我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給思考

張志元 鄭吉友

摘要：我國推進農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給是全面建成小康社會的內(nèi)在要求。我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給面臨普惠性不足，供給主體發(fā)育不成熟，供需缺口較大，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運行機制不健全等困境。我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)在實際運營中存在失能老人養(yǎng)老需求快速增長與家庭養(yǎng)老供給弱化、失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足、養(yǎng)老需求分化與社會服務(wù)供給錯位三大矛盾。我國推進農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)快速發(fā)展，需要積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體，創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制，有效推進多元參與供給主體間的合作。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村社區(qū);失能老人;居家養(yǎng)老服務(wù);多元供給;精準(zhǔn)供給

中圖分類號：C913.6;F323.89? ?文獻標(biāo)識碼：A? ?文章編號：1007-2101（2018）05-0102-07

一、問題的提出及文獻述評

養(yǎng)老作為保障和改善民生的重要內(nèi)容，其中“老”是核心，“養(yǎng)”是保障。同時，失能具有普遍性，幾乎會發(fā)生在所有老年人的生命終端。伴隨著我國人口老齡化進程的加快，農(nóng)村失能老人①數(shù)量增長較快，面臨著“養(yǎng)老—照料”雙重危機。據(jù)《2017年中國民政統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國60歲及以上老年人口已達2.31億人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口已達1.5億人，占總?cè)丝诘?0.8%。2017年1月25日，國務(wù)院印發(fā)《國家人口發(fā)展規(guī)劃（2016—2030年）》顯示，2015年，我國農(nóng)村失能老年人已達828.9萬人。據(jù)《2015年中國家庭發(fā)展報告》顯示，我國農(nóng)村空巢老年人占農(nóng)村老年人總數(shù)的23.3%，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求與日俱增，建立失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系尤為必要?！笆濉币?guī)劃綱要提出，要健全養(yǎng)老服務(wù)體系，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。居家養(yǎng)老服務(wù)包括生活照料、家庭服務(wù)、康復(fù)護理、醫(yī)療保健、精神慰藉、法律服務(wù)等，這些服務(wù)對于農(nóng)村失能老人是迫切需要給予滿足的。目前，農(nóng)村社區(qū)承擔(dān)著保障民生、促進社會進步與發(fā)展公共服務(wù)等職能，是我國完善社會治理體系的基層自治組織。農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老就是以家庭為核心，融合了村（社區(qū)）、社會化養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、農(nóng)村養(yǎng)老保險制度為一體的互動化養(yǎng)老模式。社區(qū)養(yǎng)老的優(yōu)勢是與居家養(yǎng)老相結(jié)合，逐步提高農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量。農(nóng)村失能老人對農(nóng)村社區(qū)的依附感較強，依托農(nóng)村社區(qū)開展的居家養(yǎng)老服務(wù)具有可及性和便捷性等優(yōu)勢，能夠增強農(nóng)村失能老人的認同感和歸宿感，提升農(nóng)村失能老人對養(yǎng)老服務(wù)供給主體的社會認同度。在我國社會化養(yǎng)老服務(wù)體系不斷健全的今天，居家養(yǎng)老服務(wù)是解決老齡化危機的優(yōu)先努力方向，是健康中國戰(zhàn)略在農(nóng)村老年群體中落實的“最后一公里”。許多老年人患有慢性疾病，農(nóng)村失能老人數(shù)量龐大，迫切需要增加養(yǎng)老服務(wù)供給，增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的普惠性和便利性，為更多的農(nóng)村失能老人提供多樣化的社會化養(yǎng)老服務(wù)。目前，農(nóng)村失能老人的照料主要還是依靠子女和配偶，社區(qū)照顧較為匱乏。因此，我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該由誰來供給以及如何供給，已成為解決我國農(nóng)村失能老人養(yǎng)老問題亟待破解的難題。

