老年高血壓的藥物治療研究進(jìn)展

劉英

高血壓是冠心病、慢性心力衰竭、中風(fēng)等疾病的高危因素，老年人群中高血壓的患病率大約為2/3。老年人由于各種生理功能的改變，如腎功能逐漸減退、肝血流量減少、身體脂肪增多、肌肉量減少，對(duì)于多數(shù)藥物分布、代謝及清除造成不同程度的影響[1]。隨著社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)及人們生活方式的改變，我國高血壓患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，并且尚無有效的根治方法，主要治療集中在控制血壓。而老年高血壓患者一般需長期服藥控制血壓，加上其他疾病經(jīng)常需要多種藥物治療，藥物與藥物之間、藥物和疾病之間的相互作用變得更加復(fù)雜，因此老年高血壓治療藥物的研究一直以來都是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 藥物降壓治療原則

降壓必須采用漸進(jìn)式，應(yīng)逐步降壓，藥物使用也應(yīng)從小劑量開始，循序漸進(jìn)。高血壓藥物最好選用長效降壓藥以防止血壓驟然變化引發(fā)的心臟病發(fā)作、猝死及腦卒中等。另外，為增加藥物降壓效果減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生,可采用兩種或兩種以上藥物小劑量聯(lián)合治療，避免頻繁更換降壓藥。

2 降壓藥物的選擇

目前用于抗高血壓治療的一線藥物種類較多，藥物選擇受降壓效果外的多種因素影響，如患者既往用藥史，有無心血管病、糖尿病或腎臟疾病等危險(xiǎn)因素，藥物費(fèi)用以及患者偏愛等。

2.1 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥中的代表有氫氯噻嗪、氯噻酮等，其優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)格低廉且患者耐受性較好，可降低心血管事件發(fā)生率。羅宏祎[2]將50例老年高血壓患者隨機(jī)分為氫氯噻嗪組和氨氯地平組，兩組在服用厄貝沙坦的基礎(chǔ)上分別給予氫氯噻嗪和氨氯地平，兩組患者均經(jīng)3個(gè)月治療，結(jié)果表明兩組患者收縮壓、舒張壓水平均有顯著下降，且氫氯噻嗪組舒張壓降低程度優(yōu)于氨氯地平組，兩組不良反應(yīng)均較少。Basile等[3]對(duì)比研究了氫氯噻嗪與氯噻酮的降壓效果和降低心血管事件能力，指出劑量25 mg氯噻酮的降壓幅度大于25 mg氫氯噻嗪，而50 mg劑量的氫氯噻嗪降壓效果近似于25 mg劑量的氯噻酮；且在兩者降低收縮壓相等的前提下，氯噻酮降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力強(qiáng)于氫氯噻嗪。

2.2 鈣通道阻滯劑(CCB)盡管一般認(rèn)為，新型的CCB用于治療高血壓有效且安全性高，體位性低血壓的發(fā)生率較低，但在對(duì)老年高血壓患者使用時(shí)仍需加以注意。氨氯地平為新一代二氫吡啶類長效CCB中的代表藥物，尼群地平是第二代CCB中的代表，趙平[4]觀察了兩者在老年高血壓患者中的應(yīng)用效果及安全性，發(fā)現(xiàn)氨氯地平組控制血壓有效率(90.24%)高于尼群地平組(70.73%)，且氨氯地平組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.88%)低于尼群地平組(19.51%)。史振仙等[5]研究發(fā)現(xiàn)，給予老年高血壓患者葉酸片5 mg/d聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平5 mg/d，治療12周后患者收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸(Hcy)、不對(duì)稱二甲基精氨酸(ADMA)水平均顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平則明顯升高，提示葉酸聯(lián)合CCB治療老年高血壓的降壓效果確切，并能顯著降低Hcy、血脂水平，改善血管內(nèi)皮功能，有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化，降低心腦血管事件發(fā)生率。

2.3β受體阻滯劑β受體阻滯劑用于治療老年高血壓歷史悠久，但大量研究結(jié)果顯示其單用的降壓效果不甚理想，且患者耐受性較差，有大型Meta分析指出，β受體阻滯劑在預(yù)防老年高血壓患者發(fā)生腦卒中、冠心病、心血管死亡及全因死亡等方面均劣于利尿劑，目前很多學(xué)者主張不再將β受體阻滯劑作為治療老年高血壓的一線用藥[6-7]。然而，β受體阻滯劑與其他類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的效果仍然有目共睹。此外，β受體阻滯劑較為適合用于合并冠心病、收縮性心力衰竭等疾病的老年高血壓患者。邵海云等[8]觀察了β受體阻滯劑阿替洛爾逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚的作用，其研究表明阿替洛爾可減慢心率、降低血壓和外周阻力，改善心舒張功能，用藥1.5～2.5年后62例患者除左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)之外的各項(xiàng)左心室彩超檢查指標(biāo)均明顯改善。

