情志病從濁毒論治淺探

周 翔 陳勇毅

1 浙江省仙居縣中醫(yī)院 浙江 仙居 317300

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

情志病是指由情志因素參與，并在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起主要作用的一類疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心理疾病、精神疾病、身心疾病和功能性疾病等[1]。中醫(yī)學(xué)中情 志 病可 參 考“ 癲”“狂 ”“ 郁 ”“百 合 病”“梅 核 氣 ”“ 厥 ”“不寐”“驚悸”“臟躁”[2]等疾病，多從肝[3]、脾胃[4]、痰瘀[5]等論治。濁毒理論是近年來研究熱點，濁毒具有膠著難解，變化多端，纏綿難愈的特點?；仡櫣偶墨I，諸多醫(yī)家雖未明確提出濁毒理論，但在分析情志病病因病機時，多提及濁毒相關(guān)病理產(chǎn)物如痰、瘀、熱、毒等。且在重癥情志病及情志病實證、虛實夾雜患者中，多可見氣血津液濁毒化表現(xiàn)。所以濁毒是情志病發(fā)生發(fā)展的重要因素。本文將從濁毒角度出發(fā)，探討情志病濁毒化病因病機及治療。

1 濁毒含義

目前對于濁毒理論的理解不一，有學(xué)者[6]認為，濁毒的形成過程為濕→濁→痰→熱→毒。濁毒[7]為一種獨立毒邪，具有穢濁、黏滯、膠著的特性，為濁邪蓄積過多，不能及時有效排除，轉(zhuǎn)化而致。也有學(xué)者[8]認為濁性污穢，毒性陳腐、質(zhì)變有害，二者易相生致病，可以并稱“濁毒”。概括而言，毒由濁邪轉(zhuǎn)化而成，濁毒同時具有濁與毒的特點，具有穢濁、黏滯、膠著的特性。

筆者認為，濁毒可分為“濁”和“毒”兩個方面，有內(nèi)生、外感之別，為疾病病理變化的不同階段，并可以同時存在，相互為害。其中濁可以是生理產(chǎn)物，也可以是致病因素、病理產(chǎn)物。致病因素和病理產(chǎn)物之濁常稱為濁邪。正常人體氣機順暢，氣血津液周流不息，如出現(xiàn)瘀滯，則可濁化，變生濕、痰、火、瘀等濁邪。毒為濁邪進一步瘀積變化的結(jié)果，為濁邪偏盛之極，此為內(nèi)生濁毒。外來濁毒多指戾氣疫毒、山嵐瘴毒等，為六氣淫亂作祟所致。如《內(nèi)經(jīng)》所言寒毒、溫毒、熱毒、大風(fēng)苛毒等。

氣機不暢易成濁，六氣太過即成毒[9]，理論上，七情、六淫、勞倦體傷都可使氣血津液紊亂，化生濁毒。產(chǎn)生的濁毒可作為致病因素，導(dǎo)致疾病進一步進展。

2 病因病機

情志刺激引起氣機紊亂為情志病初始病因病機，由氣機紊亂致氣亂失志，神明失守，使疾病進一步進展，產(chǎn)生痰熱、血瘀、氣血虧損等病變，為常見病程[10]。按其發(fā)病過程，可以大致分為早中晚三期。早期疾病較輕，為情志刺激引起生理功能輕度紊亂，一般無濁毒化表現(xiàn)，此時心理引導(dǎo)是重要手段，如《醫(yī)方考》言“情志過極，非藥可愈，須以情勝”。中晚期患者臨床可見氣血津液濁化與毒化表現(xiàn)，可分為氣亂化濁、濁甚化毒兩個階段，?；祷稹⒀?、熱毒等濁毒病邪，多為內(nèi)生濁毒，疾病較重，臨床常見于癲、狂、重度郁病、厥、百合病等疾病。

2.1 氣亂化濁：情志病早期，身體氣血紊亂輕，早期干預(yù)，通過心理引導(dǎo)、自身調(diào)節(jié)，或加以湯藥，可使氣血升降功能恢復(fù)正常。如未及時調(diào)整，氣機紊亂加重，氣血津液運行不暢，五臟功能失常，可化生濁毒。根據(jù)氣機紊亂特點不同，可分為氣逆化濁和氣郁化濁兩類，?；鷿?、痰、火、瘀等濁邪，臨床可有相應(yīng)癥狀表現(xiàn)，復(fù)雜多變。茲分述如下。

2.1.1 氣逆化濁：喜怒哀樂等七情太過，可使氣機逆上，心肺之氣不能斂降。氣壅于上，化火生痰，痰濕壅盛，蒙閉心竅。如怒極肝氣逆上，肺氣無以斂降，不能敷布津液于下，溫煦脾腎，留而化痰生濕。如哀樂太過，心神不寧，陽氣外張，化火生風(fēng)，煉液成痰，心竅蒙蔽，神志異常。抑或化陽明腑實證，濁邪不得向下排泄而去，轉(zhuǎn)而上犯，擾亂心神，狂亂瘋癲。