關(guān)于農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需狀況的相關(guān)研究。國外學(xué)者V.Kr■tilová（2016）的研究表明意大利農(nóng)村老年人面臨著健康照護不平等，未能有效滿足老年人健康照料需求，使老年人身體健康狀況不佳。[1]Y.Okabe（2016）等通過日本福岡居家老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研，運用Logistic回歸分析認為，身體殘疾、吞咽功能、營養(yǎng)狀況、認知功能以及日常生活能力是需求評估的主要影響因素。[2]目前，國內(nèi)學(xué)者主要側(cè)重于關(guān)注農(nóng)村失能老人照護方式、需求意愿及社會支持研究。李強等（2015）基于山東省農(nóng)村失能老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)分析認為，農(nóng)村失能老年人對康復(fù)護理類長期照護需求強烈。[3]王振軍（2016）基于甘肅農(nóng)村老年人的調(diào)研分析表明，多數(shù)農(nóng)村老年人對醫(yī)療護理和臨終照料等居家養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)需求強度最高。[4]肖云、湯小燕（2015）認為，目前民辦養(yǎng)老機構(gòu)存在資金供給不足、照護服務(wù)人員素質(zhì)有待提高等問題，難以滿足失能老人的養(yǎng)老服務(wù)需求。[5]涂愛仙（2016）基于供需失衡視角提出，要注重失能老人長期照護的政府責(zé)任。[6]張思鋒（2016）基于我國失能老人生存狀況，構(gòu)建了養(yǎng)老照護體系的分析框架。[7]楊團（2016）明確區(qū)分失能老人的長期照護服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵，解除中國農(nóng)村失能老年人照料貧困是中國“兜底線、護民生”的重大社會政策議題。[8]

綜觀國內(nèi)外學(xué)者的研究，學(xué)術(shù)界已經(jīng)取得了以下積極進展，主要涉及社會學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、人口學(xué)、老年學(xué)等諸多學(xué)科間的交叉性研究，有機融合多元學(xué)科間的研究優(yōu)勢，逐步深化農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的理論與實踐研究。但在我國實施健康中國戰(zhàn)略的背景下，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的研究仍需進一步深化，主要體現(xiàn)為：其一，在研究內(nèi)容上，已有研究多側(cè)重于農(nóng)村長期照護的供需研究，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給的研究有待加強;其二，在研究方法上，已有研究綜合采用了深度訪談法、參與式觀察、問卷調(diào)查法等研究方法并積累了大量的研究素材，并注重不同研究方法間的互相支持與印證，注重研究方法與研究目的間的合理選擇與匹配，以保證研究的科學(xué)性，使研究結(jié)論更加符合實際;其三，在樣本選取上，大多數(shù)研究成果主要從發(fā)達地區(qū)農(nóng)村老年人入手研究農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)，對欠發(fā)達地區(qū)尤其是農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的研究仍有較大空間。綜上所述，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給亟待政府、企業(yè)、社區(qū)、家庭、非營利組織等不同供給主體間實現(xiàn)協(xié)同合作，積極推進農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)在多元供給主體間實現(xiàn)協(xié)同供給。

二、我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給面臨的困境

世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)80年代提出了健康老齡化理論，2014年10月12日，我國正式啟動了健康養(yǎng)老進萬家援助工程。健康老齡化是指老年人在晚年能夠保持較好的身心健康，擁有較為健全的軀體、智力、心理和社會功能的健康狀態(tài)，將疾病推遲到生命的最后階段。為實現(xiàn)這一老齡化愿景，需要政府、企業(yè)、家庭和社會力量共同提供必要的居家養(yǎng)老服務(wù)。然而，農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)資源相對匱乏，發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)仍面臨著一系列供給方面的困境。

