置為：生理鹽水500 ml＋硝酸甘油3 mg＋普通肝素5000 U（100 U /kg），用壓力包 260～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）進(jìn)行灌注；

2010年后多采用低速旋磨（12×104～14×104）r/min，根據(jù)患者血壓、心率、ST段變化情況及旋磨時是否有胸痛癥狀調(diào)節(jié)每次的旋磨時間，每次最長一般不超過20 s。旋磨術(shù)中如有心率、血壓下降的趨勢立即停止旋磨，待恢復(fù)至基線水平后再開始下一次旋磨（圖1）。成功旋磨血管斑塊后根據(jù)血管大小置入支架，由術(shù)者決定是否行球囊預(yù)擴(kuò)張及球囊后擴(kuò)張。殘余狹窄＜20%為旋磨術(shù)治療成功標(biāo)準(zhǔn)。由術(shù)者決定是否行血管內(nèi)超聲檢查。

1.3 臨床終點(diǎn)

旋磨術(shù)并發(fā)癥主要包括： 冠狀動脈痙攣、慢血流/無復(fù)流、冠狀動脈夾層、旋磨頭嵌頓、導(dǎo)絲斷裂及血管穿孔［4］。住院期間MACCE定義為心源性死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血運(yùn)重建（target lesion revascularization ，TLR），如無法確定患者的具體死亡原因則歸為心源性死亡。TLR 定義為靶病變節(jié)段再次行PCI或CABG。 介入治療相關(guān)心肌梗死定義為介入治療后48 h，肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白 I 增加并且超過正常值3倍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計量資料以-x ±s表示，計數(shù)資料用例（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本情況（表1）

圖1 根據(jù)血壓、心率變化調(diào)整旋磨時間

共納入248例冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)患者，其中男性156例（62.9%），平均年齡（66.5±9.1）歲。248例患者中糖尿病51例（20.6%），陳舊性心肌梗死79例（31.9%）；高血壓病108例（43.5%），血脂異常138例（55.6%）；吸煙134例（54.0%），左心室射血分?jǐn)?shù)（57.1±8.1）%。

2.2 患者冠狀動脈介入治療情況（表2）

共有250例患者進(jìn)行冠狀動脈旋磨術(shù)治療，其中248例患者成功完成冠狀動脈旋磨術(shù)治療，手術(shù)成功率為99.2%。共有27例（10.9%）患者發(fā)生旋磨術(shù)并發(fā)癥，冠狀動脈痙攣2例（0.8%）；慢血流/無復(fù)流8例（3.2%），其中1例慢血流后發(fā)生夾層，1例慢血流后發(fā)生旋磨頭嵌頓；冠狀動脈夾層5例（2.0%），其中2 例出現(xiàn)夾層后發(fā)生旋磨頭嵌頓（1例同時發(fā)生慢血流），1例夾層后發(fā)生穿孔；旋磨頭嵌頓6例（2.4%）；導(dǎo)絲斷裂3例（1.2%），其中1例導(dǎo)絲斷裂后發(fā)生穿孔；血管穿孔3例（1.2%）。所有術(shù)中并發(fā)癥均通過介入治療成功處理。

2.3 住院期間MACCE發(fā)生情況

住院期間無心源性死亡病例、無卒中、無再次PCI和急診CABG。共有14例患者發(fā)生介入治療相關(guān)心肌梗死，多發(fā)生在分叉病變（6/14例），MACCE發(fā)生率5.6%。

3 討論

冠狀動脈鈣化病變被稱作介入治療較難處理的問題。旋磨術(shù)可以有效改善鈣化病變的局部結(jié)構(gòu)和修飾斑塊，從而提高介入治療的成功率。但是，旋磨術(shù)的安全性仍是介入醫(yī)師普遍關(guān)注的問題［5］。 大規(guī)模臨床觀察提示旋磨術(shù)和常規(guī)介入治療有著相似的安全性，患者住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率相似［5］，但旋磨術(shù)治療特有的并發(fā)癥如慢血流/無復(fù)流、旋磨頭嵌頓、冠狀動脈穿孔、導(dǎo)絲斷裂仍是影響介入醫(yī)師選用旋磨術(shù)的主要原因。

表1 248例患者一般臨床資料

表2 248例患者旋磨術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥和住院期間主要不良心腦血管事件［例（%）］

本研究中旋磨術(shù)治療患者住院期間MACCE發(fā)生率為5.6%，與其他大規(guī)模臨床研究結(jié)果相似［6］，14例MACCE均為介入相關(guān)心肌梗死，無再次PCI和急診CABG，無住院期間心源性死亡。