2.1.2 氣郁化濁：“氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉”。情志不舒，思郁氣滯，氣為血之帥，氣滯則血不行，血不行則留而化為瘀血濁邪，津液不行則留而化為痰濁，氣滯久則化邪火擾神?！靶恼?，精神所舍也”，瘀血痰濁等濁邪阻絡(luò)，心脈痹阻，加之火擾心神，則使心神不安，繼之可出現(xiàn)失眠、心悸、神亂等癥，久則精血耗傷。

2.2 濁甚化毒：情志病久病患者，由于體內(nèi)痰火濕瘀等濁邪阻礙氣血津液運行，?；酀嵝?，日積月累，濁甚化毒，并可循經(jīng)入絡(luò)，成為伏毒，為疾病進展惡化表現(xiàn)。此時有病情重，濁毒病邪膠著難治的特點，且常伴正氣虧損。臨床可有舌色淡有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫黯，脈沉弦澀，或細數(shù)等正虛毒阻體征。

濁毒也可出現(xiàn)在新發(fā)病人中，多為急危重癥。多因情志刺激強烈，或同時感受六淫穢濁之氣，或稟賦不足，或伴有家族情志病病史等易感因素，病情來勢兇猛，氣機紊亂嚴重，使氣血津液直接化濁化毒。臨床常有舌紅或絳，舌苔黃燥或灰黑，脈數(shù)有力，神志失常，狂言亂語等癥狀。

3 治法探析

3.1 理氣化濁解毒：情志不舒，氣機郁結(jié)為情志病重要病因，與氣血津液濁毒化密切相關(guān)。所以在臨床用藥中，需重視疏肝理氣解郁。即在化濁解毒同時，適當應(yīng)用疏肝理氣藥物，使氣血通暢，濁毒無以化形。然氣郁易化火，易耗氣傷血，理氣藥多燥熱，也容易耗氣傷血。所以治療宜以苦辛涼潤宣通為法，選用性味辛涼的理氣藥物，如郁金、薄荷等，并根據(jù)病情需要甄別使用性味辛燥的理氣藥物。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾記載一郁癥治療案例，病人憂慮起病，調(diào)理兩年，病情反復(fù)，后于夏季出現(xiàn)心胸右脅不舒之感，方以天竺黃、茯神、郁金、橘紅、遠志、石菖蒲、丹參、琥珀、竹瀝。方中以天竺黃、竹瀝等清熱化痰外，佐以郁金、橘紅行氣解郁，于祛痰化濁同時，針對氣郁病因，予疏肝理氣解郁治療。

3.2 清熱化濁解毒：火郁煎迫氣血常能化生濁毒，此時應(yīng)予清熱化濁解毒治療，常用藥物有：黃連、黃芩、梔子、銀花、茵陳、半枝蓮、白花蛇舌草、大黃、牛黃、芒硝等，臨床應(yīng)根據(jù)患者熱毒輕重適當選用清熱解毒藥物，以免病輕藥重之患。熱輕者，可用銀花、連翹、蛇舌草之屬清熱化濁解毒；熱盛者，可用白虎湯之屬瀉熱化濁解毒；熱重者用黃連、黃芩、梔子等苦寒直折之品解毒清熱。葉桂認為，“狂由大驚大怒，病在肝膽胃經(jīng)，三陽并而上升，故火熾則痰涌，心竅為之閉塞”，主張用承氣白虎、生鐵落飲折火制邪。劉渡舟先生曾以清熱解毒法治一情志病患者，癥見十余晝夜不眠，怒目視人，驚惕煩躁，大便六日不解，用大黃黃連瀉心湯后熱清，煩躁大減，大便暢瀉，神志恢復(fù)正常。

3.3 通腑瀉濁解毒：通腑可使?jié)岫緩哪c道排泄而去，給邪以出路。適用于陽明腑實、上焦熱盛及痰濁壅盛者。如熱毒盛者，可以與清熱解毒法結(jié)合應(yīng)用，使熱毒從腸道排泄而去，有相輔相成的作用。臨床可用大、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯等方劑加減。近代醫(yī)家中，張錫純喜用通腑瀉濁法治療癲狂實證，常用方劑為蕩痰湯，即大承氣加生赭石。方中以大承氣瀉下通腑之力，達瀉下滌痰解毒之功，以生赭石之質(zhì)重下行輔助大承氣以增瀉下蕩痰之力。病情重者，因頑痰膠著難治，常加用性猛之甘遂，名為蕩痰加甘遂湯。同時，張錫純在臨床時因人制宜，有單獨用生赭石或芒硝者，亦能取得很好療效，此皆因瀉下通腑之力。

