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    PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展困境與對策研究

    2018-01-19 11:46:30車志遠朱婉玲張雪賓春妹
    南方企業(yè)家 2018年2期
    關(guān)鍵詞:PPP模式

    車志遠 朱婉玲 張雪 賓春妹

    摘 要:我國當(dāng)前正處在人口老齡化階段,醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展可以很好地解決老年人的后顧之憂,滿足老人養(yǎng)老的精神文化以及醫(yī)療健康的需求。同時伴隨著融資手段的創(chuàng)新,PPP(政府與社會資本合作)作為一種靈活的新型的供給模式應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)中,對于解決我國目前養(yǎng)老問題具有關(guān)鍵的意義,但是在這一模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目中的應(yīng)用仍存在一些問題,我們希望通過對安徽省合肥市與蚌埠市的調(diào)研,為本地區(qū)相關(guān)問題的突破提供參考。

    關(guān)鍵詞:PPP模式;醫(yī)養(yǎng)一體化;醫(yī)保制度;配套政策

    PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的發(fā)展現(xiàn)狀

    總體情況

    根據(jù)安徽省PPP項目庫的資料,近年全省納入項目庫的醫(yī)養(yǎng)項目在7項左右,分散在全省各地,如:宿州泗縣醫(yī)養(yǎng)一體化項目,馬鞍山當(dāng)涂縣健康養(yǎng)老養(yǎng)護中心項目等。但目前已經(jīng)建成的項目僅分布在合肥地區(qū)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要分為養(yǎng)老機構(gòu)辦醫(yī)療和醫(yī)院辦養(yǎng)老兩種,但是相對來說后者主要是依靠公立醫(yī)院完成,對社會資本的依賴性很小。團隊成員對合肥市的金玫瑰居家養(yǎng)老中心和三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心以及蚌埠市固鎮(zhèn)在建的醫(yī)養(yǎng)一體化項目進行考察與了解。

    考察地點具體情況

    金玫瑰居家養(yǎng)老中心是全省首家運用PPP模式的養(yǎng)老機構(gòu),中心2樓設(shè)有護士站,醫(yī)務(wù)室,休閑養(yǎng)生室和日間照料室(為行動不便或殘疾老人特設(shè))。三樓的監(jiān)控室可以對養(yǎng)老院的各個角落實施日夜監(jiān)控,以應(yīng)對老人突發(fā)意外情況。這些設(shè)施可以基本保障老人日常生活,讓老人們“住”的更舒心,機構(gòu)行政負責(zé)人還告訴我們后期將引入更多醫(yī)療機械設(shè)備并安排專業(yè)人員在護士站與醫(yī)療室進行值班。

    三里庵街道居家養(yǎng)老服務(wù)中心是合肥市最大的居家養(yǎng)老中心,其中醫(yī)養(yǎng)項目由安康通公司提供支持,由于機構(gòu)入駐合肥的時間較短,醫(yī)療部門尚未完全實現(xiàn),目前主要工作側(cè)重于養(yǎng)老。公司已研發(fā)出了一種可以給老人隨身攜帶并隨時測試監(jiān)控老人身體狀況的電子設(shè)備,已經(jīng)開始試銷,但是價格較為高昂,要向推廣廣大老年群眾需要進一步降低價格。

    蚌埠市列示在本省項目庫中有兩個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目,其中位于五河縣的項目我們在與主管領(lǐng)導(dǎo)溝通后得知已經(jīng)不再采用PPP模式進行建造,另一個尚在建設(shè)過程中,按照規(guī)劃項目占地300畝,總共建設(shè)300張床位老年康復(fù)醫(yī)院和1000張床位養(yǎng)老院各1座,并配套開發(fā)康復(fù)中心以及小型商城。

    發(fā)展現(xiàn)狀評價

    PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“醫(yī)”方面有所側(cè)重,但屬于建設(shè)的難點,養(yǎng)老機構(gòu)在此方面建設(shè)過程中會遇到不少困難與挑戰(zhàn)。我們所調(diào)研到的幾家養(yǎng)老機構(gòu)基本上都設(shè)有基本的醫(yī)療器材,條件好的還設(shè)有護士站和監(jiān)控室。但總的來說“醫(yī)”的發(fā)展尚不很完善,只能給老人日?;镜淖o養(yǎng)模式,實現(xiàn)真正的“醫(yī)”還有待進一步落實。