（一）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的普惠性不足

隨著我國農(nóng)村人口老齡化加劇，且將在未來一段時間內(nèi)失能老人呈現(xiàn)出數(shù)量大、速度快、持續(xù)時間長等特點，努力實現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)由補缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變，是實現(xiàn)農(nóng)村失能老人社會福利社會化的重要舉措。我國農(nóng)村社會養(yǎng)老制度的頂層設(shè)計從舊農(nóng)保的商業(yè)保險模式到新農(nóng)保參照“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”的城居保模式是一個質(zhì)的飛躍，85%的養(yǎng)老金主要依靠財政補貼，但仍尚未覆蓋到所有農(nóng)民。目前，我國公有的農(nóng)村老年福利機構(gòu)通常只面向農(nóng)村的“五?！崩先耍瑢I(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)大多以收住能夠自理的老人為主，機構(gòu)養(yǎng)老供求失衡;因獨居、空巢家庭增加和中年女性人口相對減少，非正式的家庭養(yǎng)老難以為繼;社會養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)育不成熟，亟待國家出臺積極政策有效引導(dǎo)。[9]在社會化養(yǎng)老服務(wù)體系中，對農(nóng)村失能老人的生活照料、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉等服務(wù)項目供給十分有限。農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)與城市居家養(yǎng)老服務(wù)相比較，供給水平不高，服務(wù)設(shè)施匱乏，服務(wù)人才不足，基礎(chǔ)薄弱。據(jù)2012—2015年《中國民政統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計顯示，我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)社會工作師與助理社會工作師人數(shù)峰值為1 213人，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)社會工作師與助理社會工作師人數(shù)占機構(gòu)職工總數(shù)比重均不足1%。當(dāng)前，由于農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)供給資源的缺乏，使得農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)主要針對的人群是照護需求更為明顯的輕度失能失智老人，而自理老人的發(fā)展型需求則尚未得到有效滿足，仍停留在老年活動室、健身廣場等基本設(shè)施的使用和文化娛樂隊伍等自治組織上?？梢?，我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的普惠性明顯不足。

（二）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體發(fā)育不成熟

農(nóng)村養(yǎng)老保障與服務(wù)問題的實質(zhì)，是農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老照料問題。經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神贍養(yǎng)是養(yǎng)老的核心內(nèi)容。在經(jīng)濟供養(yǎng)上，農(nóng)村失能老人主要依賴家庭子女供養(yǎng);在生活照料中，家庭成員中的女性仍然是失能老人的照顧主體;在精神慰藉中，失能老人對家庭具有較強的依賴性。隨著城鎮(zhèn)化進程的加快，子女的大部分活動時間是在家庭之外度過的，對老人的情感支持顯得力不從心。目前，涉及我國農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)性能單一，醫(yī)養(yǎng)康復(fù)護理設(shè)施缺乏，護理服務(wù)人員以村委會干部和低齡老年婦女為主體，服務(wù)項目多以提供洗衣打掃，做飯送餐等為主，而涉及醫(yī)療護理、康復(fù)理療和精神慰藉等服務(wù)提供較少。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村老年協(xié)會已成為推動農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的生力軍，農(nóng)村老年協(xié)會基于老年人養(yǎng)老服務(wù)需求，逐步建立鄰里互助式養(yǎng)老服務(wù)隊伍，借助社會力量為農(nóng)村高齡、空巢和失能老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，如沈陽新民市柴家窩堡村已有老年協(xié)會成員80余人，由村書記、村主任兼任農(nóng)村互助幸福院院長負責(zé)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)管理工作，但在服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)化水平等方面與城市社區(qū)存在較大差距，難以滿足農(nóng)村失能老人異質(zhì)性養(yǎng)老服務(wù)需求。我國社會組織具有官民二重性，社會組織由于缺乏獨立成長的社會空間，農(nóng)村社會組織面臨資金匱乏、組織治理人才短缺，社會認可度有待提高，社會捐贈力度薄弱，組織運作與管理有序性不足等困境，亟待逐步提升獲取運用資源、協(xié)調(diào)關(guān)系和發(fā)揮作用等方面的社會治理能力。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給財政投入不足， 農(nóng)村社會組織在政府規(guī)制和市場擠壓下艱難生存，嚴(yán)重影響了社會化養(yǎng)老服務(wù)功能的有效發(fā)揮。目前，我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足，有待進一步培育農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體。