由于旋磨術(shù)中的高頻振動，早期遠(yuǎn)端冠狀動脈痙攣發(fā)生率較高。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累（操作時保持指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲無折痕，遇阻力或震動時不強(qiáng)行推進(jìn)旋磨頭），嚴(yán)重冠狀動脈痙攣已不是很常見。如果發(fā)生冠狀動脈痙攣，可于冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油200～400 μg進(jìn)行緩解，發(fā)生冠狀動脈痙攣后要檢查旋磨系統(tǒng)是否有折痕、入徑是否過于迂曲，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整。本研究中出現(xiàn)的2例冠狀動脈痙攣均由導(dǎo)絲微折痕導(dǎo)致的震動而引發(fā)，及時冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油緩解，更換導(dǎo)絲再次旋磨后未發(fā)生痙攣。預(yù)防冠狀動脈痙攣的有效方法是行旋磨系統(tǒng)體外測試和旋磨病變時由助手握住導(dǎo)絲尾端，一旦感覺到導(dǎo)絲有震動、旋轉(zhuǎn)時立刻停止旋磨，檢查系統(tǒng)，避免并發(fā)癥發(fā)生。

旋磨的技術(shù)特性導(dǎo)致旋磨術(shù)中慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率高于常規(guī) PCI（7.5%比 0.5%）［7］。病變長，旋磨頭直徑大，轉(zhuǎn)速快及單次旋磨時間長均易發(fā)生慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重慢血流/無復(fù)流后易發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死。出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象時可于冠狀動脈內(nèi)給予維拉帕米、硝普鈉或腺苷，也有文獻(xiàn)報道可以用血小板膜糖蛋白（GP）受體拮抗劑預(yù)防旋磨導(dǎo)致的慢血流/無復(fù)流［8］。本中心開展旋磨術(shù)早期慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率較高，右冠狀動脈慢血流/無復(fù)流通常伴心動過緩，前降支嚴(yán)重慢血流/無復(fù)流可出現(xiàn)一過性心功能不全。近年來術(shù)前評估患者基礎(chǔ)血壓、心率，如果患者術(shù)前收縮壓低于140 mmHg，則不建議開始旋磨，可用藥物將收縮壓調(diào)整至140 mmHg以上再開始旋磨；如果心率過慢同樣也通過藥物提高心率后再開始旋磨，此類經(jīng)驗(yàn)有利于旋磨下的斑塊迅速清除，慢血流/無復(fù)流發(fā)生率明顯減少。減少慢血流/無復(fù)流的另一個操作習(xí)慣是控制每次旋磨時間，同時要注意觀察患者心率、血壓、ST段變化，如有下降趨勢立即停止旋磨，待恢復(fù)至術(shù)前水平后再開始下一次旋磨（圖1）。

旋磨術(shù)后冠狀動脈管壁光滑，冠狀動脈夾層的發(fā)生率低于常規(guī)介入治療，撕裂程度較輕，多不需要特殊處理［9］。如果旋磨頭推進(jìn)過程中感覺到震動，轉(zhuǎn)速下降大于5000 r/min，則容易造成冠狀動脈內(nèi)膜嚴(yán)重撕裂。操作中應(yīng)輕柔推進(jìn)旋磨頭，避免轉(zhuǎn)速驟降、震動，如果發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜嚴(yán)重撕裂，應(yīng)在低轉(zhuǎn)速下迅速退出旋磨頭，將旋磨導(dǎo)絲保留在病變冠狀動脈內(nèi)，用球囊擴(kuò)張后置入支架進(jìn)行治療。