    PPP模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的發(fā)展困境

    宏觀層面

    項目的整體投資占比與落地率較低

    統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明PPP項目的投資者對這兩塊領(lǐng)域的投資意愿程度較高,但是從當(dāng)前數(shù)據(jù)來看,該項目真正得到投資并成功落地的項目在整個PPP投資項目的占比很低,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的項目更是少之又少。投資者偏好于經(jīng)濟類基礎(chǔ)設(shè)施,服務(wù)類公共產(chǎn)品投資較少。從項目結(jié)構(gòu)來看,投資主要集中在市政工程、交通運輸、生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與開發(fā)。而同屬于公共物品的教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、體育、文化等項目遇冷。

    項目投資的區(qū)域間差異較大

    合肥市是安徽省省會城市,經(jīng)濟發(fā)展水平較高,獲知政策渠道暢通,投資者可以較早掌握關(guān)于本省PPP政策的訊息,老年人消費觀念較為超前,愿意接受養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)。顯然相對于本省其他地區(qū)而言,省會合肥的經(jīng)濟政治資源處于絕對領(lǐng)先的地位,對投資者的投資吸引力明顯大于其他城市。根據(jù)財政部的規(guī)定:各地的PPP項目不能超過一般公共預(yù)算支出的10%,但像縣級政府一般公共預(yù)算收入不多,10%的支出預(yù)算可能會導(dǎo)致基層政府很難實現(xiàn)PPP項目上馬。所以其他區(qū)域相對有限的財政能力,會使得投資受到當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算的制約。

    相關(guān)配套政策不健全

    ( 1 )關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的管理政策

    由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機構(gòu)處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的“模糊地帶”,未被納入醫(yī)療機構(gòu)范疇,老人在醫(yī)院住院產(chǎn)生的費用可以報銷,而在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)接受的護理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)無法享受醫(yī)保報銷政策,部分老人考慮到經(jīng)濟負擔(dān)問題會選擇長期在醫(yī)院“壓床”。如果允許報銷,也可能會因為養(yǎng)老機構(gòu),管理醫(yī)保報銷機構(gòu)以及提供醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)各自隸屬部門不同,使得醫(yī)療保障難以覆蓋到養(yǎng)老機構(gòu)的護理和康復(fù)領(lǐng)域。

    ( 2 )關(guān)于相關(guān)財稅配套政策

    比如我們了解到企業(yè)取得政府劃撥的建設(shè)用地后,原來屬于政府的資產(chǎn)通過PPP的方式,變成社會企業(yè)后,經(jīng)營環(huán)節(jié)需要交納相應(yīng)稅收;還有如土地等資產(chǎn)轉(zhuǎn)移時,需要交納契稅等——同樣是提供公共服務(wù),轉(zhuǎn)變成社會企業(yè)后,稅負就會增加。

    本省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目多處于起步階段,需要“摸著石頭過河”

    團隊調(diào)研考察到的當(dāng)?shù)豍PP模式的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu),入駐時間均不是很長(截止到2018年一月份幾家機構(gòu)投入的平均時長不超過一年半),在本省的發(fā)展經(jīng)驗欠缺,負責(zé)人介紹說目前行業(yè)內(nèi)還沒有任何一家能找到長期運營有效的模式。經(jīng)驗的缺乏會為項目的持續(xù)運營帶來挑戰(zhàn),也會給機構(gòu)后期的發(fā)展帶來不確定性。

    微觀層面

    機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施尚不完善,提供的醫(yī)療能力有限

    我們所考察的相關(guān)機構(gòu)目前都可以為老人提供基本的三高測量服務(wù),部分機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)護部門較全面,但人員配置尚不到位,床位數(shù)量不足。三里庵街道養(yǎng)老中心的醫(yī)療保健室內(nèi)配有測量一體機、體檢一體機,但是由于資金問題配置數(shù)量較少,難以形成規(guī)?;姆?wù),目前還在建設(shè)階段,只能提供一定范圍內(nèi)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù),后期會和政府共同合作慢慢擴展醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)建設(shè)。