（三）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需缺口依然較大

在我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下，傳統(tǒng)政府主導(dǎo)型供給與決策體制嚴(yán)重制約我國農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)的供需均衡發(fā)展，目前，我國仍有6億多農(nóng)村常住人口，有2.7億農(nóng)民工，即使到2030年達到人口峰值的時候，我國城鎮(zhèn)化率可能會超過70%，而屆時全國人口總量按15億人計算，仍有約4.5億人生活在農(nóng)村。時任全國老齡辦政策研究部副主任李志宏指出，我國失能、高齡、空巢和獨居老年人大幅增加。據(jù)測算，到2020年我國失能老年人將增長至4 200萬，80歲以上高齡老年人將增加至2 900萬;空巢和獨居老年人則遞增至1.18億。據(jù)《2017年中國民政統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施14萬個，比2016年增長20.7%，其中，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施3.5萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施7.6萬個，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位322.9萬張。經(jīng)濟學(xué)原理認為在供需良性互動中供給和需求會相應(yīng)增長。農(nóng)村失能老人在上門護理、上門看病和康復(fù)理療等項目具有較高的養(yǎng)老服務(wù)需求（見表1），致使養(yǎng)老護理人員缺口較大，供給總量不足、結(jié)構(gòu)失衡。作為世界上人口老齡化程度比較高的國家之一，我國提前邁入低生育水平國家行列，面臨著農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，少子化與老齡化交織等困境，無論是家庭還是集體都無力提供有效的失能老人照護服務(wù)，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)存在巨大的供需缺口。同時，價格因素是影響失能老年人及其家屬購買養(yǎng)老服務(wù)的重要影響因素，因此，亟待通過增加有效供給并降低服務(wù)價格來緩解居家養(yǎng)老服務(wù)日益突出的供需矛盾。

（四）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)運行機制不健全

居家養(yǎng)老服務(wù)是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的完善與提升，是應(yīng)對我國農(nóng)村人口老齡化的一項關(guān)鍵舉措。但政府在推動居家養(yǎng)老服務(wù)運行進程中存在明顯的重服務(wù)供給、輕政策規(guī)劃，重財政支持、輕市場培育，重服務(wù)承擔(dān)、輕評估監(jiān)督，重補貼發(fā)放、輕服務(wù)優(yōu)化，重技術(shù)支持、輕服務(wù)質(zhì)量等突出問題。[10]我國面向農(nóng)村失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)的非政府組織尚不健全，供給能力有限，政府仍處于主導(dǎo)地位，但在實際運作過程中，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)主要依托五保供養(yǎng)機構(gòu)、家庭以及鄰里互助等提供服務(wù)供給。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度的合并實施在一定程度上有助于改善失能老人的生活質(zhì)量，但并不能成為農(nóng)村失能老人養(yǎng)老生活的主要經(jīng)濟來源，政府和社會應(yīng)在農(nóng)村社區(qū)失能老人養(yǎng)老方面承擔(dān)更多的責(zé)任，逐步建立完善的農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)機制。近年來涌現(xiàn)出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“以房養(yǎng)老”“候鳥模式”等新型養(yǎng)老模式只是對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源的簡單重組，并未從農(nóng)村失能老年人的實際需求出發(fā)科學(xué)設(shè)計有針對性的服務(wù)項目。農(nóng)村失能老年人居住分散，家庭收入來源單一且缺醫(yī)少藥，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在局部區(qū)域內(nèi)仍然較為突出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)服務(wù)機制需要在推進養(yǎng)老服務(wù)運行過程中逐步完善。同時，在當(dāng)前社會化養(yǎng)老服務(wù)體系尚未健全的形勢下，也存在注重潛在需求而忽視有效需求和實際支付能力，注重設(shè)施建設(shè)而忽視使用效率，養(yǎng)老服務(wù)運行機制尚未針對農(nóng)村失能老年人的居家生活習(xí)慣進行特殊設(shè)計等問題，因而出現(xiàn)了“供需錯配”等現(xiàn)象。

三、我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求與供給的現(xiàn)實考量

從農(nóng)村養(yǎng)老的供給結(jié)構(gòu)和需求特征來看，目前存在著失能老人養(yǎng)老需求快速增長與家庭養(yǎng)老供給弱化、失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足、養(yǎng)老需求分化與社會服務(wù)供給錯位三大矛盾。

