近10年熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究概況*

劉曉佳，李雨谿，王 丹，蔣一璐，晏明熙，梁繁榮

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，臨床上以反復發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大及關(guān)節(jié)功能活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，長時間不治愈者則會導致膝關(guān)節(jié)畸形[1]。該病老年發(fā)病率極高，嚴重影響患者的社交活動及生存質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腧穴熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)取得很好的療效，以其不用針、無傷害、無痛苦、無副作用及效果顯著等優(yōu)點顯示出獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近十年來熱敏灸在膝骨性關(guān)節(jié)炎中臨床研究進行總結(jié)，予以綜述。

1 臨床療效研究

目前，臨床和科研工作者對熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎進行了廣泛深入的研究，包含了大量的隨機對照試驗觀察，研究集中為兩種：單純應用熱敏灸以及熱敏灸聯(lián)合其他療法治療KOA的療效觀察。

1.1 單純應用熱敏灸治療KOA

謝洪武等[2]運用熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎觀察臨床療效，將60例雙側(cè)KOA患者隨機分為熱敏灸組(治療組)和常規(guī)艾灸組(對照組)，每組各30例。結(jié)果：治療組患者有效率為90%，對照組有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組在治療后關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、步行能力評分等各指標較對照組改善更明顯(P<0.01)。表明熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于常規(guī)艾灸療法。劉麗娟等[3]采用熱敏灸法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者65例，痊愈11例，顯效21例，有效20例，無效13例，總有效率80%。張香妮等[4]觀察熱敏灸療法治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎60例，總有效率達90%，優(yōu)于對照組總有效率76.7%。黃曙暉等[5]采用隨機對照試驗將符合納入標準的68例KOA患者分為熱敏灸組35例和常規(guī)針刺組33例，應用Lysholm膝關(guān)節(jié)量表進行評分。結(jié)果治療后熱敏灸組癥狀積分較常規(guī)針刺組明顯升高，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05或P<0.01)，總有效率分別為94.29%和87.88%，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，表明熱敏灸治療KOA具有確切的臨床療效。

1.2 熱敏灸配合其他療法治療KOA

大量臨床研究表明，熱敏灸配合其他療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效同樣顯著，例如熱敏灸配合針刺(頭針、腹針、腹針、短刺、對刺等)療法[6-13]、熱敏灸配合藥物[14-16]、熱敏灸配合關(guān)節(jié)腔注射[17-20]、熱敏灸配合推拿療法[21-22]、熱敏灸配合中藥離子導入[23]等治療KOA均能獲得較好療效，多種刺激方式共同激發(fā)人體正氣，促進疾病恢復、癥狀緩解。

毛湄等[6]采用熱敏灸結(jié)合針刺與常規(guī)針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎進行療效觀察比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱敏灸結(jié)合針刺組有效率為96.7%，優(yōu)于對照組的76.7%(P<0.05)。SF-MPQ評分及WOMAC評分較觀察組降低的也更為明顯,表明熱敏灸結(jié)合常規(guī)針刺治療更能緩解患者的疼痛程度，療效更佳。張香妮等[18]觀察熱敏灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療10天后、治療20天后，其VAS評分、WOMAC指數(shù)均明顯降低且優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射(P<0.05)。龔旭芳等[21]觀察膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例，治療組采用熱敏灸配合推拿治療,對照組采用單純推拿手法治療,療程為1個月。結(jié)果治療組治療后WOMAC量表疼痛評分、日?；顒庸δ茉u分及總評分下降程度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明熱敏灸配合推拿在改善膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛及日常活動功能方面優(yōu)于單純推拿手法治療。王智琴等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸配合常規(guī)藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于常規(guī)艾灸療法。

綜上所述，無論單純熱敏灸或者是熱敏灸配合針刺或是配合其它療法，對KOA患者疼痛的緩解，關(guān)節(jié)功能活動的改善都有很好療效，都能達到有效、高效治療疾病的目的。