    項目回報周期長,盈利能力較弱

    從立項簽約到取得投資回報有一定的時滯,相對于前期的融資與購置設(shè)備發(fā)生的大量資金投入,項目的平均凈資產(chǎn)收益率不高,所以后期取得的投資收益缺乏吸引力。從項目類型上看總體上偏向公益性,而且一些機構(gòu)為提高的服務(wù)質(zhì)量,后期將會引入更多醫(yī)療護理的專業(yè)人員以及購置更多的床位和設(shè)備,但也勢必將會給機構(gòu)帶來成本上的壓力。我國目前政府補貼型項目收益率低,虧損項目較多,大多數(shù)使用者付費型項目也存在經(jīng)營困難,失敗率高的問題。

    醫(yī)養(yǎng)項目門檻較高,部分子項目存在技術(shù)難度

    門檻主要體現(xiàn)在作為單獨的養(yǎng)老機構(gòu)購進藥品的進貨價格會比常規(guī)醫(yī)院高出許多,養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療資源也會由于專業(yè)原因會受到許多限制。三里庵街道居家養(yǎng)老中心將來兩大發(fā)展愿景:一是引入老人可視電話,二是建設(shè)遠程“大手套”設(shè)施??梢曤娫捒梢詫崿F(xiàn)監(jiān)測老人的身體情況,能夠?qū)崿F(xiàn)實時監(jiān)控并可以在遇到緊急情況時向機構(gòu)報警,在報警的第一時間機構(gòu)會上門服務(wù)。“大手套”設(shè)施原理類似與防止失智老人走丟的黃色手環(huán),可以用來監(jiān)測老人的心率等指標(biāo),如果有相關(guān)醫(yī)療問題也可以通過遠程詢問醫(yī)生得到專業(yè)醫(yī)生給出的解答。但是這些想法尚未實現(xiàn),其原因就是在開發(fā)與實際運行階段目前遇到一些技術(shù)上的困難:比如可視電話如何實現(xiàn)其室內(nèi)監(jiān)控的功能,“大手套”的定位功能等。一些新設(shè)備引進后也會存在操作上的難度,需要給相關(guān)人員進行培訓(xùn)。

    私人資本缺乏主動性

    養(yǎng)老服務(wù)由于其本身具有的公益屬性,政府與社會資本合作時出于社會福利和民生保障的考慮,會給企業(yè)加以引導(dǎo),在引導(dǎo)過程中,會鼓勵企業(yè)盡可能面向更多群眾,選址與收費也會受到較大的限制,使得企業(yè)往往較為被動卻又難以拒絕。另外我們通過調(diào)研了解到企業(yè)家情懷對于其投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有著重要的影響,投資者做養(yǎng)老服務(wù)可能首先考慮的不是盈利創(chuàng)收而是一種敬老愛老的情懷,但是企業(yè)要靠盈利生存,資本具有趨利的特性,不可能要求市場上所有的投資人都具有這種情懷去投資養(yǎng)老項目,而且相比之下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目投資的風(fēng)險與成本更大,這一方面也是導(dǎo)致普通私人資本缺乏主動性的原因之一。

    針對發(fā)展困境的解決對策

    政府方面

    健全風(fēng)險分擔(dān)機制與回報機制

    在風(fēng)險分擔(dān)方面,盡量由對風(fēng)險最具有控制力的一方各自承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。比如政府方應(yīng)承擔(dān)法律政策變更人事變更等風(fēng)險,避免項目受到領(lǐng)導(dǎo)換屆產(chǎn)生“新官不理舊事”的現(xiàn)象,醫(yī)養(yǎng)項目建設(shè)方應(yīng)承擔(dān)項目建設(shè)及運營過程中的成本、工期、服務(wù)質(zhì)量等方面的風(fēng)險。在回報機制方面,應(yīng)該適度讓利于社會資本,在土地出讓,減免稅收方面提供優(yōu)惠政策,同時要鼓勵財政部門建立并完善財政補貼的支持方式,推動財政補貼逐漸從補供方向補需方,補建設(shè)向補運營轉(zhuǎn)變,也可以推動發(fā)起建立項目專項基金,進一步完善落實獎補政策,保證社會資本參與的可持續(xù)性。