（一）失能老人養(yǎng)老需求快速增長與家庭養(yǎng)老供給弱化

改革開放以來，伴隨著計劃生育政策在廣大農(nóng)村普遍推行，使得農(nóng)村家庭養(yǎng)老資源匱乏，農(nóng)村原有的多生子女、養(yǎng)兒防老等“策略”失效，家庭養(yǎng)老的倫理道德基礎(chǔ)削弱，傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老功能逐漸弱化，但未改變農(nóng)村村級公共產(chǎn)品以農(nóng)民為資金供給主體的實質(zhì)。農(nóng)村失能老年人對居家養(yǎng)老服務(wù)的需求十分巨大，并且是剛性需求，農(nóng)村失能老人對居家養(yǎng)老服務(wù)的需求不因家庭照料、子女探望頻次等因素而遞減。農(nóng)村社區(qū)傳統(tǒng)家庭單一主體的供給能力有限，在經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型期，傳統(tǒng)孝道已出現(xiàn)一定程度的滑坡，而新的養(yǎng)老倫理尚未形成。隨著大量農(nóng)村青年進城務(wù)工、農(nóng)村失能老人在日常照料難以滿足的情況下，生活的質(zhì)量將大打折扣?？梢?，農(nóng)村失能老人目前最需要的還是解決實際問題，例如做飯、體檢、日常護理等最基本的需求。農(nóng)村社會福利“自上而下”的供給決策機制存在缺陷，農(nóng)村失能老人對養(yǎng)老服務(wù)的需求意愿難以反饋到農(nóng)村社會福利供給主體中。

（二）失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足

長期以來，由于公共資源配置不平衡，我國優(yōu)先發(fā)展城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，而農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)尚處于起步階段。尤其是在我國推進城鎮(zhèn)化建設(shè)進程中，土地保障功能式微，農(nóng)民養(yǎng)老觀念開始逐漸轉(zhuǎn)變。目前農(nóng)村現(xiàn)有的家庭養(yǎng)老和社會化養(yǎng)老服務(wù)供給不足，重機構(gòu)養(yǎng)老、輕居家養(yǎng)老的問題比較突出。機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)費用高，農(nóng)村失能老人寧愿住在家里也不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)。防范老年失能的風(fēng)險意識淡薄，服務(wù)費用缺乏制度性保障。對于大多數(shù)農(nóng)村老年人來說，養(yǎng)老服務(wù)費用需要由個人養(yǎng)老金、家庭成員轉(zhuǎn)移支付以及個人儲蓄共同承擔(dān)。農(nóng)村養(yǎng)老需要以家庭養(yǎng)老、社會養(yǎng)老和自我養(yǎng)老為依托，積極發(fā)展社會化養(yǎng)老服務(wù)。但是，從供需狀況看，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需比率失調(diào)，導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需不均衡問題突出，失能老人康復(fù)護理服務(wù)需求遠不能滿足，進而使得我國城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目存在較大的供給缺口，長期照料服務(wù)發(fā)展依然存在諸多空白。在家庭承包經(jīng)營體制下，村社集體經(jīng)濟組織缺乏財力，使得養(yǎng)老服務(wù)供給動員機制缺失，容易陷入集體行動困境。同時，農(nóng)村社區(qū)存在失能老人居住分散，上門服務(wù)成本高，養(yǎng)老服務(wù)長期依賴有限的政府補貼，社會資本不愿進入，社會組織發(fā)育不成熟等問題。因此，健全農(nóng)村失能老人家庭支持與社會支持有機結(jié)合的協(xié)同機制，有助于為農(nóng)村失能老人提供可及性、便捷性的基本養(yǎng)老服務(wù)。[11]在政府公共財政支出規(guī)模既定的條件下，我國尚未建立農(nóng)村失能老人長期照護制度，只有推進居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體間的有效協(xié)同，才能逐步緩解農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡問題。