2 影響熱敏灸治療KOA療效的相關(guān)因素

2.1 灸量與療效評價

灸量因素與灸療療效緊密相關(guān)，而灸材的數(shù)量、灸位的距離、灸治的時間都會對灸量產(chǎn)生不同的影響，繼而影響灸效。作為其中的主要控制因素，如何確定最佳灸治時間對提高熱敏灸治療KOA療效有著明顯的促進作用。謝丁一等[24]比較熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同灸量的療效差異，將32例KOA患者隨機分為個體化消敏飽和灸量組(試驗組)和傳統(tǒng)灸量組(對照組)，每組各16例。試驗組選擇熱敏化強度最強的穴位實施艾條溫和懸灸，每次施灸時間以該穴熱敏灸感消失為度(上限60 min，下限30 min)；對照組選擇上述熱敏化強度最強的1個穴位實施艾條溫和懸灸，每次15 min，兩組均共治療35次(共30天)后進行評分。結(jié)果在治療后及治療結(jié)束6個月后兩組癥狀總積分及其顯效率比較均有極其顯著差異(P<0.01)，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組，并且試驗組減輕患者關(guān)節(jié)腫脹效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見以“熱敏灸感消失所需時間”(即熱敏灸感的持續(xù)時間)作為個體化施灸時間，確定施灸時間的長短，滿足患者個體本身所需的灸量，能顯著提高灸療療效。同樣，陳慶真等[25]在探討熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效的試驗中，將觀察組(38例)選擇熱敏化最強的穴位行溫和懸灸，灸療時間以該穴熱敏灸感消失為度，實現(xiàn)“消敏定量”的個體化治療，對照組(38例)僅采用常規(guī)灸量。治療后，觀察組組總有效率(95%)明顯高于對照組(73.68%)。

2.2 熱敏穴及腧穴狀態(tài)與療效評價

研究表明，當同一組腧穴處于不同機能狀態(tài)時進行熱敏灸亦會出現(xiàn)療效差異，于丹等[26]根據(jù)KOA患者以患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂三穴區(qū)有無熱敏灸感及熱敏灸感發(fā)生的次數(shù)為標準將60例患者分為熱敏組30例、靜息組30例，觀察同一組腧穴不同狀態(tài)下對治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效的影響。結(jié)果兩組患者治療后總有效率熱敏組優(yōu)于靜息組，且經(jīng)半年后隨訪，熱敏組的遠期療效仍優(yōu)于靜息組，此研究結(jié)果說明重視腧穴狀態(tài)是提高針灸療效的關(guān)鍵與有效的切入點。遲振海等[27]將納入的120例KOA病例隨機分為試驗組(懸灸患者膝關(guān)節(jié)周圍熱敏態(tài)腧穴)、灸位對照組(懸灸非熱敏態(tài)腧穴)、藥物對照組(膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉法)，每組各40例。結(jié)果：治療30天后3組膝關(guān)節(jié)癥狀積分分別為熱敏灸試驗組(2.7±1.6)分、灸位對照組(4.8±2.7)分、藥物對照組(5.6±2.0)分，3組比較有顯著性差異(P<0.05)，隨訪6個月后3組積分比較有非常顯著性差異(P<0.01)。3組愈顯率：熱敏試驗組為50.00%，灸位對照組為27.50%，藥物對照組為30%。經(jīng)研究認為選擇熱敏腧穴懸灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有顯著的臨床療效，可見熱敏態(tài)腧穴是灸療的最佳穴位。段權(quán)等[28]擬定足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)及任督二脈的相關(guān)經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴共57穴, 據(jù)遠近配穴原則, 每次選取膝關(guān)節(jié)周圍及遠端穴位3～5個,對120例符合納入標準的患者進行熱敏灸治療，觀察熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的腧穴熱敏化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱敏灸感出現(xiàn)率較高, 達到98.26%,且出現(xiàn)熱敏灸感的穴位按頻次從高到低排名前10名依次為：足三里、陽陵泉、三陰交、犢鼻、膝陽關(guān)、血海、陰陵泉、膝關(guān)、內(nèi)膝眼和鶴頂，表明治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以常用經(jīng)穴為主，但其核心是激發(fā)其熱敏灸感。

2.3 KOA癥型與療效評價

李晶晶等[29]觀察熱敏灸療法對不同癥型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將60例KOA患者按照就診時是否腫脹分為腫脹組(31例)和非腫脹組(29例)，治療時兩組均選取1～2個熱敏化腧穴，或傳統(tǒng)經(jīng)穴施以溫和灸，結(jié)果腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)，腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組，經(jīng)試驗得出腫脹型KOA更容易出現(xiàn)感傳現(xiàn)象，臨床療效較治療非腫脹型顯著提高的結(jié)論。陳日新等[30]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫脹型KOA患者同時伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎性滲出、腫脹、血供較差及肌肉受寒攣縮，通過治療61例腫脹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)現(xiàn)熱敏灸能改善局部微循環(huán)，減輕局部軟組織的炎性滲出，有效緩解臨床癥狀。

2.4 中醫(yī)證型與療效評價

于丹[31]觀察熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同證型的療效差異，將80例KOA患者參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》分為肝腎兩虛、寒濕阻絡、濕熱阻絡和瘀血阻絡4種證型，每種證型患者各20例，分別實施熱敏灸治療，結(jié)果兩個療程結(jié)束及半年后隨訪的療效均為：寒濕阻絡型>瘀血阻絡型> 肝腎兩虛型>濕熱阻絡型，愈顯率分別為78.9%、14.3%、55.6%、37.5%，療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明對不同證型的KOA患者實施熱敏灸療效存在差異，對治療優(yōu)勢證型有顯著價值。楊慶聲等[32]為觀察局部選穴與辨證選穴原則指導熱敏灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將116例不同證型KOA患者(腎虛髓虧型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型)在辨證選穴原則的指導下進行熱敏灸治療，結(jié)果提示熱敏灸治療KOA臨床療效確切，但是研究同時發(fā)現(xiàn)熱敏灸對不同證型的KOA患者療效無明顯差異，但因其3個證型納入病例數(shù)存在偏差且未設(shè)置對照組，尚不能較好的反應不同證型之間的療效率，值得進一步研究探討。

