腔鏡下改良甲狀腺次全切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)

孫小亮 魯 瑤 楊 猛 紀(jì)浩洋

(中日友好醫(yī)院普通外科二部，北京 100029)

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)多發(fā)生于20～40歲的中青年女性[1]，絕大多數(shù)發(fā)病原因不詳，對(duì)于腺體較大且藥物治療無(wú)效的患者，手術(shù)是一種很好的治療方法。在美國(guó)，大多數(shù)內(nèi)分泌外科醫(yī)生選擇甲狀腺全切除，而國(guó)內(nèi)多選擇雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，每側(cè)甲狀腺腺葉保留“拇指末節(jié)”大小的甲狀腺組織。由于開(kāi)放手術(shù)術(shù)后頸部會(huì)留下永久性瘢痕，對(duì)患者心理產(chǎn)生很大的影響。隨著腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺手術(shù)也逐漸成熟，目前，國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展頸部無(wú)瘢痕腔鏡下甲狀腺手術(shù)。我院2006年開(kāi)始開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，已完成多例腔鏡下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢[2]，因雙側(cè)甲狀腺次全切時(shí)需要顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)，手術(shù)操作復(fù)雜，且術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)需要切除雙側(cè)剩余的甲狀腺組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以從2014年10月開(kāi)始，我們探索腔鏡下改良甲狀腺次全切除術(shù)(甲狀腺左葉全或近全切除聯(lián)合甲狀腺右葉次全切除)治療甲亢，目前已完成39例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男4例，女35例。年齡22～49歲，平均33歲。均有多汗、煩躁、脾氣改變，心悸27例，消瘦10例，頸前腫大30例，伴突眼13例。甲狀腺Ⅰ度腫大13例，Ⅱ度腫大23例，Ⅲ度腫大3例。29例內(nèi)科治療停藥后復(fù)發(fā)，拒絕再次藥物治療要求手術(shù)治療，5例因頸前明顯腫大影響美觀要求手術(shù)治療，5例因生育要求不能服用藥物治療而要求手術(shù)治療。術(shù)前均行彩超檢查提示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，未及異常結(jié)節(jié)。10例術(shù)前行CT檢查，除甲狀腺體積增大外，均未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)。術(shù)前輕度甲亢20例，中度17例，重度2例(以基礎(chǔ)代謝率分度，增高至20%～30%為輕度，30%～60%為中度，>60%為重度)。所有患者術(shù)前(術(shù)前平時(shí)用藥控制后)檢查甲狀腺功能五項(xiàng)(游離T3、T4，總T3、T4，TSH)、抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，游離T4升高2例，分別為1.93、2.12 ng/dl(我院正常值0.93～1.7 ng/dl)，游離T3升高1例，為5.1 μg/L(我院正常值2.0～4.4 μg/L)，TOPAb升高11例(118～593.5 U/L，平均289.5 U/L，我院正常值0～100 U/L)，TGAb升高14例(134～363 U/L，，平均230 U/L，我院正常值0～100 U/L)。術(shù)前甲狀腺功能五項(xiàng)均控制在正常范圍。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或不能堅(jiān)持內(nèi)科治療(肝功能異常、白細(xì)胞低等)且不接受放射性碘治療；術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常結(jié)節(jié)；患者有強(qiáng)烈的美容手術(shù)要求；無(wú)頸部手術(shù)及放療史；經(jīng)藥物治療后術(shù)前基礎(chǔ)代謝率控制在<+20%；無(wú)心、肺嚴(yán)重并發(fā)癥及凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)以及β-腎上腺素能阻滯劑(如普萘洛爾)將甲狀腺功能控制在正常或接近正常范圍。術(shù)前10～14 d開(kāi)始口服復(fù)方碘化鉀溶液1 ml/次，每天3次。患者甲亢癥狀基本控制，心率<90次/min。經(jīng)藥物治療后術(shù)前基礎(chǔ)代謝率需控制在<+20%。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻。仰臥位，肩下墊高，頭后仰，充分顯露頸部。監(jiān)視器放在患者頭側(cè)，術(shù)者及器械護(hù)士站在患者右側(cè)，助手站在患者左側(cè)。采用胸乳入路三孔法：觀察孔位于兩乳頭連線乳溝之間偏一側(cè)乳腺皺褶處，切口長(zhǎng)約1.0 cm，置入30° Storz腔鏡；另2個(gè)操作孔分別位于左右乳暈邊緣，切口長(zhǎng)約0.5 cm。建立手術(shù)操作間隙后，CO2壓力維持在7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。剪刀及超聲刀游離皮瓣，超聲刀縱行切開(kāi)頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離。對(duì)甲狀腺體積較大顯露不滿意者，可采用外置牽引線縫吊頸前肌群的方法幫助顯露。由于甲亢患者甲狀腺體積多較大，常采用多次分塊切除的方法(術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)異常結(jié)節(jié))。先用超聲刀切除甲狀腺峽部，再用無(wú)創(chuàng)鉗將甲狀腺左葉后側(cè)方托起，應(yīng)用超聲刀處理甲狀腺中靜脈及靠近甲狀腺腺體處理甲狀腺下極血管，然后應(yīng)用分離鉗仔細(xì)尋找顯露左側(cè)喉返神經(jīng)。全程顯露左側(cè)喉返神經(jīng)后，采用從下往上的方法用超聲刀游離甲狀腺左葉背側(cè)，最后顯露上極血管后，緊貼甲狀腺上極應(yīng)用超聲刀將其凝閉，避免損傷喉上神經(jīng)，行甲狀腺左葉全切或僅保留喉返神經(jīng)入喉處的一點(diǎn)甲狀腺組織。充分利用腔鏡的放大作用，仔細(xì)辨別保護(hù)甲狀旁腺及其血供，然后同樣方法應(yīng)用無(wú)創(chuàng)鉗將甲狀腺右葉后側(cè)方托起，超聲刀切除甲狀腺右葉腺體組織，保留靠近氣管的背內(nèi)側(cè)甲狀腺組織6 g左右(應(yīng)用超聲刀刀頭估量法，殘留背內(nèi)側(cè)甲狀腺組織0.8～1 cm厚)，完全避免損傷右側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。將切除的標(biāo)本裝入無(wú)菌塑料袋后從胸前觀察孔取出。生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，3-0可吸收線縫合頸白線。甲狀腺創(chuàng)面置16號(hào)多孔硅膠引流管1根，經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出。切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后頸前及胸前皮下隧道處用小紗布?jí)|適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后6 h常規(guī)飲食，及早下地活動(dòng)，術(shù)后第2天常規(guī)拔出引流管。