2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)近年來的研究表明，ACEIs降低老年高血壓患者心血管事件發(fā)生率的作用與CCB和利尿劑等藥物基本相當(dāng)，且其尤為適用于老年高血壓合并糖尿病、糖尿病腎病、心臟收縮功能不良、心肌梗死、慢性腎病等疾病的患者。郭偉[9]觀察了ACEIs依那普利與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑替米沙坦對(duì)于老年高血壓患者的療效及安全性，結(jié)果表明兩者對(duì)于老年高血壓均有顯著效果，但依那普利造成的不良反應(yīng)率(30.0%)高于替米沙坦(11.7%)。ACEIs在老年高血壓患者中的主要不良反應(yīng)包括低血壓、干咳、皮疹、頭暈等，偶可見造成腎功能損害的報(bào)道，因此老年高血壓患者尤其是腎功能減退者初始最好采取低劑量，根據(jù)病情再逐漸增加用量，需注意合并雙腎動(dòng)脈狹窄的老年高血壓患者應(yīng)用ACEIs有惡化為腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBs)ARBs主要通過選擇性阻斷血管緊張素受體1而阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)收縮血管、升高血壓、促進(jìn)醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，發(fā)揮類似于ACEIs的藥理學(xué)作用，此外ARBs還具有擴(kuò)張血管、抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用。ARBs有助于防止糖尿病腎病惡化為終末期腎病，但對(duì)這類患者ACEIs亦可作為首選藥物。在直接比較ARBs與ACEIs兩種藥物用于老年高血壓的臨床研究中，ARBs組患者干咳的不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于ACEIs組，因此認(rèn)為ARBs主要適用于存在嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)且不能耐受ACEIs治療的老年高血壓患者[11]。文獻(xiàn)指出ARBs與ACEIs聯(lián)用的增效作用及安全性尚缺乏充分證據(jù)，且有可能增加腎功能損害與高血鉀癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.6 其他降壓藥中樞降壓藥如利血平、甲基多巴等具有明顯鎮(zhèn)靜作用，容易引發(fā)或加重抑郁，因此一般不宜用于治療老年高血壓患者，只有在必要時(shí)與其他(如利尿劑)藥物聯(lián)用以增強(qiáng)降壓效果[13-14]。α受體阻滯劑(如多沙唑嗪)有明顯降壓效果，但可引起體位性低血壓，尤其是與利尿藥、擴(kuò)血管藥聯(lián)用時(shí)的發(fā)生率很高，在老年高血壓患者中應(yīng)用時(shí)需特別謹(jǐn)慎[15-16]。腎素抑制劑阿利克侖單用有效，聯(lián)用其他降壓藥時(shí)更能發(fā)揮強(qiáng)大的降壓作用，其不良反應(yīng)較少但存在劑量依賴性，主要不良反應(yīng)有血管神經(jīng)性水腫、胃腸道反應(yīng)、急性腎功能衰竭等[17]。

3 多藥治療的相關(guān)問題

老年高血壓患者采用多藥聯(lián)合治療方案的有效性和安全性已經(jīng)得到證實(shí)，但由于老年高血壓患者往往還合并心腦血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，因此還需要相關(guān)的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。統(tǒng)計(jì)資料表明，44%～57%的老年高血壓患者同時(shí)接受5種以上的處方藥治療，除了降壓藥之外使用頻率較高的有降糖藥、抗心衰藥、非甾體抗炎藥、調(diào)血脂藥等，其安全性、依從性以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多藥治療的相關(guān)問題值得重視[18]。

多藥治療造成的一大問題是藥物與不同疾病之間的相互影響在老年高血壓患者中明顯存在，例如β受體阻滯劑對(duì)于合并充血性心力衰竭的老年患者可引起急性心功能失代償，對(duì)于合并周圍血管疾病的老年患者可引起間歇性跛行，對(duì)于合并慢性阻塞性肺病的老年患者可引起支氣管收縮，對(duì)于合并抑郁癥的患者可加重抑郁病情；利尿劑對(duì)于合并糖尿病的老年高血壓患者可引起血糖升高，不利于高血糖的控制等[19]。而我國作為一個(gè)發(fā)展中國家，多藥治療也明顯增加了老年高血壓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，含經(jīng)濟(jì)狀況在內(nèi)的多方面因素均可影響老年高血壓患者對(duì)多藥治療的依從性。

4 結(jié)語

實(shí)踐證明，老年高血壓患者治療的改善，尚有待于進(jìn)一步加強(qiáng)藥物治療管理[20]。通過對(duì)常規(guī)藥物治療方案與用藥現(xiàn)狀、研究進(jìn)展進(jìn)行分析，有助于預(yù)防用藥差錯(cuò)，在患者新出現(xiàn)不良征兆或表現(xiàn)時(shí)及時(shí)意識(shí)到藥物不良反應(yīng)的可能性，盡量避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，以防體位性低血壓；宜采取聯(lián)合用藥，使用兩種或兩種以上的降壓藥，評(píng)估多藥治療的必要性，注意到多種藥物以及藥物—食物、藥物—疾病之間的相互作用，及時(shí)停用不必要或不適宜的藥物，盡可能用較少的藥物種類達(dá)到治療疾病的目的；及時(shí)借鑒國內(nèi)外先進(jìn)藥物治療經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)與患者及家屬溝通，了解患者的用藥現(xiàn)狀，應(yīng)定時(shí)服藥,長期堅(jiān)持服藥，有助于有效改善老年高血壓患者治療(包括多藥治療)狀況。

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