以小建中湯為例探析建中法在艾滋病無癥狀期和艾滋病期的運用*

趙正陽，徐立然，李春燕，馬秀霞，桑 鋒，孟鵬飛，李亮平，王豪杰，韓迎東(.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院06級碩士研究生，河南 鄭州45000; .河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州45000; .河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院05級碩士研究生，河南 鄭州45000)

艾滋病從發(fā)病到進入終末期要經(jīng)歷一個相當(dāng)漫長的過程，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和艾滋病期[1]。急性期持續(xù)2～4周，無癥狀期可持續(xù)6～8年，最后進入艾滋病期。王健等[2]認為無癥狀期以虛證為主，艾滋病期以虛證和虛實夾雜證多見。無癥狀期的主要表現(xiàn)是以倦怠乏力、神疲懶言等為代表的氣虛證；艾滋病期有以少氣懶言、心悸失眠、神疲乏力為代表的氣血兩虛證和以虛羸少氣、四肢不溫、淡漠呆滯、不思飲食為代表的陰竭陽脫證[3]?？偨Y(jié)起來，此2期大多以脾胃虛弱表現(xiàn)為主。小建中湯可謂是補益脾胃的組方[4]，也是建中法的代表方劑，具有甘溫建中、升清降濁之功用，在陰陽兩虛的情況下，用甘溫恢復(fù)脾胃之健運，同時改善后天氣機失調(diào)，從而更好地指導(dǎo)艾滋病的治療，延緩進入艾滋病期的時間。以下從中醫(yī)學(xué)對艾滋病的認識、建中湯與建中法、建中湯對艾滋病乏力的作用機制3個方面展開論述。

1 中醫(yī)學(xué)對艾滋病無癥狀期和艾滋病期的認識

根據(jù)艾滋病的發(fā)病過程和臨床癥狀，應(yīng)將其歸為中醫(yī)學(xué)“虛勞”“疫病”“伏氣溫病”等范疇，病位涉及五臟。在最初的急性期，可見到以衛(wèi)分表證為特征的癥候群，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咽喉腫痛、口干舌燥等。隨著病情進入無癥狀期，可見以氣虛證為典型特征的癥狀，如少氣懶言、倦怠乏力等，更有甚者可兼見以五心煩熱、腰膝酸軟為特征的氣陰兩虛證，以頭重如裹、腰膝酸軟、納呆便溏為特征的濕熱壅滯證，以局部刺痛、麻木不仁、舌質(zhì)紫暗為特征的痰瘀互結(jié)證等。最后進入艾滋病期，?？梢姷綒庋庩柧闾摰牡湫吞搫诓∽C的表現(xiàn)。艾滋病無癥狀期和艾滋病期這種以虛為特征的表現(xiàn)，可以與虛勞這一疾病互參。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，便有了對類似虛勞癥狀治療方面的描述。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！薄峨y經(jīng)·十四難》也具體闡述了五損，曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第一次明確提出了“虛勞”這一稱謂。其后《諸病源候論·虛勞病諸候》記載“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”，并對五勞、六極、七傷做出了具體的闡釋?！毒霸廊珪ぬ摀p》《景岳全書·新方八略》《醫(yī)宗必讀·虛勞》《理虛元鑒·治虛有三本》和《不集·上集·卷十》均對虛勞做出了具體的闡釋。

目前中醫(yī)學(xué)對艾滋病的無癥狀期和艾滋病期的病因病機還沒有一個統(tǒng)一的認識?？偠灾?，元氣與人體生命活動息息相關(guān)，是生命之本源，其充盛與否與先天稟賦和后天滋養(yǎng)有關(guān)。元氣虧虛，機體各個臟器不能得到滋潤和濡養(yǎng)，必然會出現(xiàn)各種虛損的證候。楊鳳珍[5]認為與元氣損傷有關(guān)的病癥多具有廣泛、兇險、復(fù)雜、頑固等特點，提到艾滋病是疫毒之邪引起的溫疫和全身慢性進行性虛損性病變，運用命門元氣三焦理論結(jié)合溫疫理論來探索艾滋病，才能達到辨治求本的目的。