（三）養(yǎng)老需求分化與社會服務(wù)供給錯位

當(dāng)前，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)總體水平發(fā)展滯后，城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老服務(wù)供需仍不均衡。據(jù)《中國民政統(tǒng)計年鑒2017》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率為近79.3%，能提供內(nèi)容豐富、形式多樣的為老服務(wù)，而農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率為14.3%，不及城市的1/5。截至2016年底，全國共有各類社區(qū)服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施38.6萬個，其中社區(qū)服務(wù)指導(dǎo)中心809個，其中農(nóng)村社區(qū)服務(wù)指導(dǎo)中心27個，占比3.3%， 社區(qū)服務(wù)中心2.3萬個，其中農(nóng)村0.8萬個，占比已逾1/3。社區(qū)服務(wù)站13.8萬個，其中農(nóng)村7.2萬個，占比為52.2%。部分農(nóng)村社區(qū)設(shè)立養(yǎng)老院提供生活照料服務(wù)，雖已取得較好的社會效益，但由于農(nóng)村社區(qū)人口居住相對分散，使幸福院服務(wù)能力和服務(wù)可及性受到較大影響。在人口老齡化日趨嚴(yán)峻的形勢下，現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老方式都難以滿足老年人多元化養(yǎng)老需求，尤其是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)供給與農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老服務(wù)需求之間的缺口較大，明顯滯后于養(yǎng)老服務(wù)需求增長速度。[12]我國農(nóng)村社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)可獲得性以城鎮(zhèn)為中心向社區(qū)（村、屯）逐漸減弱，呈現(xiàn)出離城鎮(zhèn)越近，老年人獲得服務(wù)可及性愈大，反之則愈小的局面;欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在服務(wù)隊伍、資金投入、信息化建設(shè)等方面，相對于城市社區(qū)及發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)差距較大，在欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可及性尚不成熟。因此，提升農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給能力，對實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化具有重要作用。但我國農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)托底功能尚未得以充分發(fā)揮，需要進一步發(fā)揮互助養(yǎng)老文化傳統(tǒng)的重要作用，鼓勵以政府為主導(dǎo)，引導(dǎo)多元社會力量參與滿足特殊困難老年人社會化養(yǎng)老服務(wù)需求，多措并舉促進傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老與多元社會化養(yǎng)老共同合作，確保農(nóng)村失能老人都能夠享有居家養(yǎng)老服務(wù)。

四、我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給的路徑選擇

（一）積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體

農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給可以通過無償、低償和有償方式支付運營成本，以盈利性為導(dǎo)向的社會資本不愿介入，因此，政府需要積極支持居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體發(fā)展，需要涵蓋包括政府、社會組織/福利服務(wù)部門、商業(yè)部門、家庭和社區(qū)共五個部門。政府委托第三方評估機構(gòu)對農(nóng)村社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求進行評估，并反饋給政府提供決策參考，農(nóng)村家庭老年人通過賦權(quán)增能推動政府委托代理的居家養(yǎng)老服務(wù)組織參與決策，加強老年人權(quán)益保護，通過政府購買服務(wù)的方式以及商業(yè)部門的積極參與，逐步實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)有效供給，形成政府委托省、市、縣（區(qū)）民政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）聯(lián)動機制（如圖1所示）。政府需要通過調(diào)動各方積極力量，從政策制定、平臺搭建、項目招標(biāo)、需求評估、日常監(jiān)管諸方面進行統(tǒng)籌規(guī)劃，織密農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。政府向社會組織釋放、轉(zhuǎn)移或委托更多資源與職能，鼓勵社會組織在社會治理和公共服務(wù)中發(fā)揮更大的作用，逐步提高社會組織承接養(yǎng)老服務(wù)供給的積極性。政府在優(yōu)化職能中將農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)交由農(nóng)村社會組織承擔(dān)，通過建設(shè)補貼、床位補貼、人數(shù)補貼和綜合補貼實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的民辦公助、公建民營;培育和發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織和中介組織;通過政府購買服務(wù)加強服務(wù)人才培養(yǎng)與組織機構(gòu)建設(shè)，提升服務(wù)的專業(yè)化水平，優(yōu)化農(nóng)村社區(qū)的組織結(jié)構(gòu)?；鶎愚r(nóng)村社區(qū)組織發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極吸納經(jīng)濟資源和組織資源，動員社會資本、經(jīng)濟資本和文化資本，弘揚敬老、養(yǎng)老、助老社會風(fēng)尚。對于不愿進養(yǎng)老機構(gòu)的農(nóng)村失能老人可發(fā)展互助式的居家養(yǎng)老，可能是更可行的方式。文森特·奧斯特羅姆（Vincent A. Ostrom）指出每一公民都不是由一個政府服務(wù)，而是由大量各不相同的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)所服務(wù)。[13]政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)有利于“政府—市場—社會”多元供給主體之間的服務(wù)實現(xiàn)整合。我國農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求具有廣泛性、迫切性、地域性、非均衡性等特征，需要大力培育居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體，建立長期照料養(yǎng)老機構(gòu)，推動多元社會力量參與農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給，切實滿足失能老人服務(wù)需求。

