腹腔鏡在外傷性肝破裂修補(bǔ)中的評(píng)價(jià)

[臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 急診科，浙江 臺(tái)州 318050]

肝損傷在腹部外傷中占20.00%～30.00%，右肝破裂較左肝多[1]。自從1991年報(bào)道了首例腹腔鏡肝切除術(shù)[2]，腹腔鏡下肝切除術(shù)獲得迅猛發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)是安全有效，術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[3]。而腹腔鏡在肝破裂手術(shù)中的應(yīng)用國內(nèi)報(bào)道較少，本科室自2013年1月－2017年4月行腹腔鏡下肝破裂止血、修補(bǔ)手術(shù)23例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例。其中，男16例，女7例；年齡21～62歲，平均36歲。受傷原因：腹部閉合傷19例，其中交通傷12例，墜落傷2例，棍傷3例，踢傷2例；腹部開放性損傷4例，其中刀刺傷3例，鋼筋刺傷1例。按國內(nèi)吳孟超提出的肝外傷分級(jí)[4]，Ⅰ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1.0 cm，范圍小，含小的包膜下血腫，4例；Ⅱ級(jí)：裂傷深1.0～3.0 cm，范圍局限，含周圍穿透?jìng)?例；Ⅲ級(jí)：裂傷深＞3.0 cm，范圍廣，含中央型穿透?jìng)?例；Ⅳ級(jí)：肝葉離斷，損毀，含巨大中央型血腫，2例；V級(jí)：肝門，肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷。受傷后至就診時(shí)間30 min～9 h。合并有小腸破裂1例，合并肋骨骨折7例，合并脾破裂1例，合并結(jié)腸肝區(qū)破裂1例。受傷部位：右肝破裂者16例，左肝破裂者7例。肝Ⅱ段2例，Ⅲ、Ⅳ段破裂者5例，Ⅴ段8例，Ⅵ段6例，Ⅷ段2例。生命體征不穩(wěn)定者1例，CT檢查明確19例，腹部彩超明確11例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)常規(guī)備血4～6單位。采用全麻，取仰臥位。術(shù)者站位根據(jù)肝裂傷部位決定，破裂在右肝左側(cè)站位，破裂在左肝右側(cè)站位，扶鏡手站位同術(shù)者。對(duì)于開放性傷口，需首先行清創(chuàng)縫合。于臍下緣取1.0 cm小切口置氣腹針，成功建立氣腹后（10～13 mmHg），置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡。初步探查腹腔，根據(jù)肝臟破裂的部位，助手操作孔選擇位置在鎖骨中線與肋骨下緣的交界，腋前線與肋緣下置入5 mm Trocar，主操作孔的位置根據(jù)肝破裂的部位，右肝破裂者在劍突下，左肝破裂者在左鎖骨中線與左肋骨下緣的交界。

Ⅰ級(jí)肝破裂，因損傷較淺，出血部位容易暴露，對(duì)于Ⅰ級(jí)損傷術(shù)者通常采用腔鏡下干紗布條填塞壓迫10～15 min，壓迫過程中吸盡腹腔內(nèi)積血，壓迫后出血停止者創(chuàng)面填塞1962止血紗布，壓迫后仍有出 血存在者彭氏電刀或氬氣刀止血，創(chuàng)面再覆蓋1962止血紗布止血，肝周放置腹腔引流管。

對(duì)于Ⅱ級(jí)肝破裂患者，因裂口較Ⅰ級(jí)裂口深，往往會(huì)有血凝塊聚集，有的裂口周圍會(huì)有破碎的肝組織，采用彭氏電刀刮吸，吸除破碎的肝組織及血凝塊，盡快暴露出血部位，若無明顯的活動(dòng)性出血或較大膽管斷裂，采用Ⅰ級(jí)損傷的方法處理后，肝針“8”字縫合裂口；若存在活動(dòng)性出血的血管或者粗的膽管斷裂盡量找到血管及膽管后用腔鏡下Hem-o-lock結(jié)扎止血，若血管及膽管分離困難，用4-0或3-0普里靈連續(xù)縫合止血，縫合過程中助手吸引器隨時(shí)吸盡出血。其余創(chuàng)面滲血彭氏電刀或氬氣刀止血，創(chuàng)面覆蓋止血紗布及填塞明膠海綿或大網(wǎng)膜，肝針“8”字縫合裂口，肝周放置腹腔引流管。肝針采用直接穿透腹壁的方法置入腹腔內(nèi)，避免損傷腹壁血管。為了使縫合更加確切，可以根據(jù)肝臟裂口的方向適當(dāng)加做一個(gè)5 mm操作孔，使持針器的方向與肝破裂口方向平行，這樣能保證縫合更加牢固確切。