2 結(jié)果

腔鏡下順利完成改良甲狀腺次全切除手術(shù)38例，1例因體型偏瘦(身高165 cm，體重45 kg，BMI 16.53)、甲狀腺體積大、操作空間小、術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間100 min(85～135 min)，術(shù)中平均出血量35 ml(10～60 ml)。術(shù)后引流管平均引流量50 ml(30～95 ml)，術(shù)后常規(guī)第2天拔出引流管。術(shù)后平均住院時(shí)間3.3 d(2～5 d)。術(shù)后無(wú)聲嘶、飲水嗆咳、手足麻木及抽搐，無(wú)切口出血所致呼吸困難、甲亢危象及死亡。38例腔鏡手術(shù)患者術(shù)后對(duì)美容效果非常滿意。39例平均隨訪15個(gè)月(2～26個(gè)月)，2例出現(xiàn)甲狀腺功能減低，目前口服25～50 μg 左旋甲狀腺素鈉片治療；1例甲亢復(fù)發(fā)，建議患者放射性碘治療，但患者自己間斷口服中藥治療；其余患者甲狀腺功能正常。

3 討論

20世紀(jì)90年代，隨著腔鏡器械及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，Gagner[3]首次完成頸部腔鏡手術(shù)——腔鏡下甲狀旁腺次全切除治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了頸部無(wú)瘢痕甲狀旁腺手術(shù)的先河，其良好的美容效果很快得到患者和臨床醫(yī)生的一致認(rèn)可。1996年意大利普外科醫(yī)生Hüscher等[4]首次行腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，尤其是腔鏡器械與設(shè)備的更新，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行腔鏡下甲狀腺手術(shù)，尤其對(duì)于那些需要手術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)已成為很多醫(yī)院的首選治療方法[5]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的頸外入路有多種，目前，臨床常用的有胸乳入路和腋窩入路2種。腋窩入路的腋窩瘢痕雖可被上臂覆蓋，美容效果更佳，但存在皮下游離范圍更大、手術(shù)器械容易相互干擾、不適合雙側(cè)腺葉手術(shù)及處理腺葉上極和顯露喉返神經(jīng)困難等缺點(diǎn)，目前，胸乳入路仍是腔鏡甲狀腺手術(shù)的最常用入路[6]。

