補(bǔ)陽還五湯中不同劑量黃芪治療缺血性腦卒中后遺癥探析

姜守軍(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

缺血性腦卒中是我國腦卒中最常見類型，是由各種原因所致血管供應(yīng)區(qū)域腦功能損害，患者多數(shù)遺留有神經(jīng)功能缺損，易出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力喪失或殘疾。腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，以氣虛血瘀為主要病機(jī)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，逐漸演變病程，于氣虛血瘀基礎(chǔ)上正愈虛而邪漸甚，終由外界誘因致發(fā)作[1]。補(bǔ)陽還五湯為清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·痰癱》中首創(chuàng)，被醫(yī)家共識(shí)為治療中風(fēng)后遺癥的名方，主治半身不遂、口眼歪斜、語言蹇澀、口角流涎等中風(fēng)后遺屬氣虛血瘀者。該方以“氣為血帥”“血為氣母”“氣虛則血瘀”等理論為基礎(chǔ)，以大量甘溫益氣之黃芪為君藥，少佐活血化瘀之品，使虛損之元?dú)獾靡曰謴?fù)，氣虛致瘀血得以通行。原方黃芪用量達(dá)四兩( 即 120 g)，是其他活血化瘀之藥的6倍。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床使用黃芪時(shí)用量并不統(tǒng)一,存在很多爭議。自古有“中醫(yī)不傳之秘在用量”一說, 現(xiàn)就補(bǔ)陽還五湯中不同劑量黃芪對(duì)缺血性缺血性腦卒中后遺癥的治療效果進(jìn)行探析，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 淺析黃芪

李時(shí)珍稱黃芪為“補(bǔ)藥之長”，具有扶正補(bǔ)氣之功效，是治療缺血性卒中的重要中藥?，F(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有多種活性成分，包括黃芪甲苷、黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類成分等。黃芪甲苷在黃芪中含量最高，對(duì)缺血所致心、腦損傷具有保護(hù)作用[2]；同時(shí)可增強(qiáng)抗腦缺血/再灌注損傷的作用，其作用與抗腦缺血/再灌注后氧化應(yīng)激損傷有關(guān)[3]。王薇等[4]發(fā)現(xiàn)：黃芪中苷類有效成分可作用于腦缺血再灌注后多個(gè)病理環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗腦缺血/再灌注損傷作用?？v觀各個(gè)時(shí)期黃芪用量變化，用于肌表肢體病證時(shí)多生用且用量較大，用于卒中后遺癥偏癱痿痹屬虛證時(shí)用量亦較大。黃芪一般用量 10～15 g,中等劑量30～60 g,大劑量用至120 g，最高于清代可達(dá) 298.4 g。小劑量(10～15 g)多用于補(bǔ)虛益損；30 g用于補(bǔ)益肺氣、發(fā)汗、利水消腫效尤佳；炙黃芪用至40 g多能升陽舉陷,固氣攝脫；120 g黃芪可峻補(bǔ)元?dú)?使氣足血行,經(jīng)絡(luò)通暢,于補(bǔ)陽還五湯中配伍當(dāng)歸尾、紅花、桃仁、赤芍、川芎活血祛瘀,配伍地龍通經(jīng)絡(luò),可共奏補(bǔ)氣活血、逐瘀通絡(luò)之效，對(duì)脈弱無力而痿廢屬正氣虧虛所致血脈不利者皆可奏效。在臨床使用中，須明辨細(xì)審,對(duì)外感表實(shí)、內(nèi)有積滯、陽盛陰虛、肝旺多怒、氣實(shí)胸悶等證均不宜用[5]。

2 補(bǔ)陽還五湯不同劑量黃芪治療卒中后遺癥臨床明析

補(bǔ)陽還五湯中重用黃芪為君藥,取其補(bǔ)氣行血通絡(luò)之用，其量在補(bǔ)陽還五湯方中發(fā)揮至關(guān)重要作用。自古組方就有“藥有個(gè)性之長,方有合群之妙”之說。雖然中藥復(fù)方的療效與方中的各個(gè)成分有關(guān),但單個(gè)活性組分并不能完全代表整個(gè)方劑的生物活性[6]。補(bǔ)氣之黃芪作為主藥,其用量數(shù)倍于其他諸藥；而赤芍、當(dāng)歸尾、川芍、地龍、桃仁、紅花為活血化瘀藥,與黃芪相輔相成,共奏補(bǔ)氣、活血、化瘀、通絡(luò)之效[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]發(fā)現(xiàn)：苷類物質(zhì)、阿魏酸等是補(bǔ)陽還五湯中的重要活性成分，具有抗血小板聚集、抗凝、增加腦血流量、擴(kuò)張腦血管等作用。朱偉等[9]研究發(fā)現(xiàn)：君藥黃芪的劑量對(duì)補(bǔ)陽還五湯中的芍藥苷、阿魏酸含量有很大影響。芍藥苷含量在補(bǔ)陽還五湯中由高至低依次為黃芪10 g>0 g>120 g>30 g>60 g>90 g,阿魏酸含量黃芪由高往低依次為0 g>10 g>120 g>30 g>60 g>90 g，提示運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯時(shí)，小劑量使用黃芪以10 g 為宜,大劑量使用黃芪時(shí)最好達(dá)到120 g。壽迪文[10]將 45 g 與 120 g 黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療卒中療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：120 g黃芪劑量組在中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均獲得更大幅度改善，療效優(yōu)于低劑量組(P<0.05)。同樣，謝裕華等[11]也發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯中黃芪劑量120 g治療卒中后遺癥療效較60 g優(yōu)。有研究[12]顯示：以不同劑量黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療老年腦卒中，其中120 g黃芪用量可有效調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變形指數(shù)和紅細(xì)胞剛性指數(shù)，顯著降低患者血液黏稠度，具有抗高凝狀態(tài)的療效[12]。劉強(qiáng)[13]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：以120 g加味黃芪補(bǔ)陽還五湯治療老年腦卒中后，患者的日常生活能力Barthel指數(shù)明顯高于30 g加味黃芪補(bǔ)陽還五湯。另有研究[14]以黃芪劑量30，60，120 g 依次組成補(bǔ)陽還五湯A組、B組、C組，分別治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者150例，結(jié)果顯示：3組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有不同程度的改善；C組患者血液黏稠度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)和變形指數(shù)的改善明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；各組組內(nèi)治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)定對(duì)比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；C組臨床療效及NIHSS、Barthel評(píng)分改善均優(yōu)于A組和B組(P<0.05)。

3 小 結(jié)

卒中后遺癥期積極有效的治療對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活自理能力的提高有重要意義。補(bǔ)陽還五湯是治療缺血性腦卒中的經(jīng)典代表方，方中黃芪用量數(shù)倍于其他藥物?，F(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：黃芪可促進(jìn)血液流通，并有刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗腦缺血、保護(hù)腦組織、延長細(xì)胞體外壽命的作用[7-8]。因此，以黃芪為主藥,加上川芎、當(dāng)歸、桃仁、地龍、赤芍和紅花等佐助之藥,可活血化瘀，疏筋通脈，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。筆者通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床應(yīng)用，建議補(bǔ)陽還五湯用于缺血性腦卒中時(shí)，黃芪用量小劑量以10 g為宜,大劑量最好達(dá)到120 g，須辨證論治、審慎用藥。

4 參考文獻(xiàn)

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