對(duì)于Ⅲ級(jí)肝破裂，肝破裂口一般較深，并伴有部分肝失活組織，采用超聲刀切除裂口邊緣失活的肝組織，彭氏電刀刮吸暴露出血的血管及破裂的膽管，小Hem-o-lock結(jié)扎或者普里靈連續(xù)縫合止血，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用彭氏電刀、氬氣刀和超聲刀等對(duì)創(chuàng)面止血，止血困難時(shí)可分離出肝左右動(dòng)脈，結(jié)扎；由于Ⅲ級(jí)肝破裂裂口較深，創(chuàng)面大，止血后創(chuàng)面內(nèi)填塞明膠海綿或者大網(wǎng)膜，肝針縫扎，避免術(shù)后死腔的形成。對(duì)于肝裂口部位不容易暴露、視野不好的情況下，干紗布條填塞后超聲刀分離肝周圍韌帶，充分游離肝臟，暴露肝破裂口。肝周放置腹腔引流管。

對(duì)于肝左葉嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)裂傷及Ⅳ級(jí)肝破裂，由于損傷較重，不易止血縫合，可以采用行清創(chuàng)性左肝部分切除，完整切除損傷的肝臟。對(duì)于切除部分存在較粗大的血管及膽管，在血管及膽管暴露后，應(yīng)用腔鏡下直線型切割閉合器迅速切斷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。對(duì)于其他部位的Ⅳ級(jí)裂傷及Ⅴ級(jí)裂傷因出血速度快，暴露不好，顯示不清，在短時(shí)間內(nèi)完成創(chuàng)面的止血比較困難，這時(shí)一般及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

23例患者中20例順利完成腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功率86.96%（20/23），3例中轉(zhuǎn)開腹。1例伴有脾破裂，中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，1例伴有結(jié)腸破裂，開腹行腸造瘺術(shù)，1例Ⅲ級(jí)患者因肝破裂位置較深，出血量大，暴露差，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后1例行左肝部分切除的Ⅳ級(jí)患者發(fā)生膽漏，保持引流通暢，術(shù)后1周好轉(zhuǎn)；1例Ⅲ級(jí)患者術(shù)后3 d發(fā)生出血，止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；1例Ⅲ級(jí)患者術(shù)后第6天發(fā)生肝膿腫，彩超引導(dǎo)下穿刺引流1周復(fù)查好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率15.00%（3/20）。20例術(shù)后隨訪2～34個(gè)月患者恢復(fù)良好。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血500～2 000 ml，手術(shù)出血約5～100 ml。手術(shù)時(shí)間35～115 min，平均45 min。術(shù)后1或2 d拔除胃管，2或3 d進(jìn)食，2或3 d可下床活動(dòng)，術(shù)后3或4 d拔除腹腔引流管，術(shù)后住院時(shí)間5或9 d。

3 討論

肝臟位于右上腹部，周圍有多個(gè)韌帶固定，因其質(zhì)地脆弱，血運(yùn)豐富，胸、腹部外傷很容易使肝臟受損破裂。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡下肝切除的臨床療效及安全性逐漸得到認(rèn)可[5]。在國內(nèi)，隨著技術(shù)及器械的進(jìn)步，腹腔鏡左半肝切除術(shù)得到了極大的應(yīng)用及推廣。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為肝左外葉切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。

本科室自2008年開展第1例腹腔鏡下肝部分切除術(shù)以來，通過大量的實(shí)踐操作，在腹腔鏡肝部分切除方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并掌握了腹腔鏡下肝臟切除術(shù)各種操作，并逐漸將其應(yīng)用到外傷性肝破裂的治療中。