3 作用機制研究

研究顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者血清或滑液中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、血清骨橋蛋白(OPN)水平增高，證實了MMP-3、OPN可能參與了骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機制，在膝骨關(guān)節(jié)病發(fā)病中產(chǎn)生了一定作用。蔡國偉等[33]應用熱敏灸治療急性膝關(guān)節(jié)痛患者144例，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組治療前后血清MMP-3、OPN含量，并評價各組的治療效果，結(jié)果表明熱敏灸組能明顯降低急性膝關(guān)節(jié)痛患者血清MMP-3、OPN含量，改善血液循環(huán)，促進炎性組織吸收，而緩解其疼痛癥狀。

KOA患者關(guān)節(jié)軟骨中用于清除氧自由基的超氧化物歧化酶(SOD)水平低于健康人群，氧自由基大量堆積引發(fā)其軟骨受損，同時一氧化氮(NO)升高，又進一步加重炎癥反應，從而形成惡性循環(huán)。陳慶真等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)采用熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎后，患者關(guān)節(jié)炎中SOD水平升高，NO水平則較治療前降低，證實了熱敏灸能改善關(guān)節(jié)腔炎癥，進而阻斷軟骨損傷。

謝洪武等[34]通過觀察熱敏灸治療60例KOA患者，選用血清細胞因子IL-1作為客觀指標之一，進一步證實了KOA患者血清IL-1水平與膝關(guān)節(jié)嚴重性和關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、步行能力評分呈正相關(guān)關(guān)系，并且熱敏灸能更好地通過降低血清IL-1水平而改善患者的膝關(guān)節(jié)病情。

4 小結(jié)

熱敏灸是指將點燃的艾條在熱敏化穴位上進行懸灸來治療相關(guān)疾病的新療法。施灸過程中激發(fā)透熱、擴熱、傳熱，使灸感傳達到遠部、深部及患部，從而提高臨床療效[35]。相關(guān)研究表明，當人體處于疾病狀態(tài)時，處于熱敏化態(tài)穴位對艾灸刺激異常敏感，產(chǎn)生“小刺激大反應”現(xiàn)象，熱敏灸療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸療法[36]。其作為傳統(tǒng)灸療學的傳承與創(chuàng)新，證實了灸療療效的顯著提高，上述研究證明熱敏灸療法在治療KOA時，通過改善其血液循環(huán)，促進炎性組織吸收，調(diào)節(jié)患者關(guān)節(jié)炎中SOD水平、NO水平及血清IL-1水平，降低血清中MMP-3、OPN含量進而阻斷軟骨損傷，改善患者的膝關(guān)節(jié)病情，提高其生活質(zhì)量。

同時，在臨床應用中，影響熱敏灸療效的因素多種多樣，灸量的控制、熱敏腧穴的選擇、膝關(guān)節(jié)腫脹的程度以及中醫(yī)證型的不同均會顯示出一定的療效差異。在臨床應用中更應根據(jù)患者病情，在辨病辯證的原則下，重視腧穴狀態(tài)，選擇敏化態(tài)腧穴，熟悉常見熱敏灸感更快明確治療點，以腧穴熱敏化感覺的產(chǎn)生到消失作為衡量施灸時間的標準，達到“消敏定量”的個體化的消敏飽和灸量是取得最佳療效的關(guān)鍵因素。

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，近10年來關(guān)于熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎日益受到臨床研究者的重視，相關(guān)文獻呈逐年上升的趨勢，但是臨床研究中尚有一些不足之處。主要表現(xiàn)在：①發(fā)表于核心期刊的文獻較少，其文獻形式以臨床研究類居多，在研究方法上診斷及療效評價標準不一，觀察周期較短，且缺乏多中心、大樣本、隨機、對照、盲法的高質(zhì)量的臨床試驗;②目前研究多局限于臨床療效評價，在機制方面相關(guān)研究較少，缺乏對熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎評價的客觀性和科學性依據(jù);③同時，因缺少關(guān)于熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的熱敏化規(guī)律方面的研究, 臨床中尚存在具體操作不夠規(guī)范、不夠簡化等問題。因此在關(guān)于熱敏點的選擇、熱敏灸感的判斷、最佳灸量、適宜灸位等問題上值得進一步深入研究，以此節(jié)省診療時間，提高療效及患者滿意度。