旋磨頭嵌頓是旋磨特有的并發(fā)癥，旋磨彌漫、成角、夾層病變，旋磨頭推進(jìn)距離過長、推進(jìn)時用力過大均易導(dǎo)致旋磨頭嵌頓。預(yù)防旋磨頭嵌頓有效方法為分段旋磨，控制每次推進(jìn)旋磨頭的距離，充分旋磨病變近端，打造出旋磨頭前進(jìn)平臺，依次旋磨病變中段、遠(yuǎn)端。推進(jìn)阻力過大或轉(zhuǎn)速下降時不要強(qiáng)行推進(jìn)，立即將旋磨頭回撤到病變近端。發(fā)生旋磨頭嵌頓時處理：（1）切換高速/低速旋轉(zhuǎn)，嘗試啟動旋磨頭，嘗試啟動時不要向后拉旋磨頭，可先向前抖動旋磨頭，如能啟動，迅速后撤；（2）如果旋磨頭無法撤出，可將旋磨導(dǎo)絲撤到無法拉動處與旋磨頭一同撤出；（3）如仍無法撤出旋磨頭，可嘗試在病變處置入另一條導(dǎo)絲，用小球囊擴(kuò)張病變后撤出旋磨頭；（4）斷開旋磨頭和推進(jìn)器，逆時針旋轉(zhuǎn)旋磨頭尾部20圈后將旋磨頭拉出；（5）剪斷旋磨導(dǎo)管尾端（撤出旋磨導(dǎo)管外鞘，只留內(nèi)芯）后用子母導(dǎo)管5 F in 6 F、Guidezilla導(dǎo)管支持撤出；（6）以上方法無效時需要外科手術(shù)取出。本研究中6例旋磨頭嵌頓患者有3例經(jīng)切換高速/低速旋轉(zhuǎn)，啟動旋磨頭后將旋磨頭撤出；1例將旋磨導(dǎo)絲撤到無法拉動處后與旋磨頭一同拉出；1例在病變處置入另一條導(dǎo)絲，用小球囊擴(kuò)張病變后撤出旋磨頭；1例斷開旋磨頭和推進(jìn)器，逆時針旋轉(zhuǎn)旋磨頭尾部20圈后將旋磨頭拉出。

旋磨彌漫、病變迂曲，導(dǎo)絲迂曲引起折痕及導(dǎo)絲頭端進(jìn)入主支成角的小分支（尤其是間隔支），均易發(fā)生導(dǎo)絲斷裂。旋磨頭旋轉(zhuǎn)時要注意導(dǎo)絲頭端的位置、形態(tài)，如不合適調(diào)整導(dǎo)絲，旋磨時助手可握住導(dǎo)絲尾端，感覺到導(dǎo)絲有旋轉(zhuǎn)、震動、前后移動時立即停止旋磨，檢查旋磨系統(tǒng)，避免導(dǎo)絲嵌頓、斷裂。如發(fā)生導(dǎo)絲嵌頓，可置入微導(dǎo)管幫助導(dǎo)絲退出，旋磨導(dǎo)絲頭端斷裂較難取出，無法取出可曠置在冠狀動脈內(nèi)。本研究中3例導(dǎo)絲斷裂患者1例經(jīng)導(dǎo)絲纏繞將斷端取出；2例曠置在冠狀動脈內(nèi)，隨訪無MACCE發(fā)生。

旋磨嚴(yán)重成角、有夾層的病變，推送旋磨頭力量過大，可改變原靶血管構(gòu)型，使靶病變角度增大，過度旋磨血管外側(cè)緣易發(fā)生冠狀動脈穿孔。如發(fā)生穿孔，應(yīng)保留旋磨導(dǎo)絲，迅速退出旋磨頭。穿孔較小可試用球囊低壓長時間擴(kuò)張封堵，如穿孔較大可置入帶膜支架或外科處理。本研究中3例穿孔患者均置入帶膜支架成功封堵。

旋磨術(shù)并發(fā)癥的主要預(yù)測因素包括女性，心功能不全，心肌梗死病史，回旋支病變，長病變，成角病變和分叉病變［10］。在STRATAS和CARAT研究發(fā)表后更多的術(shù)者采用旋磨頭/血管直徑比小于0.7的小旋磨頭策略，明顯降低了冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)并發(fā)癥，非ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率減少了50%［11］。早期旋磨術(shù)后股動脈穿刺處出血并發(fā)癥發(fā)生率較高，和術(shù)中應(yīng)用≥8 F動脈鞘有關(guān)。目前內(nèi)徑為0.071 in（l in=2.54 cm）的6 F導(dǎo)引導(dǎo)管可通過1.75 mm旋磨頭，使得大部分旋磨操作可經(jīng)橈動脈完成或使用經(jīng)橈動脈7 F普通導(dǎo)引導(dǎo)管無鞘技術(shù)，明顯降低了穿刺部位出血并發(fā)癥發(fā)生率［12-13］。

目前旋磨術(shù)治療的主流策略是將旋磨術(shù)作為治療鈣化病變的一種中間手段，放棄積極旋磨策略，用較小旋磨頭修飾鈣化及纖維化斑塊，改變血管壁順應(yīng)性，再用球囊擴(kuò)張，置入支架。這樣既可避免支架在鈣化病變處膨脹不全、貼壁不良和高壓擴(kuò)張鈣化病變導(dǎo)致嚴(yán)重夾層、破裂的危險，也降低了旋磨操作相關(guān)并發(fā)癥，使鈣化病變的治療更加安全、有效。

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