當(dāng)前隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，腹部CT可以準(zhǔn)確地判斷肝臟損傷的部位、程度、分級(jí)及其出血量[7]。為術(shù)前決定行開放還是腹腔鏡下手術(shù)的選擇提供一定的依據(jù)。上述病例中有19例行術(shù)前腹部CT檢查，明確了肝破裂的部位及程度、腹腔內(nèi)出血量，為術(shù)者選擇腹腔鏡手術(shù)提供了依據(jù)。當(dāng)然并不是所有的肝損傷病例均可以行腹腔鏡下手術(shù)，根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，腹腔鏡下肝破裂手術(shù)的病例選擇應(yīng)為：①術(shù)前腹部CT及彩超檢查提示肝損傷分級(jí)可能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②術(shù)前患者生命體征穩(wěn)定或經(jīng)過積極的輸血、補(bǔ)液后患者的生命體征穩(wěn)定；③既往無腹部手術(shù)史特別是上腹部手術(shù)史的患者；④受傷部位為局限性右下胸部及右上腹部損傷；⑤術(shù)前未發(fā)現(xiàn)并存的需要手術(shù)處理的其他臟器損傷；⑥可以耐受氣腹壓力的患者；⑦無嚴(yán)重的心肺功能障礙，不存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎嘈g(shù)前考慮肝破裂出血，但不能明確者。

對(duì)于Ⅰ級(jí)肝破裂，術(shù)前評(píng)估腹腔內(nèi)出血在500 ml之內(nèi)可選擇保守治療，在本臨床資料中的2例Ⅰ級(jí)損傷，術(shù)前評(píng)估腹腔內(nèi)出血在500 ml以上，因而選擇了腹腔鏡探查。并有2例是在腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝臟Ⅰ級(jí)損傷。一般通過電凝或者氬氣刀止血，止血紗布填塞即可完成手術(shù)。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝破裂患者，由于裂口較大，出血較多，需對(duì)創(chuàng)面清創(chuàng)處理，若遇到較粗的血管出血或者膽管破裂，應(yīng)盡量游離后利用腔鏡下Hem-o-lock結(jié)扎或者3-0或4-0的普里靈連續(xù)往返縫合，對(duì)于出血不能停止者可考慮游離肝左右動(dòng)脈，根據(jù)破裂出血部位行肝左右動(dòng)脈的結(jié)扎止血，考慮肝裂傷裂口較深，止血處理后會(huì)考慮創(chuàng)面填塞明膠海綿或者止血紗布縮小空腔盡量行創(chuàng)面縫合。有5例患者因裂口較大，術(shù)中采用大網(wǎng)膜填塞后縫合，術(shù)后恢復(fù)良好，有1例Ⅲ級(jí)裂傷明膠海綿填塞縫合，術(shù)后發(fā)生肝膿腫，彩超引導(dǎo)下穿刺引流好轉(zhuǎn)，若遇到肝臟破裂口周圍肝組織碎裂嚴(yán)重時(shí)，采用超聲刀清除破碎的失活肝組織，較粗的血管及膽管給予結(jié)扎。對(duì)于局限于肝左葉破碎嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)裂傷及Ⅳ級(jí)肝破裂，修補(bǔ)止血困難，應(yīng)及時(shí)行肝左葉部分切除術(shù)，以免延誤而增加患者的出血。本研究中有1例左肝Ⅲ級(jí)裂傷及1例Ⅳ級(jí)裂傷，1例肝Ⅵ段的Ⅳ級(jí)裂傷，因破碎較重，術(shù)中行腹腔鏡下左肝部分切除術(shù)及右肝部分切除術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用腔鏡下直線切割閉合器快速切除部分肝組織可以取得良好的效果[8]。對(duì)于肝頂部及肝后部的Ⅲ級(jí)裂傷、腹腔內(nèi)大量出血，生命體征不穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級(jí)裂傷以及Ⅴ裂傷由于損傷嚴(yán)重，出血速度快，暴露不好，顯示不清，建議開腹手術(shù)。腹腔鏡肝破裂手術(shù)中積極有效的處理創(chuàng)面出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中聯(lián)合及熟練的運(yùn)用超聲刀、氬氣刀和彭氏電刀等對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效的處理可以更好的止血及清創(chuàng)[9]。腹腔鏡下肝臟手術(shù)止血方式有多種，合理選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)需要良好的縫合技術(shù)，同時(shí)要求操作醫(yī)生有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)具有下列優(yōu)點(diǎn)：①及時(shí)手術(shù)探查，明確診斷，避免延誤病情；②手術(shù)切口小，避免腹部大創(chuàng)口手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，機(jī)體打擊??；③腔鏡下視野廣闊，全腹腔探查。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)的腹腔鏡肝破裂修補(bǔ)，術(shù)者體會(huì)在手術(shù)時(shí)間上會(huì)明顯短于開放手術(shù)，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)的腹腔鏡肝破裂修補(bǔ)，由于受到操作者的縫合技術(shù)、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和視野的暴露等原因，在手術(shù)時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)并不明顯，對(duì)于開腹和腹腔鏡下肝破裂手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上的優(yōu)劣還需要一定病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的對(duì)照研究。