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療甲亢的主要手術(shù)方式，術(shù)中通常需切除腺體的80%～90%，并同時(shí)切除峽部，每側(cè)殘余腺體約成人拇指末節(jié)大小為宜(3～4 g)[7]。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷率低，但Palit等[8]報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)8%，且這些患者再次手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。2年前，我們開(kāi)始探索改良甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，剛開(kāi)始在開(kāi)放甲亢手術(shù)實(shí)施，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療效果和安全性與雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)無(wú)明顯差異，后來(lái)開(kāi)始在腔鏡下進(jìn)行此改良手術(shù)。目前，國(guó)外對(duì)甲亢患者一般采取甲狀腺全切除，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中每側(cè)甲狀腺保留約“拇指末節(jié)”大小，保留總量4～6 g，本改良之處在于全切或近全切一側(cè)甲狀腺，對(duì)側(cè)保留的甲狀腺組織較傳統(tǒng)雙側(cè)次全切一側(cè)保留的組織稍多，兩側(cè)加起來(lái)4～6 g甲狀腺組織，實(shí)際為一側(cè)多切而另一側(cè)少切，故并沒(méi)有增加切除范圍。我們認(rèn)為此改良手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①雖然顯露一側(cè)喉返神經(jīng)可能會(huì)增加一定手術(shù)時(shí)間，但因?qū)?cè)保留的甲狀腺組織較雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)保留的背側(cè)甲狀腺組織更多，所以在切除對(duì)側(cè)甲狀腺組織時(shí)損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)更小，且由于切除對(duì)側(cè)甲狀腺組織的速度更快，手術(shù)時(shí)間并未明顯增加。本組38例腔鏡下甲狀腺手術(shù)平均時(shí)間100 min(包括皮內(nèi)縫合時(shí)間)，與傳統(tǒng)腔鏡下雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)并無(wú)顯著差異[1，9]。本組38例術(shù)后無(wú)一例聲嘶、飲水嗆咳、手足麻木抽搐，主要原因在于術(shù)中顯露一側(cè)喉返神經(jīng)，保證此側(cè)喉返神經(jīng)的功能，另一側(cè)由于需要保留更多背側(cè)甲狀腺組織，減少超聲刀使用時(shí)熱傳導(dǎo)對(duì)對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)的損傷。由于左側(cè)喉返神經(jīng)位于氣管食管溝且變異較少，我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)解剖左側(cè)喉返神經(jīng)，本組38例術(shù)中均成功解剖出左側(cè)喉返神經(jīng)；腔鏡的放大作用使術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的辨認(rèn)更加準(zhǔn)確，但熱傳導(dǎo)可能對(duì)甲狀旁腺的血管造成損害，由于對(duì)側(cè)保留更多的背側(cè)甲狀腺組織，同時(shí)減少熱損傷對(duì)甲狀旁腺及其血供的影響，至少能保證對(duì)側(cè)兩個(gè)甲狀旁腺的完整功能。②若術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，患者不接受放射性碘或藥物治療，需要二次手術(shù)時(shí)，僅需要進(jìn)行殘留側(cè)甲狀腺切除手術(shù)，避免二次手術(shù)時(shí)需要行兩側(cè)殘留甲狀腺切除而對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，從而減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

由于腔鏡的放大作用，腔鏡下視野更清晰，術(shù)中尋找和辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，所以腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲亢具有術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)[10]。腔鏡下改良甲狀腺次全切除術(shù)(一側(cè)腺葉的全切或近全切除，另一側(cè)腺葉次全切除)安全、有效，值得臨床推廣。

1 Michael SS, Michael WM, eds. Operative techniques in breast, endocrine, and oncologyic surgery. 1sted. Philadelphia: Wolters Kluwer,2015.318.

2 魯 瑤,黃林平,路夷平,等.經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):601-603．

3 Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg,1996,83(6):875.

4 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc,1997,22(8):877.

5 Zhang W, Jiang DZ, Liu S, et al. Current status of endoscopic thyroid surgery in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011,21(2):67-71.

6 王 平,趙群仔.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的回顧與展望.中華外科雜志,2016, 54(11): 815-818.

7 陳孝平,汪建平,主編.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.241.

8 Palit TK, Miller CR, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graces’ disease: A meta-analysis. J Surg Res,2000, 90(2):161-165.

9 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):749-751.

10 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床效果比較.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(6):680-682.