    改善地域金融生態(tài)與投資環(huán)境

    縣域的財政承受能力相對較弱,可以發(fā)揮財政轉(zhuǎn)移支付作用,提高基層政府財政的可承受能力,在增加對發(fā)展薄弱地區(qū)的政策支持力度同時,增強其自身“造血能力”和對資本的吸引力。盡快出臺分行業(yè)或分領(lǐng)域的項目實施操作細則,更有針對性地指導(dǎo)市縣推進PPP工作,使得醫(yī)養(yǎng)項目得到有序開展和在全省均衡發(fā)展。

    社會資本方面

    學(xué)習(xí)借鑒有益發(fā)展經(jīng)驗

    有的社會資本方在上海等沿海發(fā)達地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目已經(jīng)開展得有聲有色,其在安徽有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展項目,但是發(fā)展相對不成熟??梢酝ㄟ^安排人員考察的形式,學(xué)習(xí)了解本公司在其他地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)一體化建設(shè)的有益經(jīng)驗,將成功經(jīng)驗運用到本地的項目發(fā)展上,推動本地項目建設(shè)。也可以借鑒外省同類項目的成功之處,加強行業(yè)內(nèi)的相互交流與溝通。

    企業(yè)嘗試在養(yǎng)老基礎(chǔ)上開辟新的盈利路徑

    有投資者指出:從產(chǎn)業(yè)的角度來講,每一個使用養(yǎng)老服務(wù)的老人背后都是一個家庭,如果只盯著老人,盈利空間肯定不大,但如果將養(yǎng)老服務(wù)作為推動我們企業(yè)其他既有業(yè)務(wù)發(fā)展的杠桿,則大有可為。企業(yè)可以嘗試健全配套業(yè)務(wù),如配餐服務(wù),文娛服務(wù),醫(yī)療項目的推廣等。

    建立有效的內(nèi)部管理體系

    可以嘗試采用進行積分管理的方法,吸引和留住養(yǎng)老護理和康復(fù)的專業(yè)人才,形成善于創(chuàng)新的企業(yè)文化,積極研發(fā)可投入養(yǎng)老機構(gòu)的新型醫(yī)療與養(yǎng)護設(shè)施。完善內(nèi)部的研發(fā)支出與預(yù)算管理,降低由研發(fā)產(chǎn)生的成本。

    雙方

    應(yīng)當(dāng)共同推動建立PPP模式的醫(yī)養(yǎng)項目的行業(yè)規(guī)范。江西添福養(yǎng)老服務(wù)有限公司董事長張繼斌在接受《中國經(jīng)濟周刊》記者采訪時說“可以由走在前列的企業(yè)先摸索出一套可行的標(biāo)準,再由政府進行規(guī)范并正式確立。”行業(yè)規(guī)范的確立可以為吸引資本進入提供參考,降低項目投資的風(fēng)險性,也可以為政府政策安排提供依據(jù),也有利于適度降低投資門檻,提高投資人主動性與積極性。雙方都要提高合作意識與共贏意識,醫(yī)養(yǎng)項目的資本方要提高奉獻精神與回饋意識,政府方要提高契約精神與法制意識,實現(xiàn)的收益與承擔(dān)的風(fēng)險應(yīng)盡量相匹配,達到各方利益的平衡。

    結(jié)語

    雖然當(dāng)前此類項目的施行仍會遇到困境,但是道路可能曲折,前景卻十分光明。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合助力實現(xiàn)老有所養(yǎng),病有所醫(yī),PPP模式助力推動政社合作,高效管理。希望通過此文實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源實現(xiàn)整合,政府與社會資本方實現(xiàn)共同合作的初衷。

    基金項目:大學(xué)生國家級創(chuàng)新訓(xùn)練項目“基于PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)一體化項目的發(fā)展現(xiàn)狀,困境與對策研究——以安徽省合肥市與蚌埠市兩地為例”(項目編號:201710378271)

    (作者車志遠、朱婉玲單位:安徽財經(jīng)大學(xué)會計學(xué)院 ;張雪、賓春妹單位:安徽財經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院 )

    【參考文獻】

    [1] 銀昕.在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域探索可行標(biāo)準[J].中國經(jīng)濟周刊,2016(42).

    [2] 楚德銀 羅鳴令 楊彤.安徽PPP發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查[J].決策,2017(09).

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