無論是開放肝破裂修補(bǔ)術(shù)還是腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后都會(huì)有一定的并發(fā)癥。而腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)具有難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)，其術(shù)后并發(fā)癥重在預(yù)防[11]。因此，準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中操作及有效的術(shù)后管理可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥[12]。本研究中，23例腹腔鏡肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后發(fā)生1例出血，為左半肝切除術(shù)后創(chuàng)面出血，給于積極止血對(duì)癥處理后出血停止，1例發(fā)生術(shù)后肝膿腫，考慮修補(bǔ)術(shù)后死腔感染，彩超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，保守治療好轉(zhuǎn)。對(duì)于術(shù)后出血，估計(jì)出血量不大，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可予以止血，補(bǔ)液支持，加強(qiáng)觀察，保守治療；出血量較多者，不易控制，可考慮行介入血管栓塞[13]，出血仍不能控制者再考慮開腹手術(shù)止血。

當(dāng)然腹腔鏡在肝破裂的治療中也存在著一定的局限性及難點(diǎn)[14]，在腹腔鏡視野下，由于腹腔鏡器械的局限性，有些部位的損傷腹腔鏡下手術(shù)器械并不能得到最好的處理，雖然目前認(rèn)為肝右后葉及Ⅶ、Ⅷ肝段腹腔鏡下肝部分切除術(shù)是可行的[15]，但在急診狀態(tài)下仍有很大的風(fēng)險(xiǎn)，在上述病例中曾有1例肝破裂位于肝Ⅶ段，不能暴露，視野差，最終選擇了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。另外考慮肝臟組織質(zhì)地脆弱，加之外傷后水腫，肝裂口縫合容易切割；對(duì)于肝臟Ⅶ、Ⅷ段及膈頂部位的損傷腹腔鏡不容易發(fā)現(xiàn)，容易遺漏，同時(shí)對(duì)于胰腺、胃后壁等隱匿部位的合并傷不易探查等都是其存在的不足。

腹腔鏡下肝部分切除術(shù)發(fā)展到今日，原來一些被認(rèn)為的手術(shù)禁區(qū)越來越多的被攻克[16]。腹腔鏡手術(shù)被廣泛的應(yīng)用在肝臟外科，對(duì)疾病的診治具有較高的安全性，并發(fā)癥少，康復(fù)快[17]。

綜上所述，術(shù)者認(rèn)為對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)的肝破裂腹腔鏡下手術(shù)是可行且有效的。但仍有一定的局限性及不足，要在病例的選擇上嚴(yán)格把關(guān)，手術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是對(duì)患者安全的保障。

[1]陳孝平, 汪建平, 主編. 外科學(xué)(第8版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2014：338.

[1]CHEN X P, WANG J P. Surgery[M]. 8th ed. Beijing：People’s Health Publishing House, 2014：338. Chinese

[2]REICH H, MCGLYNN F, DECAPRIO J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2)：956-958.

[3]楊壽璋, 蔡華杰, 周振旭, 等. 腹腔鏡肝切除術(shù)的單中心經(jīng)驗(yàn)[J].中華肝膽外科雜志, 2016, 22(5)：344-346.

