鼓勵對罕見病例的多中心回顧研究

王俊 楊帆

北京大學(xué)人民醫(yī)院

系統(tǒng)治療是晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但對于手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)或懷疑胸腔內(nèi)播散的患者，當(dāng)主病灶可以局部切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)完全可以掌控時(shí)，不少外科醫(yī)生都會嘗試主病灶切除，這種治療策略可以立竿見影地減少腫瘤負(fù)荷，但是否能夠延長患者生存尚無定論。這項(xiàng)研究比較了出現(xiàn)胸腔內(nèi)播散的復(fù)發(fā)患者（r-M1a）與術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)播散并接受主病灶切除患者（s-M1a）的PFS和OS，并提出M1a患者主病灶切除后可以繼續(xù)觀察，延期進(jìn)行系統(tǒng)性治療。這種新的治療理念值得我們關(guān)注。

一般而言，新的臨床治療理念需要高質(zhì)量的臨床證據(jù)來支持，而這種高質(zhì)量的臨床證據(jù)往往來自隨機(jī)對照研究。但由于成本高、時(shí)間長、入組難等種種困難，實(shí)際臨床工作中來自隨機(jī)對照研究的證據(jù)非常有限?；诨仡櫺詳?shù)據(jù)庫的研究雖然存在偏倚，但覆蓋了更大的受試人群，能夠根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿選擇治療措施，更貼近現(xiàn)實(shí)臨床，且可行性高，因此獲得了臨床醫(yī)生的青睞，成為替代隨機(jī)對照研究的補(bǔ)救措施。目前國外的大數(shù)據(jù)庫相對成熟，能夠收集全國分布的多個臨床中心的資料開展大數(shù)據(jù)研究。而國內(nèi)缺少多中心大數(shù)據(jù)庫，研究資料多來源于單個或少數(shù)臨床中心。這項(xiàng)研究回顧了單個中心超過百例的珍貴臨床資料，十分難得。如果能夠聯(lián)合國內(nèi)多個中心，擴(kuò)大樣本量，結(jié)果會更有說服力，從而在缺少隨機(jī)對照研究的背景下，為制定晚期肺癌局部治療策略提供較高質(zhì)量證據(jù)。

值得注意的是，對于此類研究的數(shù)據(jù)分析和結(jié)果解釋，我們應(yīng)該考慮到回顧性研究固有的數(shù)據(jù)偏倚。對此文而言，分析r-M1a和s-M1a的PFS和OS時(shí)，應(yīng)注意二組患者在診斷M1a時(shí)，其自然病程是否處于相同階段。不難推測，術(shù)后復(fù)發(fā)的M1a患者多為隨訪中發(fā)現(xiàn)胸水進(jìn)而診斷，而術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)者則多無胸水，s-M1a組相比r-M1a組，處于自然病程中相對較早的階段。所以s-M1a組相比r-M1a組患者的PFS更短，但OS反而更長，延長的時(shí)間可能為胸膜種植到出現(xiàn)胸水的進(jìn)展時(shí)間，即領(lǐng)先時(shí)間偏倚（lead-time bias）。在比較主病灶切除術(shù)后化療、靶向和隨訪觀察三種治療模式時(shí)，術(shù)后3個月內(nèi)疾病未進(jìn)展的患者與術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者相比，可能其腫瘤本身較為惰性，或腫瘤負(fù)荷較少，因此即使不治療也可以獲得較長的PFS。建議作者在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，增加胸水、胸膜結(jié)節(jié)數(shù)量等可能與腫瘤病程或腫瘤負(fù)荷相關(guān)的變量，減少混雜因素的影響，并在結(jié)果解釋中增加對偏倚的討論。