（二）創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制

隨著我國農(nóng)村人口老齡化進程加快，農(nóng)村家庭規(guī)模相對縮小，家庭照料資源日益匱乏，農(nóng)村獨居、空巢老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求增長迅速，創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機制勢在必行?！笆濉币?guī)劃明確提出，完善各類社會資本公平參與養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域發(fā)展的政策，通過購買服務(wù)、股權(quán)合作等方式支持各類市場主體增加養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)雖是服務(wù)“夕陽”，卻是新興的朝陽產(chǎn)業(yè)。居家養(yǎng)老服務(wù)的對象是老年人，是在家庭以外提供可及、便捷的養(yǎng)老服務(wù)。多元化居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體包括正式照顧系統(tǒng)中的政府、企業(yè)、社會組織以及非正式照顧系統(tǒng)中的家庭照顧者。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給責(zé)任需由多種社會力量共同承擔(dān)，多部門提供福利。因此，需要鞏固以政府為主導(dǎo)、民間資本和慈善組織積極參與的養(yǎng)老服務(wù)體系。如福建省尤溪縣開展村民互助式居家養(yǎng)老服務(wù)，建立覆蓋全縣農(nóng)村社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮各村老年協(xié)會的作用，進一步發(fā)揮老年人德行示范在家庭教育中的潛移默化作用和對社會成員的言傳身教作用，建立村代表、黨員、鄰里等志愿者服務(wù)組織，為老年人提供生活照料、康復(fù)理療、緊急救援等多元化服務(wù)，為患有慢性疾病且行動不便的孤寡、獨居、高齡和失能老年人提供上門診療，免費理發(fā)，陪失能老年人聊天解悶等服務(wù)，充分發(fā)揮村民自治組織和老年協(xié)會等社區(qū)資本優(yōu)勢，不斷健全農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)最終能否成功實施，不僅取決于政策實施過程中的組織成本，而且也取決于農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老意愿。同時，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)五保供養(yǎng)機構(gòu)在政府支持下積極改善服務(wù)設(shè)施并向社會開放，提高供養(yǎng)機構(gòu)服務(wù)的外溢效應(yīng)。通過完善農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的協(xié)調(diào)機制，使得多元主體的各自優(yōu)勢得以發(fā)揮，努力實現(xiàn)功能優(yōu)勢的耦合性互補效應(yīng)。