3.4 祛痰化濁解毒：痰濁壅閉，甚或化毒，應(yīng)予祛痰化濁解毒治療。臨床可根據(jù)病情使用牛黃、菖蒲、遠志、甘遂、礞石、天竺黃、竹瀝、姜汁等祛痰化濁解毒藥物。張溫認為癲病“皆由郁痰鼓塞心包”使神不守舍所致，應(yīng)以安神豁痰為主，臨床可用控涎丹、導(dǎo)痰湯、四七湯等豁痰化濁方劑，并根據(jù)患者神志狀況、濁毒輕重加用牛黃、黃連、黃芩、竹瀝、姜汁、菖蒲等藥物?！稄埵厢t(yī)通》曾記載一癲病醫(yī)案，患者以“喪子悲傷，忽當雷雨交作，大恐，苦無所避，旦日或泣或笑，或自語，或罵詈，診其心脈浮滑，以滾痰丸，出痰積甚多而愈?！北癁榉沃?，悲則肺失和降，津液瘀留化痰，蒙閉心竅，神氣散亂無所歸，故或泣或笑或自語，心脈浮滑。觀其脈癥，痰濁為主要病邪，故方以滾痰丸豁痰化濁。

3.5 活血祛瘀解毒：情志失常，瘀血阻絡(luò)，心脈痹阻，可使神志不寧，甚者胸悶胸痛，治療應(yīng)以活血祛瘀解毒為法。常用藥物有僵蠶、鱉甲、蜈蚣、土鱉蟲、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱等。血瘀輕者，可用丹皮、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀，瘀重可予蟲類藥如蜈蚣、土鱉蟲、水蛭等及三棱、莪術(shù)等破血化瘀藥物。對于久病血瘀的情志病患者，因多伴隨氣血虧損，臨床可應(yīng)用當歸、丹參等活血養(yǎng)血之品，并可與扶正、理氣治法相結(jié)合而用，即在活血祛瘀的基礎(chǔ)上，適當加用補氣活血、行氣助血藥物。

3.6 扶正化濁解毒：張景岳言“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補”。情志病久病患者由于濁毒久積體內(nèi)，正邪交爭，易致正氣虛耗，濁毒膠滯，成虛實夾雜之證。正氣為驅(qū)邪外出之根本，所以此時應(yīng)予扶正化濁解毒治療。臨床可從補脾和補腎兩個方面入手。脾胃為后天之本，氣血生化之源，所以固護脾胃為扶正化濁解毒一個重要部分，臨床可結(jié)合患者病情特點，應(yīng)用四君、香砂養(yǎng)胃等方劑及益胃健脾補脾藥物。腎精為先天之本，五臟精微所藏，正氣根本，正氣虛耗多伴隨有腎精虧虛表現(xiàn)，所以在治療中，應(yīng)重視培補腎精。臨床可適用左歸、六味之品。然應(yīng)注意扶正與驅(qū)邪相結(jié)合，避免純補、大補而致閉門留寇。

4 驗案鑒析

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾多處提及情志病治療，如第五期三卷論心病治法，第五期七卷論癲狂失心原因及治法，第六期三卷癇痙癲狂門。張錫純認為，心主神識，腦主元神，心腦相通，則精神如常。如出現(xiàn)憂思、忿怒、心不釋然、用心過度等情志問題，容易導(dǎo)致氣機不暢或氣機逆上，使心中生熱，化火生痰，痰凝阻絡(luò)，瘀塞腦絡(luò)心包，最終阻礙心腦通路，出現(xiàn)神志、行為等異常。痰火交結(jié)，日久成為頑痰，膠著難治。在治療上，以豁痰祛濁為法，多用蕩痰湯（即大承氣加生赭石）?，F(xiàn)舉隅張錫純治療癲癥驗案一則如下。

患者年三十，讀書無所成，欲從他業(yè)，家中反對起病。癥見言語錯亂，精神昏瞀，時忿怒、時狂歌，心中似煩躁，常以手撓胸，夜不能寐，問不能答，身頗似強壯，六脈滑實，一息五至。予方：生赭石（兩半）川大黃（八錢）清夏（五錢）芒硝（四錢），囑三日一服。患者服藥后，大便通暢，似有痰涎夾雜，精神稍明了，脈像仍滑實，未見身體衰弱，予方：生赭石（二兩）川大黃（一兩）芒硝（四錢）甘遂（錢半），同前服?；颊叻粍┖蠼獯蟊阄辶危朴刑迪褗A雜，隔兩日再服，又下大便五六次，夾雜痰塊，挑之不開，精神大見明了，脈象未見滑實。予方：生山藥（一兩）生杭芍（六錢）清夏（四錢）石菖蒲（三錢）生遠志（二錢）竹瀝（三錢）鏡面砂（三分）煎服數(shù)劑，病遂痊愈。

按：該案例中，患者情志抑郁起病，后出現(xiàn)神志錯亂。從其脈癥可知為痰熱濁毒上擾，所以張錫純在治療中選用蕩痰湯加減。因蕩痰湯藥性猛烈，畏傷正氣，是以囑三日一服。二診患者神志稍見明了，六脈仍有滑象，根據(jù)一診中所言“身形似頗強壯”，及服藥后身未見衰弱，張氏認為病重藥輕，正氣尚足，故去半夏，加大赭石、大黃用量，并加用甘遂，使導(dǎo)痰通下之力倍增?；颊叻笈判勾罅刻禎嶂?，精神明了，滑脈消失。因蕩痰湯為攻邪猛劑，易損正氣，不可多用，故三診例以扶正祛邪為法收功。