2 建中湯與建中法

《傷寒雜病論》第105條曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《金匱要略》一書中有3條涉及到小建中湯，其中對免疫力低下所致乏力有指導(dǎo)意義的是《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之” 。小建中湯的組成可上溯至桂枝湯，組以桂枝三兩、甘草二兩、大棗十二枚、芍藥六兩、生姜三兩、膠飴一升，即桂枝湯倍用芍藥再加飴糖，其功用已從解表轉(zhuǎn)變?yōu)榻ㄖ?，故不再用桂枝湯來命名。建中湯即是指小建中湯及其類方，是以小建中湯為基礎(chǔ)，經(jīng)過加減化裁而成的一群方劑，如黃芪建中湯、內(nèi)補當(dāng)歸建中湯、人參建中湯等。大建中湯雖然藥物組成與小建中湯截然不同，但因其作用機制與諸建中湯類似，也劃歸于此。與《傷寒雜病論》之小建中湯相比，《金匱要略》之小建中湯改甘草為三兩；黃芪建中湯出自《金匱要略》，即《金匱要略》之小建中湯加黃芪一兩半；內(nèi)補當(dāng)歸建中湯出自孫思邈之《備急千金要方·卷三》，即當(dāng)歸四兩，芍藥、生姜各六兩，甘草二兩，桂心三兩，大棗十枚；人參建中湯出自張景岳之《景岳全書·古方八陣》，即《金匱要略》之小建中湯改芍藥一兩，加人參二兩。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中言：“……而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補，八法盡之……”小建中湯是建中法的代表方劑，應(yīng)歸屬于補法。通過補益中焦脾胃之氣以達到滋養(yǎng)全身的目的，因此用其治療艾滋病尤其是合并一些脾胃病表現(xiàn)者，?？色@效?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》[6]中脾氣虛證的癥候標(biāo)準(zhǔn)如下。①主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常(溏、爛、先硬后溏、時溏時硬)。②次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細弱。具備主癥2項或主癥1項加次癥2項，即可診斷。上述癥狀均是脾胃虛弱的表現(xiàn)。金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》是一部脾胃病專書?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸靶误w勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收……”脾主四肢，過勞則會傷脾，脾臟受損，就會表現(xiàn)出乏力，甚至是虛勞的癥狀。建中法作為一種法，同其他的法一樣，可以作為遣方用藥的指導(dǎo)原則。當(dāng)然建中法不是只有小建中湯及類方。后世運用建中法有用小建中湯者，也有以建中法的思想自組方者。建中法也可以和其他法同用，可以建中為主要法，或兼用建中之法。

3 小建中湯對艾滋病乏力的作用機制

艾滋病患者氣血陰陽虛極，符合虛勞病的臨床特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的說法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分刑岢龅闹委熢瓌t“寒者熱之，熱者寒之……勞者溫之……適事為故”即包含了勞者溫之的方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口”的說法，脾虛則“以甘補之”，以甘味藥物補脾臟?！鹅`樞·終始》則明確指出：“少氣者，脈口人迎俱少，而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！边@種陰陽俱虛的病理特點，若補陰則礙陽，補陽則礙陰，則用甘緩補脾之劑。根據(jù)這些理論，仲景創(chuàng)立了小建中湯治療虛勞?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄督饏T要略直解》曰：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肝虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肺虛也。此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土……使榮衛(wèi)流行，則五臟不失權(quán)衡而中氣斯建矣。”里急作為虛勞病的主證，主要是指腹中攣急而痛；除此之外，還有其他許多兼證，這些兼證反映了不同臟腑的虛弱情況。心悸很明顯屬于心虛；衄是由于肝陰不足、肝火上沖所致；腹中痛是脾虛肝強，木來克土；夢多、遺精是腎陰虛，陽失所制，心腎不交；脾主肌肉、四肢，脾氣不足則不能主肌肉，不能主四肢，故出現(xiàn)四肢酸痛；手掌煩熱是一種陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱；咽干口燥就是肺陰虛。因此從整體來看，以乏力為主要臨床表現(xiàn)的虛勞涉及了五臟虛和氣血陰陽虛，都可以通過小建中湯進行調(diào)理。

不管是《傷寒雜病論》之小建中湯還是《金匱要略》之小建中湯，都與桂枝湯有著千絲萬縷的聯(lián)系，含有桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴等藥物。桂枝湯被譽為群方之冠，能夠解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。飴糖甘溫，質(zhì)潤膠粘，可辛甘化陽，補脾氣，滋脾陰。全方藥性偏于甘溫、辛溫，倍用酸苦微寒之芍藥，可加強酸甘化陰之效，起到建中陽而不傷陰的作用。20世紀(jì)80年代中后期，醫(yī)學(xué)界提出了“慢性疲勞綜合征”這一名詞，亦和中醫(yī)學(xué)中乏力、虛勞等病癥相似。曾銘毅[7]對比觀察小建中湯與甘麥大棗湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運用小建中湯治療慢性疲勞綜合征的療效明顯優(yōu)于甘麥大棗湯。除了使用小建中湯外，有學(xué)者還用其加減方對該病進行治療，如楊威英等[8]分別以加味黃芪建中湯、腎氣丸治療氣虛體質(zhì)型慢性疲勞綜合征30例，結(jié)果表明加味黃芪建中湯療效顯著。

4 小 結(jié)

艾滋病無癥狀期和艾滋病期占據(jù)了艾滋病病程的絕大部分時間，多數(shù)患者體質(zhì)下降，出現(xiàn)倦怠乏力、納差等虛證或虛實夾雜之證。運用以小建中湯為代表的建中法對以乏力為主要臨床表現(xiàn)的艾滋病患者進行辨證論治，能取得良好效果，可糾正五臟及氣血陰陽虛損的情況，提高艾滋病患者的生存質(zhì)量，延緩進入艾滋病期的進程。

5 參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組,Chinese Medical Association.艾滋病診療指南第三版(2015版)[J].中華臨床感染病雜志,2015，8(5):385-401.

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[4]杜盼盼,朱輝,朱愛松,等.基于六經(jīng)辨證理論探析痹癥臨床辨治規(guī)律[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2018(02):144-145，175.

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[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2002：362.

[7]曾銘毅.小建中湯治療心脾兩虛證慢性疲勞綜合征的臨床觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011：50.

[8]楊威英,梁超.加味黃芪建中湯治療氣虛體質(zhì)型慢性疲勞綜合征30例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2016(3):132-134.