（三）有效推進多元參與供給主體間的合作

養(yǎng)老服務(wù)在很大程度上是一種公共產(chǎn)品，政府承擔(dān)著主要的責(zé)任，鼓勵市場參與，以提高養(yǎng)老服務(wù)的供給效率。當(dāng)前，我國農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給以政府為主導(dǎo)，通過政府向社會組織購買服務(wù)促進政府與社會組織間的良性互動，使政府與社會組織構(gòu)建平等合作與功能互補的新型關(guān)系，實現(xiàn)公私協(xié)力供給，以保障農(nóng)村失能老人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)主要是依靠基層政府的推動，中央財政對老年福利投入與轉(zhuǎn)移支付力度不斷增強，基層政府需要充分挖掘家庭、社區(qū)和社會組織的合作優(yōu)勢，使居家養(yǎng)老服務(wù)由剩余補缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變。在農(nóng)村社區(qū)，積極培育農(nóng)村社會組織，以村民互助組織、農(nóng)村老年協(xié)會為依托，發(fā)揮空巢村低齡老年人照顧高齡老年人的優(yōu)勢，尤其對“老、少、邊、窮”欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)，迫切需要實現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給，在農(nóng)村社區(qū)市場作用不顯著時，調(diào)動農(nóng)民自助互助，共擔(dān)分險。同時，推進多元參與供給主體間的合作，切實提高失能老人的生活質(zhì)量。在農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，社區(qū)通過與企業(yè)、家庭、社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等多主體協(xié)同合作，使農(nóng)村失能老人享受到既優(yōu)質(zhì)又實惠的服務(wù)，優(yōu)先發(fā)展需求強度較高的醫(yī)療養(yǎng)護社會化養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，注重發(fā)展疾病預(yù)防和康復(fù)理療服務(wù)，幫助老年人樹立健康管理理念，能更好地實現(xiàn)積極健康老齡化。[14]政府通過購買居家養(yǎng)老服務(wù)，由市場和社會組織承接養(yǎng)老服務(wù)，促進投資多元化，積極推進多元供給主體間的有效合作，實現(xiàn)社會權(quán)力在養(yǎng)老服務(wù)供給上的歸位。從社會組織購買農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)意味著政府角色和職能的轉(zhuǎn)變，但政府仍然需要發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時，政府進一步放寬準(zhǔn)入機制，打破形形色色的“玻璃門”，引入多元社會力量統(tǒng)籌發(fā)展康復(fù)理療、長期照護等養(yǎng)老服務(wù)，實行普惠性服務(wù)和個性化服務(wù)相結(jié)合，增強針對農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的精準(zhǔn)供給，同時積極推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。政府與養(yǎng)老服務(wù)提供者之間應(yīng)形成一種平等、自愿、互利的公共治理框架，實現(xiàn)了政府、市場與社會組織等多元供給主體間的動態(tài)平衡。農(nóng)村社區(qū)亟待完善以政府為主導(dǎo)的失能老人長期照護制度，為市場主體積極參與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展給予引導(dǎo)和支持。政府與多元供給主體之間基于多層次的溝通，通過積極引入聯(lián)動嵌入模式，共享資源和效益來實現(xiàn)最有效的合作，不斷滿足農(nóng)村失能老人多元化養(yǎng)老需求、全面提升農(nóng)村失能老人生活質(zhì)量。在全面建成小康社會進入攻堅期，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的供給需要鼓勵多元供給主體間的協(xié)同，進一步增強養(yǎng)老服務(wù)供給能力。

總之，解決農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)問題是一項系統(tǒng)工程。我國發(fā)展農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要瞄準(zhǔn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求提供精準(zhǔn)供給，整合政府與社會資源，合理明晰邊界，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，通過政府引導(dǎo)與激勵，調(diào)動社會組織、企業(yè)、社區(qū)以及志愿者等參與到居家養(yǎng)老服務(wù)供給之中，促進農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)由非制度性的家庭養(yǎng)老模式向建立以行政村為載體、以社區(qū)基層組織為依托的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系過渡，實現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元參與供給主體間的優(yōu)勢互補。

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Thinking on the Multivariate Supply of the Rural Disabled Elderly Home-based Care Services in China

Zhang Zhiyuan1， Zheng Jiyou2

（1.School of Marxism， Northeastern University， Shenyang 110819， China;

2.Management School， Shenyang Normal University， Shenyang 110034， China）

Abstract： The multiple supplies of rural disabled elderly home-based care services is the inherent requirement of completing the process of building a moderately well-off society in all aspects in China. The supply of rural disabled elderly home-based care services facing predicament include the supply of home-based care services is not enough， the subject of home-based care services multiple supply is not mature， the home-based care services have problems of the great gap between supply and demand， the operation mechanism of rural community home-based care services is not sound and so on. There existed three major contradictions in the actual operation of rural disabled elderly home-based care services in China， such as the disabled elderly increasing rapidly and family endowment weakening supply in the home-based care services， the cooperation between the demand diversity of home-based care service of the disabled elderly and insufficiency main supply body of care service supply， the demand differentiation of the home-based care services and dislocation of social service supply. To promote the rapid development of rural disabled elderly home-based care services in our country， we should develop the multivariate supply subject of the home-based care services actively， innovate the supply mechanism of the rural disabled elderly home-based care services， and promote cooperation between the multivariate supplies effectively.

Key words： rural community， disabled elderly， home-based care services， multivariate supply， accurate supply