[3]YANG S Z, CAI H J, ZHOU Z X, et al. Clinical application of laparoscopy hepatectomy：a single center’s experience[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2016, 22(5)：344-346. Chinese

[4]吳孟超. 吳孟超肝臟外科基礎(chǔ)與臨床[M]. 上海：同濟(jì)大學(xué)出版社, 2007：1.

[4]WU M C. Liver surgery of Wu Mengchao basic and clinical studies[M]. Shanghai：Tongji University Press, 2007：1. Chinese

[5]CIRIA R, CHERQUI D, GELLER D A, et al. Comparative shortterm benefits of laparoscopic liver resection：9000 cases and climbing[J]. Ann Surg, 2016, 263(4)：76 1-777.

[6]席浩, 王保富. 腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)技巧與方法[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(6)：661-662.

[6]XI H, WANG B F. Techniques and methods of laparoscopic left ex trahepatic resection[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(6)：661-662. Chinese

[7]沈梅, 沈江潮, 朱英. 創(chuàng)傷性肝破裂應(yīng)用超聲與CT檢查臨床效果比較[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2016, 21(5)：985-986.

[7]SHEN M, SHEN J C, ZHU Y. Comparison of clinical effect on ultrasound and CT in traumatic liver rupture[J]. Zhejiang Journal of Traumatic Surgery, 2016, 21(5)：985-986. Chinese

[8]趙永江, 保紅平, 余鳳, 等. 直線切割閉合器聯(lián)合Ligasure在腹腔鏡下左半肝切除中的療效分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2017, 22(8)：596-599.

[8]ZHAO Y J, BAO H P, YU F, et al. Ef fi cacy of linear cutter stapler combined with LigaSure in laparoscopic hemihepatectomy[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2017, 22(8)：596-599. Chinese

[9]張沖, 張超. 腹腔鏡肝切除術(shù)中預(yù)防和控制出血的策略[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(1)：96-101.

[9]ZHANG C, ZHANG C. Strategy for prophylaxis and control of bleeding during laparoscopic hepatectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(1)：96-101. Chinese

[10]CEHN Y J, CHEN Z J, CHEN H W, et al. Laparoscopic liver resection under hemihepatic vascular in fl ow occlusion using the lowering of hilar plate approach[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2014, 13(5)：508-512.

[11]黃飛, 盧榜裕, 蔡小勇, 等. 腹腔鏡肝切除術(shù)的常見并發(fā)癥及其防治[J]. 腹部外科, 2014, 27(3)：172-175.

[11]HUANG F, LU B Y, CAI X Y, et al. Prevention and treatment of complications in laparoscopic hepatectomy[J]. Journal of Abdominal Surgery, 2014, 27(3)：172-175. Chinese

[12]何剪太, 羅鳳球, 彭健, 等. 腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期并發(fā)癥及防治[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(4)：354-357.

[12]HE J T, LUO F Q, PENG J, et al. Prevention and control of perioperative complications in laparoscopic hepatectomy[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(4)：354-357. Chinese

[13]汪建成, 梁彩云, 鄒曉媚, 等. 原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血的介入動(dòng)脈栓塞治療[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2016, 24(5)：768-770.

[13]WANG J C, LIANG C Y, ZOU X M, et al. Angio-interventional treatment on spontaneous rupture and bleeding of primary liver carcinoma[J]. Journal of Modern Oncology, 2016, 24(5)：768-770. Chinese

[14]CAI L, WEI F, YU Y, et al. Laparoscopic right hepatectomy by the caudal approach versus conventional approach：a comparative study[J]. J Laparoendosc Adv Sur Tech A, 2016, 26(7)：540-547.

[15]OQISO S, CONRAD C, ARAKI K, et al. Laparoscopic transabdominal with transdiaphragmatic access improves resection of dif fi cult posterosuperior liver lesions[J]. Ann Surg, 2015, 262(2)：358-365.

[16]蔡秀軍. 腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀與展望[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 43(6)：646-651.

[16]CAI X J. The current status and prospect of laparoscopic hepatectomy[J]. Journal of Zhejiang University (Medical Sciences), 2014, 43(6)：646-651. Chinese

[17]RAO A, RAO G, AHMED I. Laparoscopic or open liver resection? Let systematic review decide it[J]. Am J Surg, 2012, 204(2)：222-231.